A esquizofrenia é uma das perturbações mais graves que afectam a saúde humana actualmente, com uma gama complexa de sinais e sintomas, frequentemente divididos em positivos, negativos, cognitivos, afectivos e motores. Actualmente, a esquizofrenia não é uma doença evitável, no entanto, a implementação de medidas de prevenção eficazes para pessoas em risco ultra-elevado (UHR), num esforço para reduzir os factores de risco, pode ajudar a reduzir a sua incidência. A avaliação precoce e a intervenção é difícil mas importante. Este artigo analisa os avanços da investigação na prevenção e intervenção precoce da esquizofrenia. Prevenção precoce A prevenção primária visa todos os indivíduos saudáveis e visa reduzir os novos casos; a prevenção secundária e a intervenção precoce devem ser utilizadas para identificar e tratar os pacientes nos primeiros sinais da doença, ou seja, nas fases pré-estabelecidas e pródromas, com o objectivo de impedir a progressão da doença; a prevenção terciária refere-se a medidas para prevenir a incapacidade dos indivíduos afectados pela doença e para reduzir as recaídas, os problemas sociais e legais causados pela doença e as taxas de suicídio associadas. A prevenção precoce e a intervenção na esquizofrenia tem implicações positivas. Prevenção universal Embora não seja claro quais os factores de risco que devem ser incluídos na prevenção universal da esquizofrenia, relatórios sugerem que certos factores de risco podem aumentar a probabilidade de desenvolver esquizofrenia e são geralmente reconhecidos. Estes factores de risco incluem: indicadores biológicos, genes de susceptibilidade ou anomalias neuropsicológicas. Um estudo realizado na Noruega e na Dinamarca confirmou que a educação do público em geral sobre o reconhecimento dos sinais e sintomas da psicose através das escolas, dos médicos de clínica geral e dos meios de comunicação social pode reduzir a duração da psicose não tratada (DUP) (ou seja, o tempo decorrido desde o início até ao tratamento). Outros exemplos de prevenção universal incluem orientação para mulheres em idade fértil sobre cuidados pré-natais e redução dos factores de risco nos períodos pré e pós-natais; e melhoria das medidas de saúde pública para reduzir o uso de drogas proibidas. Mais recentemente, o papel da dieta tem recebido maior atenção, por exemplo, o papel dos ácidos gordos polinsaturados e da vitamina D na prevenção da progressão da esquizofrenia. A prevenção selectiva, também conhecida como prevenção orientada, aborda os factores de risco para o desenvolvimento da esquizofrenia. Estes factores de risco (ambientais e genéticos) são analisados caso a caso. Vários factores ambientais têm sido relatados como estando associados a um risco acrescido de desenvolvimento de esquizofrenia, incluindo infecções pré-natais ou desnutrição, complicações perinatais, nascimento no Inverno, falta de protecção eficaz no ambiente doméstico, experiência de abuso físico e sexual como criança, urbanização do ambiente de vida, consumo de cannabis, desemprego, estado civil, e migração. A correlação entre factores genéticos e interacções genes-ambientais e o início da esquizofrenia é provável que seja de 80%. Estudos têm demonstrado que ter um membro da família com esquizofrenia leva a um aumento significativo da prevalência da doença na família, uma vez que Keshavan et al. relataram um aumento da incidência de anomalias psicóticas de comportamento na infância tardia e adolescência na descendência de pais esquizofrénicos em comparação com filhos de pais normais. No entanto, não existem provas suficientes para apoiar uma associação definitiva entre a variação genética e o início da esquizofrenia, pelo que o seu significado diagnóstico não é claro. A questão chave na prevenção direccional é o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas característicos de doença mental. Os sintomas iniciais de esquizofrenia incluem sintomas positivos ligeiros, sintomas negativos, deficiência cognitiva e motora, a que alguns estudiosos se referem como a “fase de ultra alto risco” (UHR). Como muitos indivíduos em risco não desenvolvem esquizofrenia, a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-5) introduziu o conceito de “síndrome psicótico ligeiro (SPS)” para descrever este conceito. Contudo, o DMS-5 conclui que os dados disponíveis são insuficientes para estabelecer critérios de avaliação da APS que sejam suficientemente fiáveis para serem utilizados clinicamente. Por conseguinte, é necessária mais investigação para clarificar o conceito de APS. Como mencionado acima, a UHR não tem sintomas específicos e é por isso difícil de identificar a priori, e o conhecimento desta fase foi adquirido principalmente através de estudos retrospectivos de doentes com esquizofrenia. Estudos demonstraram que a utilização da UHR pode identificar pessoas que são vulneráveis à esquizofrenia. Mais de um terço da população da UHR de sujeitos que não recebem medicação antipsicótica desenvolve um estado crítico de esquizofrenia dentro de um ano; aos 10 anos de seguimento, a taxa de desenvolvimento da esquizofrenia aproxima-se dos 70%. Foi também demonstrado que os indivíduos com sintomas predominantemente negativos e com deficiência cognitiva na população de UHR têm uma maior probabilidade de desenvolver esquizofrenia, características que são úteis na identificação precoce de UHR. Estudos retrospectivos descobriram que, das três intervenções de prevenção, a mais rentável é a prevenção dirigida. Esta abordagem foi mais eficaz e ética, com menos efeitos adversos globais. Por conseguinte, a maioria das intervenções de prevenção clínica são centradas em indivíduos com sintomas prodrómicos. Para indivíduos com esquizofrenia e sintomas pródromos relacionados, as intervenções podem ser atenuadas e adiadas conforme apropriado. A intervenção precoce é agora utilizada em três áreas: prevenção orientada para indivíduos com precursores ou sintomas pródromos de psicose, tratamento que melhora o prognóstico para indivíduos com doença mental diagnosticada, e identificação de indivíduos com doença não tratada. A investigação avança na intervenção precoce A intervenção precoce pode ajudar a reduzir a morbilidade e a incapacidade associadas à esquizofrenia. No entanto, devido à falta de métodos eficazes de identificação precoce, o diagnóstico de esquizofrenia só é geralmente feito depois de o paciente ter desenvolvido sintomas psicóticos específicos. Isto prolonga invariavelmente o DUP, e um DUP mais longo representa um resultado de tratamento relativamente mais pobre. Por outro lado, a depressão e o risco de suicídio aumentam, aumentando potencialmente o abuso de substâncias e a delinquência e aumentando o custo do tratamento. Foram relatados vários estudos de intervenção precoce para a UHR. O Serviço de Avaliação Pessoal e Avaliação de Crise (PACE), conduzido pelo Early Psychosis Prevention Intervention Centre (EPPIC) estabelecido na Universidade de Melbourne, Austrália, é o primeiro estudo do mundo baseado na avaliação precoce, intervenções de tratamento da esquizofrenia. A avaliação PACE foi realizada para a população da UHR, ou seja, para avaliar e intervir com pessoas em alto risco de psicose. Foi desenvolvida a primeira ferramenta para avaliar a UHR, a Avaliação Integral do Estatuto Mental em Risco (CAARMS). O estudo incluiu 59 pacientes de 1996 a 2000 que preencheram os critérios para a UHR e foram divididos em dois grupos, um recebendo risperidona de baixa dose combinada com terapia cognitiva comportamental (grupo de intervenção especial) e o outro servindo como grupo de controlo apenas com as intervenções básicas necessárias. Ambas as intervenções foram observadas durante 6 meses e seguidas durante 6 meses após a interrupção da intervenção. Verificou-se que o grupo de intervenção especial tinha uma taxa de desenvolvimento de psicose inferior à do grupo de controlo (5,7% e 9,7% respectivamente, p<0,05). No entanto, a diferença entre os grupos no final do período de observação (após 12 meses de tratamento e durante o período de seguimento de 3 a 4 anos após o tratamento) não foi estatisticamente significativa. Contudo, a análise prospectiva destes dados revelou que uma proporção menor de sujeitos que completaram o tratamento no grupo de intervenção especial progrediu para a psicose em comparação com o grupo de controlo. O significado do efeito desta intervenção, e se foi devido ao risperidone, ou um resultado de uma terapia cognitiva comportamental, ou uma interacção dos dois, não é claro. Embora o estudo careça de uma base científica cega, sugere pelo menos a possibilidade de o tratamento farmacológico poder atrasar ou mesmo evitar a progressão para a esquizofrenia. Com base no PACE, o North American Multicentre Collaboration for Early Intervention in Schizophrenia through Identification, Management and Education of Risk Factors (PRIME), este é o primeiro estudo clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo para examinar intervenções precoces. O estudo randomizou 60 pacientes externos com sintomas prodromatosos e que procuravam tratamento nos EUA e Canadá, quer para o grupo de tratamento (olanzapina, n=31) quer para o grupo placebo (n=29) por um período de 1 ano seguido de 1 ano de seguimento. 16,1% dos que se verificou terem-se convertido em psicose durante o tratamento a 1 ano estavam no grupo olanzapina e 37,9% no grupo placebo. Embora esta diferença entre grupos não fosse estatisticamente significativa (talvez relacionada com a pequena dimensão da amostra do estudo), pelo menos sugere que a olanzapina pode reduzir ou atrasar a probabilidade de conversão em psicose. Os dados transversais deste ensaio encontraram uma melhoria dos sintomas psiquiátricos no grupo das olanzapinas em comparação com o grupo dos placebo, com um efeito significativo após 8 semanas de tratamento (p<0,05). Contudo, neste momento, o ganho de peso foi significativo no grupo das olanzapinas, com um ganho de peso médio de 4,0 e 0,3 kg em ambos os grupos (p < 0,05). Estudos semelhantes desenvolveram uma variedade de ferramentas de identificação e avaliação precoce, incluindo a Escala de Avaliação de Sintomas Básicos de Bona (BSABS), a Ferramenta de Previsão da Esquizofrenia para Adultos (SP-A), o Questionário de Identificação Precoce (ERIraos) e a Lista de Verificação de Detecção Precoce (BED) de Basileia, cada uma com as suas próprias características em termos de identificação de sintomas e avaliação da transição da doença, e não são descritas aqui. Num estudo aleatório e duplo-cego realizado entre 2004 e 2007, os doentes com RUD foram divididos num grupo de tratamento (n=41, ácidos gordos polinsaturados ómega 3 de cadeia longa) e num grupo de placebo (n=40). a análise efectuada a 1 ano mostrou que houve menos progressão para psicose no grupo de tratamento (4,9%), em comparação com o grupo de placebo (27,5%). A diferença foi significativa. Além disso, os ácidos gordos polinsaturados ómega-3 de cadeia longa reduziram significativamente os sintomas positivos e negativos e os sintomas gerais nos doentes. Estudos de intervenções psicossociais precoces para a esquizofrenia concentraram-se na terapia cognitiva comportamental (TCC), e Morrison et al. dividiram 74 pacientes UHR em grupos de TCC e de controlo durante um período de 3 anos e mostraram melhorias significativas nos sintomas psicóticos no grupo de TCC. Vários estudos semelhantes demonstraram também que a terapia cognitiva ou TCC como intervenção precoce pode reduzir significativamente a transição para a psicose na população da UHR. Em conclusão, a esquizofrenia ainda não é uma doença evitável. No entanto, os esforços para reduzir os factores de risco evitáveis através de intervenções preventivas para a população da UHR podem reduzir a sua incidência. Infelizmente, os dados de investigação actuais não são suficientes para fornecer informações sobre como identificar o risco de forma fiável. As recomendações actuais tendem a favorecer a utilização de intervenções individualizadas, tendo em conta a relação risco-benefício. Os problemas específicos são analisados caso a caso. Apenas uma minoria de pessoas com UHR acaba por se converter à esquizofrenia. Embora uma série de intervenções tenha sido eficaz na redução da incidência da transição para a esquizofrenia, faltam grandes estudos e acompanhamento a longo prazo. Felizmente, a EPA proposta pelo DSM-5 pode proporcionar aos investigadores a oportunidade de realizar mais investigação e identificar intervenções de prevenção mais fiáveis.