A doença pulmonar intersticial (DPI) representa um grande grupo de doenças difusas de várias origens que invadem os alvéolos, as paredes alveolares, os tractos alveolares, os bronquíolos e a microvasculatura, podendo progredir para fibrose pulmonar intersticial difusa e, eventualmente, para insuficiência respiratória. Uma vez que as lesões invadem o epitélio alveolar e o parênquima da cavidade alveolar, a DPI é atualmente designada de forma mais adequada como doença pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD). As doenças pulmonares intersticiais incluem aproximadamente 200 doenças diferentes, das quais cerca de um terço tem uma causa definida, mas as mais influentes no diagnóstico clínico e no tratamento são as de origem desconhecida, sendo a fibrose pulmonar idiopática (FPI) a mais comum. A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma lesão pulmonar intersticial crónica e progressiva de origem desconhecida. As frequentes alterações na classificação internacional da FPI nos últimos anos são indicativas da falta de compreensão da doença. A medicina moderna considera que se trata de uma doença autoimune. A incidência e as taxas de mortalidade têm vindo a aumentar nos últimos anos, mas a causa e a patogénese da doença são ainda desconhecidas. O início da doença é insidioso, com agravamento progressivo da dispneia e da tosse seca durante a atividade, que pode ser acompanhada de mal-estar geral, mal-estar, febre e perda de peso. Os sinais radiográficos típicos são exsudado intersticial reticular ou reticulonodular difuso, predominantemente na base e nas bandas exteriores de ambos os pulmões, pulmão celular e volume pulmonar reduzido. A função pulmonar caracteriza-se por uma redução do volume pulmonar ou do volume pulmonar, uma redução do volume de difusão (DLco) ou DLco/ventilação alveolar (VA) e hipoxemia, com cianose acentuada, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita em fases avançadas. A apresentação clínica caracteriza-se por uma tosse seca ligeira, aperto no peito, pieira e dispneia progressiva, culminando na morte por insuficiência respiratória. O prognóstico é mau, com sobrevivência a médio prazo entre 4 e 6 anos após o início da dificuldade respiratória (taxa de sobrevivência a 5 anos de 30%-50%), sendo atualmente utilizados agentes imunossupressores como os glucocorticóides e a ciclofosfamida, mas nenhum obteve resultados satisfatórios. Não há registos de FPI na antiga literatura médica chinesa e a maioria dos médicos classifica-a como “impotência pulmonar”, “paralisia pulmonar”, “distensão pulmonar”, ” A doença é o resultado de uma deficiência de qi positivo e de repetidas sensações externas, com o mal se derramando sobre os pulmões e a paralisia do qi pulmonar. (1) O início da doença é maioritariamente na meia-idade ou mais velho, homem:mulher ≈ 2:1, mas raro em crianças. (2) O início da doença é insidioso, manifestado principalmente por tosse seca e dispneia progressiva, que é óbvia após a atividade. (3) A doença raramente envolve órgãos extra-pulmonares, mas podem ocorrer sintomas sistémicos, como fadiga, dor nas articulações e perda de peso. 2) Sinais (1) Os dedos das mãos (dedos dos pés) aparecem em cerca de 50% dos doentes, e os sons de velcro podem ser ouvidos na parte inferior de ambos os pulmões na maioria dos doentes. (2) A cianose pode ocorrer na fase tardia e, ocasionalmente, pode ocorrer hipertensão pulmonar, doença cardíaca pulmonar e insuficiência cardíaca direita. (2) Exames físicos e químicos 1. radiografia de tórax (alto kV) (1) Muitas vezes mostra sombra nodular reticular ou reticular com volume pulmonar reduzido. À medida que a doença progride, podem aparecer múltiplas sombras císticas de transiluminação (pulmão em favo de mel) com um diâmetro de 3-15 mm. (2) Distribuição das lesões: A maioria das lesões é bilateral e difusa, relativamente simétrica, mas a distribuição unilateral é rara. As lesões são mais frequentemente encontradas nas áreas basal, periférica ou subpleural. (3) Em alguns pacientes com sintomas, pode não haver alterações anormais no filme de tórax de raios-X. 2 . TCAR (1) A TCAR pode ajudar a avaliar as alterações anormais na parte periférica do pulmão, diafragma, mediastino e ao redor do feixe broncovascular, o que é de grande valor no diagnóstico da FPI. (2) Podem ser observadas alterações microestruturais sublobulares, como sombras lineares, reticulares ou em vidro fosco. (3) As lesões são mais frequentemente observadas na periferia dos campos pulmonares inferior e médio, aparecendo frequentemente como pulmão reticulado e em favo de mel, mas também como sombras crescentes, sombras lineares subpleurais e raramente como sombras em vidro despolido. Na maioria dos doentes, está presente uma combinação destas imagens. Nas áreas de fibrose grave, é frequente haver bronquiectasias e bronquiectasias de tração e/ou alterações subpleurais do tipo celulite. Testes de função pulmonar (1) As alterações típicas da função pulmonar são a disfunção ventilatória restritiva, evidenciada por uma diminuição da capacidade pulmonar total (CPT), do volume residual funcional (CRF) e do volume residual de ar (VR). O volume expiratório por segundo/volume pulmonar de esforço (FEV1/FVC) está normal ou aumentado. (2) Diminuição da difusão do monóxido de carbono (DLCO) numa única respiração, ou seja, a DLCO pode estar diminuída mesmo quando a ventilação e os volumes pulmonares são normais. (3) Perturbações da ventilação/fluxo sanguíneo, diminuição da PaO2 e da PaCO2 e aumento da pressão parcial arterial alveolar de oxigénio [P(A a)O2]. 4) Teste do BALF (1) O teste do BALF é importante para limitar o diagnóstico de DPI, ou seja, para excluir outras doenças pulmonares (por exemplo, tumores, infecções, pneumonia eosinofílica, alveolite alérgica exógena, doença nodular e deposição de proteínas alveolares). No entanto, o seu valor é limitado no diagnóstico da FPI. (2) O número de neutrófilos (PMN) no LBA de pacientes com FPI está aumentado, representando mais de 5% do número total de células, e alguns pacientes em estágios avançados também apresentam um aumento de eosinófilos. 5. análises ao sangue (1) Os resultados das análises ao sangue da FPI carecem de especificidade. (2) Pode observar-se um aumento da velocidade de sedimentação dos eritrócitos, um aumento dos níveis de gamaglobulina e de desidrogenase láctica (LDH). (3) Os títulos positivos ou aumentados de certos anticorpos, como os anticorpos antinucleares (ANA) e o fator reumatoide (FR), podem ser fracamente positivos. 6) Alterações histopatológicas (1) As alterações histopatológicas da biópsia pulmonar aberta/toracoscópica são de PIU. (2) As lesões estão distribuídas de forma desigual, sendo os pulmões inferiores os mais afectados, e a fibrose em torno dos septos lobulares subpleurais e periféricos é comum. (3) À microscopia de baixa ampliação, as lesões são caracterizadas por um padrão “leve e pesado, velho e novo”, ou seja, as lesões não são uniformes em fase, com lesões precoces ou tecido pulmonar normal, como infiltração de células inflamatórias e espessamento dos septos alveolares, frequentemente misturados com fibrose extensa e tecido pulmonar celular. (4) As áreas de fibrose pulmonar são compostas principalmente por tecido colagenoso denso e fibroblastos em proliferação. A proliferação focal de fibroblastos constitui os chamados “focos de fibroblastos”. O pulmão celular é parcialmente composto por espaços aéreos fibrosos quísticos, frequentemente revestidos por epitélio brônquico fino. Para além disso, observa-se hiperplasia das células musculares lisas nas zonas fibróticas e celulares do pulmão. (5) Critérios de diagnóstico para excluir outras causas conhecidas de DPI e outros tipos de PII (iii) Critérios de diagnóstico1 Em 2002, a Sociedade Chinesa de Medicina Respiratória propôs critérios de diagnóstico para a FPI: Os critérios de diagnóstico da FPI podem ser divididos em critérios com e sem dados de biopsia pulmonar cirúrgica (aberta/toracoscópica). I. Com biópsia pulmonar cirúrgica 1. histopatologia pulmonar com características de FPI. 2) Exclusão de outras causas conhecidas de doença pulmonar intersticial, como a fibrose pulmonar devida a medicamentos, factores ambientais e doenças reumáticas. 3) Função pulmonar anómala, evidenciada por disfunção ventilatória restritiva e/ou alteração das trocas gasosas. 4. imagens anormais típicas são observadas nas radiografias de tórax e na TCAR. Em princípio, a ausência de dados de biópsia pulmonar não confirma o diagnóstico de FPI, mas o diagnóstico clínico de FPI pode ser efectuado se o doente for imunocompetente e satisfizer todos os critérios de diagnóstico primário seguintes e pelo menos 3/4 dos critérios de diagnóstico secundário. 1. Critérios de diagnóstico primário: (1) Excluindo causas conhecidas de DPI, tais como efeitos tóxicos de determinados medicamentos, história de exposição ambiental ocupacional e doenças reumáticas, etc. (2) Função pulmonar anormal, incluindo ventilação restritiva (CV reduzida com VEF1/CVF normal ou aumentada) e/ou alteração das trocas gasosas [aumento da P(A a)O2 ou redução da DLCO em repouso/exercício]; (3) TCAR do tórax mostrando alterações reticulares em ambos os pulmões, com pulmão em favo de mel avançado, que podem ser acompanhadas de sombra mínima em vidro despolido; (4) biópsia pulmonar transbrônquica ( (4) a biópsia pulmonar transbrônquica (TBLB) ou o exame do LBA não apoiam o diagnóstico de outras doenças. 2 Critérios diagnósticos secundários: (1) idade> 50 anos, (2) início insidioso ou dispneia progressiva sem causa clara, (3) duração da doença ≥3 meses, (4) sons de velcro inspiratórios podem ser ouvidos na ausculta de ambos os pulmões. O nome da doença é encontrado no Huangdi Neijing (Clássico de Medicina Interna do Imperador Amarelo), onde se acredita que, se uma paralisia da pele não cicatrizar, a exposição repetida a espíritos malignos e a rendição interna aos pulmões levarão à paralisia pulmonar. No tratado sobre paralisia: “Quando uma paralisia da pele não desaparece, é repetidamente causada por espíritos malignos e é internamente entregue aos pulmões.” “Os que sofrem de paralisia dos pulmões estão irritados e cheios, com pieira e vómitos.” “Gás pornográfico e chiado, paralisia reunida nos pulmões.” A medicina chinesa considera que a paralisia pulmonar é causada por deficiência e insuficiência, como em Su Wen? Os Cinco Órgãos da Geração: “Ofegante e deficiente é chamado de paralisia pulmonar, que é causada pelo frio e calor, e por ficar bêbado e torná-lo interno.” Su Wen? Os Quatro Tempos de Reversão: “Quando a paralisia da pele não pára, e quando encontra o mal, move-se para os pulmões.” As toxinas do calor, das epidemias e dos seis sexos são transformadas em toxinas, ou a invasão interna do mal externo torna-se venenosa por um longo tempo; isso se deve ao mau funcionamento dos órgãos internos e ao funcionamento do Qi e do sangue, o que torna os produtos fisiológicos ou patológicos do corpo incapazes de serem descarregados a tempo e se acumulam no corpo em excesso. De um modo geral, o mal venenoso externo entra no sangue e na circulação sanguínea, esgotando o ying yin, ferindo o sangue, paralisando a circulação, estagnando o qi e causando chiado e tosse frequentes; o veneno interno geralmente ocorre com base em lesões internas e outras doenças, causadas principalmente pelo acúmulo de todos os tipos de males, goma e estagnação. A fleuma e a estagnação da fleuma e a estagnação dos vasos sanguíneos. Este círculo vicioso faz com que a doença se prolongue e se prolongue, tornando-se gradualmente uma doença crónica. Pode verificar-se que o complexo pulmonar pode ser causado por um mal venenoso externo (secundário). Também pode ser causado ou agravado por toxinas internas (idiopáticas), porque todas elas são causadas por toxinas que danificam os ligamentos pulmonares e bloqueiam os ligamentos, o que pode eventualmente levar a um resultado patológico de deficiência, fleuma, estase e toxinas interligadas, paralisia dos ligamentos ou deficiência nos ligamentos. A impotência pulmonar, descrita pela primeira vez no Jin Kui Yao de Zhang Zhongjing, é uma doença causada pela fraqueza do qi do pulmão e pela sua incapacidade de distribuir qi e fluidos, sendo a tosse e a salivação os principais sintomas. A fibrose pulmonar intersticial recebeu o nome de “paralisia pulmonar” principalmente pelas seguintes razões: ① Morfologicamente, nos estágios médio e tardio da fibrose pulmonar, ambos os pulmões são reduzidos em tamanho, e o volume total dos pulmões, o volume de ar residual e o volume corrente de atividade pulmonar são significativamente reduzidos, o que é consistente com o significado original de “impotência pulmonar”. A caraterística patológica básica da gangrena pulmonar é que os pulmões são quentes e frondosos, com líquido e sangue insuficientes para os humedecer. Quando a fibrose pulmonar persiste, a patogénese passa do qi para o sangue, dos pulmões para os rins, com deficiência tanto dos pulmões como dos rins, e falta de vitalidade e sangue, com deficiência do ligamento não honrado. Uma deficiência do liao é impotente, o que ilustra plenamente as características patológicas e a evolução da deficiência do liao e da desonra na impotência pulmonar. Em suma, tanto a “paralisia pulmonar” como a “impotência pulmonar” podem ser utilizadas como diagnósticos da MTC para a fibrose pulmonar intersticial. A paralisia pulmonar significa que o pulmão está paralisado pelo mal, o Qi e o sangue estão bloqueados e os ligamentos estão estagnados, em termos da atualidade do mal; a impotência pulmonar significa que o pulmão está enfraquecido e não é utilizado, o Qi e o sangue não estão preenchidos e os ligamentos são deficientes e não são glorificados, em termos da deficiência original. Ambos reflectem as características da patogénese da fibrose pulmonar em diferentes fases do seu desenvolvimento, mas a paralisia pulmonar e a impotência pulmonar podem afetar-se mutuamente em determinadas condições. De um modo geral, a fibrose pulmonar evolui clinicamente da paralisia pulmonar para a impotência pulmonar, ou seja, da deficiência para a atualidade. No entanto, “onde há deficiência, aí está o lugar onde o mal é retido”, e a impotência está frequentemente associada à paralisia dos canais pulmonares, ou seja, à deficiência que leva à atualidade. A fase inicial da doença é semelhante à paralisia pulmonar e a fase posterior é semelhante à impotência pulmonar. Nas fases iniciais, a paralisia pelo vento, humidade, fleuma e calor é a causa principal, enquanto nas fases posteriores, a deficiência do pulmão, baço e rim é a causa principal, com a doença a mudar de real para deficiente, mas o bloqueio do qi e do sangue está presente durante toda a doença. Em suma, a fibrose pulmonar pode muitas vezes ser vista como uma patologia complexa de impotência dentro da paralisia (deficiência devido à atualidade) e paralisia dentro da impotência (atualidade devido à deficiência). (1) Sintomas de deficiência de Yin e secura pulmonar: aperto no peito e falta de ar, agravados pelo movimento, tosse seca sem expetoração ou pouca expetoração, tosse difícil de expelir, tosse violenta, ocasionalmente com sangue na expetoração, tosse com dor no peito, garganta seca e boca seca, boca seca e sede. A língua é vermelha e menos fluida, com pouca ou fina cobertura amarela, e o pulso é fino e tenso. Tratamento: Beneficiar o Qi, nutrir o Yin, limpar o pulmão e humedecer a secura. Direção: Limpar a secura e salvar o pulmão com adição e subtração. Ervas: Radix Codonopsis pilosulae 30g, Radix gypsum 30g, Radix folha de amoreira 10g, Radix maitake 15, Radix et Rhizoma ginseng 30g, Radix amêndoa 10g, Radix loquatulae 10g, Radix penicillatae 10g, Radix et Rhizoma ciliatae 15g, Radix aconiti 10g, Radix glycyrrhiza glabra 10g. (2) Sintomas: Falta de ar, agravada pelo movimento, falta de ar, tosse seca sem expetoração ou com pouca expetoração, fadiga, aperto no peito, dor no peito, boca e garganta secas, sudação nocturna e sudação espontânea Os sintomas incluem: febre dos cinco corações, dor na cintura e fraqueza nos joelhos, unhas pálidas ou azuis nos lábios e nas garras, pele baça sem brilho, dedos das mãos (pés) em forma de pilão. Língua e pulso: língua vermelho-escura ou vermelho-avermelhada, pouco musgo ou musgo branco, pulso afundado e fino ou pulso fino e fraco. Tratamento: Drenar os canais pulmonares, suavizar a dureza e dispersar a estase, beneficiar o Qi e nutrir o Yin. Direção: Reduzir a deficiência dos canais pulmonares com a Fórmula da Fibrilhação Pulmonar. Radix et Rhizoma Polygonatum 15g, Radix ethiopogonis 15g, Radix ethiopogonis 10g, Radix ethiopogonis 12g, Radix trigonis 10g, Radix curcuma longa 10g, Radix Astragali 30g, Radix ethiopogonis 30g, Radix glycyrrhiza 6g, etc. (3) Deficiência do fígado e dos rins, deficiência de Qi e estase de sangue Sintomas: Aperto e distensão do peito, falta de ar, agravada pelo movimento, tosse seca com pouco catarro, boca e garganta secas, palpitações e fraqueza, inchaço dos membros, lábios e unhas roxos, tonturas e vertigens, língua vermelho-escura com revestimento gorduroso branco ou branco, pulso afundado e fino. Tratamento: Tonificar o fígado e os rins, beneficiar o Qi e revigorar o Sangue. Dihuang 30 g, Cornu Cervi Pantotrichum 15 g, Inhame 15 g, Dampi 12 g, Poria 12 g, Sanling 10 g, Curcuma 10 g, Radix Codonopsis 30 g, Rhodiola 10 g. (4) Evidência de fleuma-calor a fechar o pulmão Sintomas: Aperto no peito e falta de ar, agravados pelo movimento, falta de ar, tosse, tosse, tosse e vómitos de fleuma pegajosa que não pode ser facilmente expelida, aperto no peito, dor ocasional no peito, problemas cardíacos, boca seca e amarga, obstipação, unhas vermelho-escuras da boca e dos lábios e garras, pele baça sem brilho. Dedos das mãos (pés) em forma de pilão. A língua é vermelho-escura com uma camada branca ou amarelada e o pulso é tenso ou escorregadio. Tratamento: Eliminar a fleuma e limpar o pulmão, revigorando o sangue e promovendo a circulação. Remédio: Sopa quente da vesícula biliar com adição e redução. Radix Panax notoginseng 10g, Poria 15g, Chen Pi 10g, Citrus aurantium 10g, Lonicera japonica 30g, Caroço de pêssego 10g, Radix Astragalus membranaceus 30g, Hefei Shi 15g, Glycyrrhiza glabra 6g, etc. [Tratamento pela medicina ocidental] 1 Medicamentos e doses recomendados O regime de tratamento recomendado é: glucocorticóides combinados com ciclofosfamida ou azatioprina, como se segue (para referência). (1) Glucocorticóides: Prednisona ou outras doses equivalentes de glucocorticóides a 0,5mg/kg/dia (peso corporal ideal, igual ao indicado abaixo) por via oral durante 4 semanas; em seguida, 0,25mg/kg/dia por via oral durante 8 semanas; depois reduzir para 0,125mg/kg/dia ou 0,25mg/kg por via oral em dias alternados. (2) Ciclofosfamida: administrada a 2mg/kg por dia. A dose inicial pode ser de 25-50mg por via oral por dia, aumentando 25mg a cada 7-14 dias até um máximo de 150mg/d. (3) Azatioprina: administrada a 2-3mg/kg por dia. Começar com 25-50 mg/d e aumentar 25 mg a cada 7-14 dias até um máximo de 150 mg/d. 2 Duração do tratamento e determinação da eficácia (1) Duração do tratamento: ① Observar geralmente a eficácia após 3 meses de tratamento, se o doente tolerar bem o tratamento e não ocorrerem complicações ou efeitos secundários, o tratamento pode ser continuado durante pelo menos 6 meses. (2) Para aqueles que foram tratados por mais de 6 meses, se a condição se deteriorar, o tratamento deve ser interrompido ou alterado ou combinado com outros medicamentos; se a condição for estável ou melhorar, o tratamento original deve ser mantido. A combinação de medicamentos é geralmente recomendada. Se a doença se deteriorar após 12 meses de tratamento, o tratamento deve ser interrompido ou alterado ou combinado com outros medicamentos; se a doença estiver estável ou a melhorar, o tratamento original deve ser mantido. Os doentes tratados durante mais de 18 meses devem continuar o tratamento numa base individual. (2) Avaliação da eficácia: boa resposta ou melhoria: ①Redução dos sintomas e aumento da mobilidade. ②Redução de imagens anormais em radiografia de tórax ou TCAR. (3) O desempenho da função pulmonar TLC, VC, DLCO e PaO2 permanecem estáveis por um longo período de tempo. Os seguintes dados são para referência: ≥10% de aumento na CPT ou CV, ou pelo menos ≥200ml; ≥15% de aumento na DLCO ou pelo menos 3ml?min 1?mmHg 1; >4% de aumento na SaO2; ≥4mmHg de aumento na PaO2 no teste de exercício cardiopulmonar (aqueles com 2 ou mais destes são considerados como tendo melhorado a função fisiológica pulmonar). Má resposta ou falha do tratamento: (i) agravamento dos sintomas, especialmente dispneia e tosse. (ii) Aumento das imagens anómalas na radiografia do tórax ou na TCAR, especialmente com sinais de pulmão celular ou hipertensão pulmonar. (iii) deterioração da função pulmonar. Os seguintes dados estão disponíveis para referência: ≥10% de diminuição na CPT ou CV ou ≥200ml de diminuição; ≥15% de diminuição na DLCO ou pelo menos ≥3ml?min 1?mmHg-1; ≥4% de diminuição na SaO2 ou ≥4mmHg de aumento na P(A-a)O2 no teste de exercício (com 2 ou mais destes itens considerados deterioração da função pulmonar).