A incidência de três ou mais abortos espontâneos consecutivos é conhecida como aborto habitual, com uma prevalência de 10-20%.
I. Incompetência cervical
Este termo é utilizado para descrever a incapacidade do colo do útero de sustentar uma gravidez a termo devido a defeitos anatómicos ou funcionais na ausência de contracções. A apresentação clínica típica é a dilatação indolor do colo do útero a meio da gravidez, acompanhada pelo abaulamento do saco gestacional na vagina e subsequente parto de um feto imaturo. A insuficiência cervical é uma causa importante de aborto e parto prematuro nas fases média e tardia da gravidez e recidiva se não for corrigida. A cerclagem cervical é agora um tratamento comum para a displasia cervical e melhorou, em certa medida, os resultados perinatais.
O aborto e o parto prematuro devido a insuficiência cervical representam 0,05-1,8% de todas as gravidezes, com o aborto a ocorrer em cerca de 20% dos casos entre as 13-27 semanas de gestação e o parto prematuro em 80% dos casos entre as 28-37 semanas de gestação.
II. factores de alto risco.
A frequência da futura insuficiência cervical é elevada em meninas nascidas de grávidas que tomam menestrol, que atinge o feto através da placenta e afecta a composição das fibras de colagénio do colo do útero. Vale a pena notar que uma incisão baixa na parte inferior do útero durante uma cesariana com uma abertura de 5 cm ou mais pode resultar mais tarde em insuficiência cervical.
III. Etiologia.
As principais causas incluem displasia cervical e lesão cervical devida a trauma.
Não existe um esfíncter real no endocérvix, que é constituído por epitélio, glândulas, tecido conjuntivo e músculo liso, dos quais o tecido conjuntivo representa 85% e o músculo liso 15%. O tecido conjuntivo é composto principalmente por fibras de colagénio, que são altamente elásticas e actuam como esfíncteres para o colo do útero grávido. A displasia cervical congénita deve-se principalmente a uma redução das fibras de colagénio que compõem o colo do útero, ao alongamento e dilatação do istmo no meio da gravidez para formar a parte inferior do útero, ao encurtamento gradual do colo do útero pelo saco amniótico e pela gravidade do feto, e à abertura do colo do útero sem dor abdominal, seguido de aborto tardio e parto prematuro. Além disso, a exposição ao estrogénio durante a vida fetal da própria mãe, e a malformação de condutas mullerianas são também factores de alto risco de insuficiência cervical.
O trauma cirúrgico é visto sob a forma de lacerações cervicais causadas pelo parto, dilatação cervical rápida, e após a conização cervical ou LEEP. A lesão do canal cervical resulta no comprometimento da integridade do esfíncter cervical. Se a insuficiência cervical é causada após a conização está relacionada com o comprimento do canal cervical após a conização.
IV. Diagnóstico da insuficiência cervical
O diagnóstico de insuficiência cervical baseia-se numa história de abortos espontâneos recorrentes ou de partos prematuros em meia gravidez, e em medições de ultra-sons transvaginais da largura da abertura cervical interna e do comprimento do colo do útero. Em contraste, a imagem do óleo de iodo dos tubos uterinos e a sondagem da largura do endocérvix com um dilatador cervical de fase lútea não grávida são métodos que não foram cientificamente validados de forma rigorosa.
1. história: Uma história clara de lesão cervical ou aborto espontâneo recorrente no meio da gravidez, com o aborto espontâneo a ocorrer principalmente nas mesmas semanas gestacionais e sem dores e contracções abdominais significativas e progresso rápido do parto. Antes do início da doença, o paciente sente frequentemente apenas pressão pélvica e aumento da produção de muco.
Em alguns pacientes, embora haja um historial de múltiplos abortos espontâneos ou partos prematuros a meio da gravidez, um historial cuidadoso mostra que este é geralmente precedido de ruptura prematura das membranas e seguido de dor abdominal regular durante um período de horas ou mesmo dias, requerendo mesmo oxitocina para induzir contracções. A causa de aborto ou parto prematuro em tais pacientes pode ser a ruptura prematura das membranas e não a insuficiência cervical.
2. exame físico: em meia gravidez não há dor abdominal óbvia, mas a abertura interna do colo do útero é superior a 2 cm e o canal cervical é encurtado e amolecido, especialmente se for mole. Por vezes, o saco amniótico progrediu para além do osso cervical.
3. ultra-sonografia.
A ecografia transvaginal é actualmente o método de diagnóstico mais fiável. Em casos de suspeita de insuficiência cervical, as alterações cervicais podem ser monitorizadas continuamente a intervalos de 2 semanas a partir das 14-16 semanas.
Numa gravidez normal, o comprimento do colo do útero e a largura da abertura interna são relativamente estáveis, com um comprimento de 35-40 mm e uma largura de 20 mm antes das 30 semanas de gestação, e a taxa de fuga cervical: comprimento da fuga / (comprimento da fuga + comprimento da parte fechada do colo do útero), após 30 semanas o colo do útero começa a encurtar progressivamente. Em casos de insuficiência cervical, o encurtamento cervical ou formação de funil começa às 18-22 semanas.
4. diagnóstico por ultra-sons: comprimento cervical <25 mm, largura da abertura interna >15 mm, taxa de fuga cervical >25 %.
Vale a pena notar que em 5% das pacientes o comprimento do colo do útero muda apenas 5-10 minutos após o exame. O teste de stress cervical ajuda no diagnóstico precoce da insuficiência cervical: se a estrutura cervical muda após a aplicação de pressão no fundo do útero ou após a mulher grávida ficar de pé durante um período de tempo, se o colo do útero for significativamente encurtado ou a abertura interna do colo do útero aparecer em forma de funil, então a insuficiência cervical é mais provável.
5. critérios de diagnóstico clínico: em plena gravidez, na ausência de contracções: (1) encurtamento do canal cervical, geralmente considerado mais de 30% mais curto do que numa gravidez normal; (2) abertura do canal cervical, que é mais de 10 mm da abertura externa à interna; (3) abertura da abertura cervical interna, em forma de cunha ou de funil, com um saco amniótico abaulado e um canal cervical residual com menos de 30 mm de comprimento. O comprimento do colo do útero com 15 a 20 semanas de gestação é ≤20 mm ou a largura da abertura interna é >15 mm; (iv) um dilatador de Hegar nº 8 pode ser passado através da abertura cervical sem resistência.
V. Ligadura cervical para insuficiência cervical.
Ao ligar o colo do útero, a abertura interna flácida do colo do útero é reforçada e a duração da gravidez é prolongada, evitando assim a ocorrência de parto prematuro e aborto tardio e melhorando a taxa de sobrevivência do bebé perinatal.
Indicações para o procedimento: todas as insuficiências cervicais são uma indicação para a ligadura cervical, mas aquelas com comprimento cervical normal na ecografia vaginal não requerem intervenção médica, a menos que haja um historial de múltiplos abortos prematuros.
2. contra-indicações à cirurgia: corioamnionite, ruptura prematura de membranas, malformação fetal, morte intra-uterina e hemorragia uterina activa são todas contra-indicações absolutas à cerclagem cervical. A placenta anterior e a restrição do crescimento fetal são contra-indicações relativas à ligadura cervical.
3. tempo de cirurgia: Geralmente escolhido entre 14-28 semanas, ou 4 semanas antes da última semana de aborto, ou relaxado para 36 semanas em casos especiais.
4.Pre- preparação cirúrgica: Em primeiro lugar, o exame ultra-sónico deve ser completado para excluir malformações fetais, exame de rotina incluindo sangue, rotina de urina, função de coagulação, séries de vírus, ECG, cromossoma de líquido amniótico fetal e exame de corrimento cervical, se necessário, boa limpeza vaginal e não são necessários corrimentos sanguíneos do colo do útero para uma cirurgia bem sucedida.
5. classificação da ligadura cervical: ligadura cervical selectiva, ligadura cervical de emergência e ligadura cervical urgente Ligadura cervical selectiva: ligadura cervical profiláctica realizada antes da gravidez, a gravidez precoce foi claramente diagnosticada, antes de o colo do útero ter mudado às 13-16 semanas de gestação, para mais de três gravidezes inexplicáveis a médio prazo com aborto espontâneo ou parto prematuro.
Cerclagem cervical de emergência: nos casos em que ocorreram alterações como o encurtamento do colo do útero ou a formação de um funil, mas a abertura do útero ainda não se abriu. A paciente tem geralmente dores nas costas, contracções irregulares, sangramento vaginal com manchas ou corrimento mucoso.
Cerclagem cervical de emergência: A cerclagem cervical de emergência é possível quando a abertura uterina é larga, com ou sem membranas abauladas, desde que não haja contracções ou que estas sejam efectivamente suprimidas.
6. métodos de cerclagem cervical
① Cerclagem cervical transvaginal.
Sutura do colo do útero em forma de U.
② Cerclagem cervical transabdominal.
A ligadura transabdominal do istmo uterino é raramente utilizada, geralmente para displasia cervical congénita, laceração grave ou cicatrização do colo do útero, e falha da ligadura cervical transvaginal anterior. A bexiga é separada do segmento uterino inferior e é colocada uma sutura de poliéster à volta da parte superior do colo do útero para posterior parto por cesariana. A anuloplastia pode ser feita por laparoscopia.
7. precauções de cerclagem cervical
① O plano da cerclagem cervical deve estar ao mesmo nível que a abertura cervical interna.
(ii) A operação deve ser realizada com a menor irritação possível no colo do útero e sem penetrar na camada da mucosa cervical.
(iii) A ligadura deve ser tão solta ou apertada como a ponta de um dedo na ectocérvix.
8. gestão pós-operatória
① Supressão de rotina pós-operatória das contracções: utilizar sulfato de magnésio, ampola, progesterona, etc. para suprimir as contracções. Note-se que a taxa de gotejamento de sulfato de magnésio estático deve ser superior a 2g/hora.
② Antibióticos pós-cirúrgicos para prevenir infecções.
③Post-operatório de repouso com elevação das ancas, se necessário. As actividades que aumentam a pressão abdominal e o trabalho físico são proibidas.
④Keep a vulva limpa. Dar esfoliação de iodophor se houver muito corrimento vaginal e aplicar supositórios, se necessário.
⑤ Manter o intestino aberto.
(6) Ultra-sons a cada 3 semanas após a cirurgia para verificar se há encurtamento e dilatação do orifício uterino. (7) Se houver dilatação do colo do útero no seguimento pós-operatório, deve ser realizada uma segunda cerclagem cervical acima da primeira ligadura após uma avaliação completa da possível infecção da cavidade amniótica, ruptura prematura das membranas e potenciais factores de risco associados à segunda ligadura.
9. tempo de remoção da sutura: É geralmente aceite que as suturas podem ser removidas durante uma cesariana, se indicado. Aqueles que estão a planear um parto transvaginal podem ter as suas suturas removidas às 37-38 semanas de gestação. Se houver ruptura prematura de membranas, contracções, sangramento vaginal ou sinais de infecção, as suturas devem ser removidas prontamente.
10. complicações cirúrgicas: a cerclagem cervical é um tratamento invasivo e pode ocorrer hemorragia pós-operatória, infecção e ruptura prematura de membranas; pode também ocorrer parto obstruído, laceração cervical e hemorragia pós-parto durante o parto.