Existem muitos tipos diferentes de doença pulmonar intersticial (DPI) e as suas causas variam, a maioria das quais não são claras. As doenças e infecções pulmonares intersticiais são como irmãos e irmãs e são frequentemente difíceis de distinguir uns dos outros. Algumas doenças pulmonares intersticiais são na realidade causadas por infecções, enquanto muitos doentes com doenças pulmonares intersticiais são particularmente susceptíveis a uma variedade de bactérias patogénicas e são frequentemente exacerbadas por infecções. Quando estes doentes são co-infectados, são muitas vezes graves e difíceis de tratar. As infecções em doentes com DPI são, portanto, frequentemente um importante factor limitativo no seu resultado. Para enfrentar este desafio, o autor reviu a literatura relevante e combinou-a com a sua experiência clínica pessoal para dar algumas perspectivas aproximadas.
I. O papel da infecção na patogénese da doença pulmonar intersticial: existem frequentemente dois cenários.
1. as infecções podem ser a causa de algumas doenças pulmonares intersticiais.
Estes incluem vírus, bactérias, micoplasma, clamídia, etc., sendo os vírus os mais comuns.
(1) Vírus: Os doentes com síndrome respiratória aguda grave (SRA), que apresentam clinicamente síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA), têm alterações patológicas que são extremamente semelhantes à SDRA e à pneumonia intersticial aguda (PIA). Ooi et al. 2005 relataram que a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) pode apresentar-se primeiro como pneumonia intersticial e boca seca, daí a ênfase no rastreio de rotina dos anticorpos VIH no diagnóstico diferencial de DPI. A pneumonia intersticial incomum (PII) é o tipo mais comum de pneumonia intersticial idiopática (PII), e embora a sua etiologia não seja clara, os factores de risco também têm sido associados a muitos vírus, incluindo o vírus da gripe, o vírus da parainfluenza, o citomegalovírus, o EBV, o VIH, o vírus do sarampo, o vírus do herpes e o vírus da hepatite. A doença pulmonar intersticial em crianças, embora pouco comum, está sobretudo associada a infecções virais, particularmente o vírus respiratório sincicial, o vírus da parainfluenza e o EBV.
(2) Bactérias: A infecção por Legionella foi relatada na literatura como um factor de alto risco para fibrose pulmonar idiopática (IPF); casos de fibrose pulmonar intersticial remanescente após a pneumonia por Legionella também foram identificados no nosso hospital.
(3) Mycoplasma e Clamídia: Embora não seja certo causar ILD directamente, é pelo menos um dos factores de risco.
2. as infecções secundárias são uma causa importante de exacerbações agudas em doentes com DPI e são frequentemente
(1) Como muitos pacientes com DPI têm as suas próprias deficiências imunitárias, são propensos a várias infecções que podem desencadear exacerbações. popa V et al. 2002 relataram 148 casos de infecções respiratórias recorrentes, 29 dos quais em pacientes com DPI, representando 19,6% de todos os casos, muito superiores à taxa de infecção na população geral (0,8%; p < 0,05). Destes 29 pacientes ILD, 20 tinham IPF e todos tinham deficiência de subtipos IgG (IgGSCs). Oito destes casos foram tratados com imunoglobulina intravenosa e mostraram alguma melhoria nas manifestações clínicas, indicadores fisiológicos, alterações de imagem e mesmo lesões histológicas.
(2) Durante o curso da terapia hormonal, a função imunitária do corpo foi ainda mais suprimida, tornando-o mais susceptível a ataques patogénicos. O doente é particularmente susceptível ao “frio e gripe”, seguido de febre, por vezes febre alta, aumento da tosse e da expectoração, e marcada falta de ar. Em alguns doentes, as lesões nos pulmões expandem-se rapidamente e a doença agrava-se progressivamente até à morte. Faustova et al. isolaram 175 estirpes de Haemophilus influenzae da expectoração de doentes com várias doenças pulmonares intersticiais agudas e crónicas e sujeitos normais, das quais as estirpes variantes I, II e III poderiam ser isoladas na doença pulmonar intersticial aguda. Na doença pulmonar intersticial aguda, as estirpes das variantes I, II e III foram isoladas, predominando as estirpes da variante II ((56,4%); na DPI crónica, todas as estirpes variantes foram isoladas, mas as estirpes das variantes II e III foram predominantes (58,7%); em indivíduos normais, as estirpes não tipadas foram predominantes. Tamara et al. relataram na 15ª reunião do ERS em Setembro de 2005 que 37 espécimes de expectoração de 22 doentes com IPF foram quantitativamente cultivados e a taxa de positividade da expectoração atingiu 81,8% (27/37), com um agente patogénico encontrado em 44,4% das amostras e dois e mais agentes patogénicos encontrados em 55,6% das amostras . Streptococcus pneumoniae representou 29,6% dos agentes patogénicos; Haemophilus influenzae 14,8%; Staphylococcus 7,4%; bacilos aeróbicos negativos 48,1%; Nymphomonas sputum foi encontrado em 66,6% dos casos, metade dos quais atingiu o nível de contagem patogénica necessária para o diagnóstico (≥104 CFU/ml). Acredita-se que a infecção desempenha um papel muito importante na exacerbação aguda da doença em doentes com DPI, pelo que O tratamento anti-infeccioso deve ser enfatizado como uma medida terapêutica básica para pacientes com DPI. Dos mais de 800 casos de ILD tratados no nosso departamento de 1998 a 2007, aproximadamente 20% dos casos sofreram uma exacerbação aguda durante o tratamento, com aproximadamente 3% destes casos a progredir rapidamente e a morrer, semelhantes aos relatados por estudiosos japoneses. A cultura da saliva foi realizada rotineiramente em 60 pacientes com doença pulmonar intersticial tratada com hormonas entre Março de 2005 e Agosto de 2005. 21 pacientes tiveram culturas bacterianas positivas da saliva, com uma taxa de detecção bacteriana de 35,0%; 7 destes pacientes tiveram ambas as bactérias e fungos detectados, e 2 tiveram ambas as bactérias detectadas; as culturas de sangue foram realizadas em 11 pacientes febris, e 3 foram positivas (1 para E. coli e 2 para S. epidermidis). Trinta casos tiveram culturas fúngicas de expectoração positiva, com uma taxa de detecção de 50%. Isto mostra que a taxa de infecção secundária durante a terapia hormonal nestes doentes é muito elevada e deve ser levada a sério.
As provas acima referidas sugerem que a infecção por uma variedade de agentes patogénicos desempenha um papel crucial no desenvolvimento, progressão e prognóstico da doença pulmonar intersticial. Nos últimos anos, estudiosos no país e no estrangeiro têm-se concentrado gradualmente no problema da exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática (AE-IPF). Em 2007, a International Clinical Research Network on Idiopathic Pulmonary Fibrosis publicou conjuntamente uma visão sobre os problemas relacionados com a AE-IPF, sugerindo que as causas da exacerbação aguda da IPF não são actualmente claras e que existem várias possibilidades de análise Há várias possibilidades.
Em primeiro lugar, pode tratar-se de um processo patológico da própria doença pré-existente.
Em segundo lugar, podem existir algumas causas clinicamente não detectadas, tais como infecções virais, especialmente vírus de herpes, e exacerbações agudas induzidas pela inalação de conteúdos gástricos.
Terceiro, certos factores que danificam directamente o tecido pulmonar, tais como a biopsia pulmonar, podem também induzir exacerbações agudas. Embora exista uma tendência para considerar a AE-IPF como uma “exacerbação aguda” que exclui infecções e outras causas, não existe uma base clínica directa para o diagnóstico da AE-IPF, e a presença de infecções não pode ser completamente excluída. Por conseguinte, a causa e o mecanismo exactos da AE-IPF precisam de ser mais investigados.
Diagnóstico da co-infecção ILD
O desafio diagnóstico reside na dificuldade de distinguir entre uma exacerbação aguda da própria DPI, quando a doença está a progredir rapidamente, e uma extensão focal devido a uma infecção pulmonar. Na maioria dos casos, os dois coexistem e são mutuamente dependentes. Ou seja, existe tanto a infecção como a progressão da condição pré-existente. A infecção pode desencadear a expansão da lesão pré-existente; e a lesão em progresso é tratada com medicamentos imunossupressores, tais como corticosteróides, e segue-se uma infecção secundária mais grave, criando um círculo vicioso. Muitas vezes os seguintes pontos podem ser utilizados para ajudar a determinar isto, mas têm um valor limitado quando ambas as condições estão presentes em combinação.
Em casos individuais, a hipertermia pode ocorrer mesmo sem co-infecção: isto é julgado pela ineficácia de múltiplos tratamentos antibióticos, a rápida absorção da lesão com a adição de hormonas e a rápida redução da temperatura.
4) Fiabilidade do exame da saliva.
As bactérias ou fungos encontrados no escarro são o agente causador da infecção do tracto respiratório inferior? Há vários métodos para ajudar a determinar isto.
(1) Utilização simultânea de amostragem de vias aéreas inferiores, tais como escova antipoluição ou lavagem antipoluição sob broncoscopia fibrosa para cultura quantitativa; se o mesmo organismo patogénico for cultivado como a expectoração, pode basicamente ser identificado como o verdadeiro agente patogénico.
(2) Punção pulmonar percutânea para agentes patogénicos.
(3) É também realizada uma hemocultura e o organismo positivo deve ser o organismo causador.
(4) Cultura quantitativa de uma amostra satisfatória de expectoração com uma contagem de colónias ≥104 CFU/ml é considerada patogénica.
(5) Se nenhum dos métodos acima referidos puder ser implementado, pode ser feito um julgamento exaustivo combinando manifestações clínicas, propriedades da expectoração e efeitos de tratamento.
(3) Tratamento em caso de co-infecção
1. se for claramente devido a infecção: há dois casos.
(1) A etiologia da infecção é clara, e estão disponíveis medicamentos anti-infecciosos específicos.
(2) Se a causa da infecção for desconhecida, a infecção deve primeiro ser controlada com medicamentos anti-infecciosos de largo espectro e depois tratada com medicamentos específicos quando o organismo infectante estiver claro.
(2) Se tanto a infecção como a progressão da própria DPI forem consideradas, e o agente infeccioso não puder ser identificado durante algum tempo, deve ser adoptada uma abordagem com duas vertentes.
Por outras palavras, os corticosteróides devem ser aumentados e os antibióticos de largo espectro devem ser aplicados ao mesmo tempo. Se estiver presente uma infecção fúngica, devem ser adicionados medicamentos antifúngicos.
IV. Tratamento profiláctico anti-infeccioso na ausência de infecção na DPI.
Há duas situações.
1. anti-infecciosos profiláticos, incluindo: antibióticos cefalosporínicos, antibióticos quinolonas, isoniazida e sulfonamidas, são aplicados ao mesmo tempo que as hormonas de dose elevada durante a hospitalização. Prevenir a infecção fúngica com fluconazol ou itraconazol, se necessário.
2. durante a administração ambulatorial de hormonas orais, se a dose de prednisona exceder 30mg/d, devem ser utilizados antibióticos cefalosporina ou quinolona para prevenir infecções bacterianas; se a dose exceder 10mg/d, deve ser utilizada a profilaxia da tuberculose, principalmente por via oral.
Em resumo, a infecção e a DPI estão intimamente relacionadas e causam frequentemente uma à outra, resultando num círculo vicioso que é uma importante causa de morte em doentes com DPI. Portanto, a terapia anti-infecciosa é uma das medidas mais importantes na gestão da DPI, principalmente para a prevenção de possíveis e o controlo de infecções já ocorridas.