A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é um procedimento de gastrostomia em que é colocado um tubo de gastrostomia mediado por gastroscopia para nutrição gastrointestinal ou descompressão gastrointestinal sem intervenção cirúrgica ou anestesia geral. Esta técnica pode fornecer aos pacientes a nutrição de que necessitam para se manterem vivos, e para pacientes com obstrução combinada, a descompressão gastrointestinal paliativa pode ser realizada para reduzir a irritação e refluxo de sucos digestivos para o estômago e intestinos, reduzir infecções pulmonares e melhorar a qualidade de vida dos pacientes (incluindo aqueles com tumores avançados).
Com a promoção da tecnologia PEG na aplicação clínica nos últimos anos, tem havido grandes progressos nas suas indicações e métodos, trazendo grandes benefícios aos pacientes com diferentes doenças sistémicas, e com o melhoramento da tecnologia, muitas das contra-indicações no período anterior também têm visto diferentes avanços, levando o evangelho a mais pacientes. Xiao Mei, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Provincial de Anhui
I. Indicações para o PEG
A técnica original do PEG foi introduzida pela primeira vez por Gauderer e Ponsky em 1980 e foi concebida para proporcionar uma via de nutrição enteral a longo prazo a pacientes que tinham uma função gastrointestinal normal mas que não se podiam alimentar oralmente, com o objectivo de substituir a gastrostomia cirúrgica. Com a difusão das aplicações clínicas, a técnica PEG pode proporcionar uma boa via para o apoio nutricional intra-hospitalar e domiciliário aos pacientes, e está também a ganhar uma utilização generalizada no apoio nutricional a doenças pediátricas.
A Associação Gastrointestinal Americana considera actualmente o PEG como o método de escolha para doentes que não podem comer por via oral mas necessitam de suporte nutricional a longo prazo, afirmando claramente que se o doente tiver uma função gastrointestinal normal e a duração esperada do suporte nutricional enteral não exceder 30 d, pode ser colocada uma sonda nasogástrica ou nasoentérica para suporte nutricional; se a duração esperada da nutrição enteral for >30 d, uma gastrostomia deve ser considerada para melhorar todas as causas da alimentação oral desnutrição devido à dificuldade em comer através da boca e como terapia para fornecer nutrição adicional e substituição da bílis.
A técnica PEG é também utilizada para descompressão gastrointestinal de obstrução intestinal crónica secundária a doenças benignas ou malignas. Mais de 200.000 PEGs são realizados anualmente nos Estados Unidos, e a técnica está agora disponível em vários hospitais na China. As indicações estão divididas nas seguintes áreas de acordo com as suas diferentes finalidades.
1. puramente para nutrição enteral.
① Doenças do sistema nervoso central que levam a perturbações de deglutição;
②Patients com cavidade oral, cancro da cabeça e pescoço e cancro do esófago resultando em distúrbios de deglutição;
(iii) função de deglutição normal mas ingestão insuficiente, por exemplo queimaduras, síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA), anorexia, transplante de medula óssea, pacientes com trauma craniocerebral grave, pancreatite grave;
④ Pacientes com doenças crónicas tais como fibrose cística, doenças cardíacas congénitas;
⑤ Tratamento da torção gástrica;
(6) Pacientes com trauma maxilo-facial grave.
2. puramente para descompressão gastrointestinal: Estes pacientes podem ter perturbações neurológicas graves ou de deglutição do desenvolvimento, obstrução traumática ou neoplásica da orofaringe, ou aqueles que estão gravemente doentes e requerem entubação traqueal prolongada, ou que requerem descompressão gastrointestinal contínua. Estas incluem gastropareses de várias causas, obstrução pilórica, obstrução intestinal devido a malignidade[7] ou esvaziamento gástrico deficiente, obstrução intestinal inoperável para descompressão gastrointestinal.
3. aplicações em áreas não-nutricionais :
(i) na drenagem externa da bílis para medicamentos em crianças e doentes com fístula biliar;
(ii) Colocação simultânea de múltiplos PEG como método de imobilização gástrica em doentes com hérnia hiatal esofágica e torção gástrica.
II. Contra-indicações ao PEG
Nos primeiros dias do PEG, os pacientes com distúrbios de coagulação, peritonite, diálise peritoneal, varizes na parede gástrica, ausência de estômago e qualquer incapacidade de realizar a gastroscopia eram considerados contra-indicações absolutas ao PEG. No entanto, com os avanços no tratamento clínico e técnicas de exame, muitas contra-indicações podem agora ser tratadas agressivamente e ter a oportunidade de se submeter ao PEG.
Os doentes que não conseguem ver o ponto de transiluminação da parede abdominal no momento do PEG (geralmente devido à obesidade, à presença de outras estruturas entre o estômago e a parede abdominal), um historial de cirurgia abdominal superior esquerda ou ascite foram considerados contra-indicações absolutas ao PEG nas fases iniciais, devido ao elevado risco de complicações intra-operatórias e pós-operatórias. Nos últimos anos, o PEG também pode ser realizado com segurança em doentes obesos, incisando a pele e o tecido subcutâneo sob anestesia local e colocando depois uma sutura bem sucedida.
O ultra-som transabdominal, a TAC [8] e a gastroscopia de ultra-som podem ajudar a esclarecer a ausência de outras estruturas teciduais entre a parede abdominal e o estômago e também podem ser utilizados para orientar a operação de punção, o que pode aumentar grandemente a segurança e precisão durante a colocação do PEG. Em doentes com ascite ligeira a moderada, preparações pré-operatórias activas como a laparotomia para libertar ascite e diurese podem agora ser realizadas clinicamente para reduzir a quantidade de ascite, e a parede gástrica pode ser colocada nas proximidades da parede abdominal para o PEG [9]. Alguns pacientes, incluindo os que se seguem à cirurgia do abdómen superior esquerdo, podem também ser perfurados utilizando o “método de acesso seguro” proposto por Foutch.
Se o acesso seguro puder ser estabelecido no momento da punção, não há contra-indicações para os pacientes após a cirurgia abdominal. Este método envolve a observação das marcas de acupressão na parede gástrica através do endoscópio enquanto se aplica pressão de dedos no local da punção da parede abdominal. Se for visto ar antes de se ver a ponta da agulha, isto indica normalmente que a agulha entrou numa cavidade cheia de ar entre o estômago e a parede abdominal (por exemplo, cólon ou intestino delgado), e o local da punção deve ser re-seleccionado.
O método de acesso seguro também pode ser utilizado como alternativa a um ponto de transiluminação na parede abdominal, especialmente em pacientes com uma parede abdominal fina, e é mais seguro de executar.
Em pacientes com varizes na parede gástrica, a extensão das varizes pode ser compreendida pela gastroscopia pré-operatória e o local da punção deve ser seleccionado para evitar as varizes. Contudo, como os pacientes com varizes na parede gástrica são frequentemente combinados com cirrose, varizes de esófago e distúrbios de coagulação, a segurança e benefício do paciente deve ser avaliada antes da realização do PEG.
Nos primeiros tempos, a gastrectomia total era também considerada uma contra-indicação à fístula, mas com os avanços da tecnologia, é agora possível escolher uma fístula no intestino delgado, ou seja, uma gastrostomia percutânea duodenal ou jejunostomia baseada numa gastrostomia percutânea, pelo que os pacientes sem estômago já não estão contra-indicados para o PEG.
As restrições esofágicas também não são uma contra-indicação ao PEG e PEG nestes doentes podem ser realizadas após dilatação gastroscópica ou troca/stent esofágico [9] ou sob orientação gastroscópica ultra-fina [10,11].
III. progresso e comparação dos métodos PEG
O PEG inicial foi o método de extracção proposto por Ponsky e Gauderer, seguido do método de extracção proposto por Sacks-vine, e como ambos os métodos exigiam duas inserções do endoscópio, o método de introdução, que exigia apenas uma inserção do endoscópio, foi mais tarde proposto por Russell. As técnicas clínicas mais frequentemente utilizadas são o método de drag-out e o método de inserção.
1. técnica de puxar.
Após o paciente ter recebido xarope de lidocaína oral ou sedação intravenosa, o paciente é colocado numa posição supina e a cabeça é elevada em 10-15 graus, a cabeça do paciente pode ser colocada no lado esquerdo por um assistente para reduzir a aspiração acidental.
O endoscópio é inserido e o gastroduodeno é examinado rotineiramente para detectar anomalias. A parede anterior do corpo gástrico é seleccionada e o estômago é totalmente insuflado com injecção de gás, o que pode induzir um deslocamento para cima do lobo esquerdo do fígado e um deslocamento para baixo do cólon transversal, reduzindo o brilho intraventricular. O ponto de transiluminação do endoscópio pode ser visto da parede abdominal, indicando que o tecido entre o estômago e a parede abdominal foi afastado e que a parede do estômago está em contacto directo com a parede abdominal. Uma pinça de biopsia é alimentada a partir do endoscópio para ajudar na fixação da agulha de punção de modo a não a deslocar. Após a anestesia local de infiltração, é feita uma incisão de aproximadamente 0,5-1 cm na pele de punção e a agulha de punção embainhada é inserida até ao lúmen gástrico.
Um fio longo é inserido do trocarte no lúmen gástrico. Uma vez que o fio está dentro do estômago, é pinçado com uma pinça de biopsia sob o endoscópio e depois conduzido para fora da boca enquanto o endoscópio é retirado. O fio final do tubo de PEG é fixado ao fio fora da boca e o fio é apertado do local da punção na parede abdominal, conduzindo o tubo de PEG do esófago ao estômago e arrastado para fora do corpo a partir do local da punção.
Neste ponto, o endoscópio é novamente inserido e a posição da cabeça do tubo de PEG é verificada, notando-se qualquer tensão excessiva na junta dentro da cabeça do cateter. Quando o exame estiver concluído, o endoscópio é retirado e o tubo de PEG é fixado através da fixação de uma lingueta à raiz do tubo de PEG fora da parede abdominal, mantendo assim um contacto próximo entre a parede do estômago e a parede abdominal.
2. método do introdutor.
A preparação pré-operatória, desinfecção e determinação do local de punção da gastrostomia são as mesmas que para o método pull. Antes da agulha de punção ser utilizada para a punção da parede gástrica abdominal, a parede gástrica e a parede abdominal são fixadas com suturas cirúrgicas 1-2 cm acima e abaixo do local de punção da gastrostomia, depois a agulha de punção com bainha é utilizada para perfurar, a agulha de punção é retirada depois de atingir a cavidade gástrica, o tubo da fístula é inserido do trocarte, água é injectada no balão do tubo da fístula, a bainha é descascada e removida, e sob vigilância endoscópica Sob vigilância endoscópica, o balão da fístula é fixado à parede gástrica, a parede abdominal é desinfectada e o cateter de gastrostomia é fixado. As suturas que fixam a parede gástrica são removidas uma semana após o procedimento.
Desde a sua introdução, o método Pull tem visto poucas alterações metodológicas, não necessita de suturas em todo o processo, menos traumas, maior conforto do paciente e cuidados pós-operatórios simples, pelo que, na sua aplicação clínica actual, o método de drag-out continua a ser o método predominante e mais comummente utilizado de colocação de tubos. No entanto, com a promoção do método Introdutor em aplicações clínicas nos últimos anos, as suas vantagens surgiram gradualmente, e as duas são agora comparadas como se segue.
(1) O método Pull requer duas inserções gastroscópicas, enquanto o método Introdutor requer apenas uma inserção gastroscópica, evitando a possibilidade de hemorragias locais, edema laríngeo, asfixia e implantação de tumores e metástases que podem ser causadas por inserções endoscópicas repetidas, e reduzindo a incidência de infecção da fístula, especialmente em pacientes com tumores da cabeça e pescoço, estenose faríngea ou do esófago superior que podem beneficiar mais.
(2) O método Introdutor da gastrostomia requer duas suturas do estômago e da parede abdominal, e embora não seja necessária uma segunda inserção gastroscópica, o tempo operatório real necessário para a fístula é aproximadamente comparável ao do método Pull.
(3) O método Introdutor tem a vantagem de eliminar a necessidade de uma segunda inserção endoscópica quando se muda o cateter, e é portanto útil para a detecção precoce de um possível deslocamento do tubo de gastrostomia.
(4) O método Introdutor requer mudanças semanais de água para o balão do tubo de gastrostomia fixado no lúmen gástrico, o que é uma maior quantidade de cuidados para a família e menos simples do que o método Pull.
A técnica PEG proporciona uma forma segura, eficaz e não cirúrgica de estabelecer o acesso à nutrição enteral a longo prazo e tem as vantagens da simplicidade, menos complicações, menos invasividade, tolerância mais fácil em pacientes gravemente doentes, extubação simples e recuperação pós-operatória mais rápida em comparação com as fístulas cirúrgicas. Em comparação com a sonda nasogástrica habitual, reduz a incidência de refluxo gastro-esofágico, esofagite e pneumonia aspirativa, e evita a irritação da nasofaringe causada pela sonda grosseira, bem como a erosão e desconforto causados pela pressão e abrasão a longo prazo da sonda nasogástrica.
Em casos ligeiros (por exemplo, pacientes com fístula esofágica) o tubo pode ser retirado para actividades sociais sem afectar a sua dignidade, e em casos graves é mais fácil cuidar e facilitar a administração de medicamentos. medida que a técnica tem sido clinicamente promovida e melhorada, o PEG tem beneficiado cada vez mais pacientes, melhorando consideravelmente a sua qualidade de vida, prolongando a sua esperança de vida e melhorando significativamente o seu prognóstico.