O Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) tornou-se gradualmente familiar à comunidade cirúrgica nos últimos anos, mas devido à sua baixa incidência (1-2 por 100.000), a doença é ainda bastante desconhecida para o público em geral e alguns hospitais primários. A fim de melhor popularizar e promover este conceito relativamente novo de tumor e actualizar os conhecimentos e padronizar o tratamento, o China Clinical Oncology Collaborative Group (CSCO) criou um comité de peritos em 2010 para escrever o primeiro Consenso Chinês sobre GIST (edição 2011). Para além de acrescentar novos conteúdos, algumas das partes ambíguas e longas do consenso original foram também revistas, e acredita-se que a próxima versão de 2012 do consenso será mais prática e perfeita. O autor gostaria de discutir as questões quentes e as áreas controversas da cirurgia no processo da nova revisão de consenso. I. Princípios e indicações para a biopsia de GIST: GIST tem um início insidioso. Sangramento gastrointestinal, desconforto abdominal e massas abdominais são sintomas comuns de GIST, mas faltam-lhes especificidade. Contudo, o GIST tem um fornecimento de sangue rico, é frágil, e alguns tumores têm necrose intra-tumoral e hemorragia e são de natureza cística. A biopsia cega pode levar a hemorragia, avaria tumoral, e mesmo consequências graves de disseminação e implantação de tumores. Para a maioria dos GISTs primários limitados que podem ser completamente ressecados, a biopsia não é rotineiramente recomendada antes da cirurgia. A biopsia pré-operatória de GIST primário limitado é geralmente indicada apenas para pacientes que devem ser tratados com o adjuvante pré-operatório Imatinib, caso em que deve ser obtido um diagnóstico patológico definitivo antes do tratamento. Para suspeitas de GIST com metástases no primeiro diagnóstico, deve ser feita uma biopsia para confirmar o diagnóstico antes de se iniciar a terapia com medicamentos específicos. Em contraste, a biopsia intra-operatória congelada não é rotineiramente recomendada por consenso. A biopsia intra-operatória congelada só deve ser considerada se houver suspeita de metástases linfonodais em redor do GIST durante a cirurgia ou se outras doenças malignas não puderem ser excluídas por inspecção visual durante a cirurgia. O novo consenso é controverso sobre se se deve manter a biopsia de aspiração endoscópica guiada por ultra-sons (biopsia de aspiração de agulha fina, EUS-FNA). Alguns patologistas acreditam que a aspiração por agulha fina colhe muito pouco tecido e por vezes não permite o diagnóstico histológico. No entanto, as directrizes da NCCN dos EUA continuam a sugerir que este é o método preferido de biopsia. Este método de biopsia, devido ao pequeno diâmetro da agulha de punção, tem um risco muito baixo de hemorragia tumoral devido à punção; além disso, a agulha é inserida de dentro da cavidade gastrointestinal, evitando eficazmente a punção percutânea que poderia levar à implantação do tracto da agulha e à ruptura do tumor levando à disseminação abdominal e metástase. Apesar do facto de se obter menos tecido, a taxa de biopsia positiva é elevada, com uma exactidão de diagnóstico superior a 90% reportada no estrangeiro. Realizámos biópsias com agulha fina em mais de 20 casos de GIST, e é raro ter 2 biópsias consecutivas falhadas. O tecido obtido é suficiente para a HE e a coloração imuno-histoquímica, embora os testes genéticos sejam difíceis. O autor considera, portanto, necessário reter e ainda recomenda a biópsia por aspiração de agulha fina como método preferido de biópsia. Além disso, alguns GISTs gástricos envolvem a mucosa e formam úlceras; em tais casos, a taxa positiva de fazer uma biópsia convencional com pinça é também mais elevada. Uma biópsia por aspiração de agulha grossa pode ser realizada através de punção da parede rectal para GIST rectal inferior e médio, com uma taxa muito alta de positivo e tecido colhido suficiente para detecção de mutação genética. A punção percutânea guiada por ultra-sons só é indicada para a suspeita de GIST metastásico devido ao risco de implantação do tracto de agulha e ruptura do tumor que leva à disseminação abdominal. Tratamento cirúrgico de GIST: Sem dúvida, a cirurgia continua a ser o único método curativo para GIST. Em relação ao tratamento cirúrgico, as questões anteriormente controversas das indicações para cirurgia para GIST metastático recorrente, a viabilidade da ressecção endoscópica de GIST e as indicações para cirurgia laparoscópica de GIST tenderam a alcançar um consenso crescente após a prática e observação clínica nos últimos anos. (i) Indicações para cirurgia: A nova versão do consenso enumera as indicações para cirurgia para GIST como anteriormente, e aborda GIST limitado primário e GIST metastático recorrente, respectivamente. Para GISTs primários limitados, esta revisão apenas lista separadamente recomendações para a gestão de GISTs gástricos inferiores a 2 cm. GIST gástrico inferior a 2 cm confirmado por biopsia (recomenda-se aspiração de agulha fina) deve ser considerado para ressecção cirúrgica se houver sinais de alto risco na ecografia endoscópica (margens irregulares do tumor, ecogenicidade interna heterogénea, ecogenicidade cística localizada ou ecogenicidade sólida). Caso contrário, a endoscopia por ultra-sons pode ser repetida a intervalos de 6-12 meses e a cirurgia pode ser suspensa. Isto também significa que a ressecção cirúrgica é recomendada para todos os outros sítios de GIST, independentemente do tamanho, se a patologia confirmar GIST. Mais de um estudo retrospectivo confirmou que pequenos GISTs (1-2 cm, milliGIST) ou microGISTs (<1 cm, microGIST) são normalmente encontrados na autópsia, com uma taxa de detecção de 20-30%. Embora as mutações KIT ou PDGFRA também possam ser detectadas em microGISTs, a morfologia microscópica não é invasiva e o comportamento biológico é auto-limitado. Estes GISTs são normalmente encontrados no estômago e são menos comumente relatados noutros sítios. Por conseguinte, citando as directrizes NCCN, é prudente recomendar o seguimento de pequenos GISTs primários apenas no estômago, quando os sinais de alto risco na endoscopia por ultra-sons são excluídos. Em casos de GIST inoperável ou criticamente ressecável com alto risco; ou aqueles com grave impacto na função dos órgãos, é aconselhável o tratamento imatinibular (é necessária biopsia pré-operatória para confirmar o diagnóstico), seguido de ressecção após a retracção do tumor. Para GIST recorrente ou metastático, o novo consenso continua a formulação original, e as indicações para cirurgia de emergência incluem obstrução completa do intestino, perfuração gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal onde o tratamento conservador falhou, e hemorragia abdominal devido a ruptura espontânea do tumor. A cirurgia eletiva é limitada a pacientes em que a terapia orientada tenha sido eficaz ou em que apenas uma ou poucas lesões tenham progredido. Para GIST com lesões múltiplas ou progressão extensa de lesões múltiplas, a cirurgia não prolonga a sobrevivência e é extremamente arriscada. Há um debate significativo entre especialistas médicos e cirúrgicos sobre se a cirurgia ou terapia direccionada deve ser realizada em primeiro lugar em pacientes que recaíram e apresentam lesões isoladas ressecáveis ou algumas metástases. Até à data, não há provas clínicas que sustentem uma preferência. Em pacientes com doenças recorrentes, quer sejam lesões únicas ou metástases múltiplas, a cirurgia por si só não melhora o seu prognóstico. A taxa de recorrência pós-operatória é de quase 100%. A terapia medicamentosa orientada é fundamental e deve ser continuada sem interrupção em pacientes com recidiva, e a cirurgia combinada com terapia orientada deve ser de maior benefício para este grupo de pacientes. Na opinião do autor, para estes pacientes, especialmente aqueles que apresentam tumores recorrentes isolados, é apropriado tratá-los primeiro cirurgicamente e depois receber terapia medicamentosa contínua após a cirurgia, desde que possam tolerar a cirurgia e que os riscos da cirurgia não sejam demasiado elevados. (ii) Princípios do tratamento cirúrgico: 1. tratamento cirúrgico de GIST primário, limitado: A cirurgia continua a ser a base do tratamento de GIST primário, limitado. A fim de tornar o consenso mais conciso e conciso, a revisão removeu os princípios de cirurgia para GISTs que estão divididos em sítios individuais. De facto, é importante padronizar a primeira cirurgia para GIST, que deve seguir o princípio da anaplasia e assegurar uma ressecção tumoral completa e margens negativas. A ruptura pré-operatória ou intra-operatória do tumor leva inevitavelmente à disseminação e implantação do tumor, e a recidiva pós-operatória é quase inevitável. O GIST é frequentemente expansivo com fronteiras claras e raramente se infiltra no crescimento. O GIST raramente é metastásico e o debulking de rotina não é necessário, a menos que haja provas claras de metástase dos gânglios linfáticos. A laparoscopia tem sido amplamente utilizada em cirurgia nos últimos anos, e embora não existam estudos clínicos prospectivos de cirurgia laparoscópica de GIST, existem estudos retrospectivos de ressecção laparoscópica bem sucedida de alguns GISTs gástricos e do intestino delgado na China e no estrangeiro. No entanto, devido à natureza frágil do tumor, a cirurgia laparoscópica pode facilmente causar a ruptura do tumor e levar à implantação abdominal, e o consenso não recomenda rotineiramente a sua utilização. Os centros experientes podem optar por aplicá-lo em função da localização e tamanho do tumor. Os princípios da cirurgia minimamente invasiva são os mesmos que os da cirurgia aberta. Ao longo de toda a operação, deve-se ter sempre o cuidado de evitar a agarração forçada do tumor pelos instrumentos para evitar a ruptura e disseminação do tumor. Após a excisão do tumor, este deve ser removido num saco de espécimes para evitar a ruptura do tumor e a sua implantação no buraco do poço. No entanto, o GIST difere do cancro gástrico precoce na medida em que o tecido tem origem na submucosa ou muscular, tornando a ressecção endoscópica difícil de assegurar margens negativas e arriscando a perfuração se a ressecção for demasiado profunda. Portanto, a ressecção endoscópica deve ser escolhida com cautela. Nenhuma das directrizes estrangeiras afirma que a ressecção endoscópica de GIST é indicada, e o nosso consenso é que esta técnica deve limitar-se ao tratamento exploratório e à investigação em centros endoscópicos experientes e não é rotineiramente recomendada. 2. intervenção cirúrgica para GIST metastático recorrente: Os tumores gastrintestinais mesenquimais são os tumores sólidos mais bem sucedidos tratados com medicamentos específicos, apesar da sua baixa incidência. Antes do advento dos agentes visados, a sobrevivência média dos pacientes com GIST metastásico avançado era de apenas 18-24 meses. Com a utilização do imatinibe, aproximadamente 70-85% dos pacientes com GIST avançado beneficiaram disto, com uma sobrevida mediana de 36-57 meses. A disponibilidade de fármacos específicos aumentou consideravelmente a sobrevivência dos pacientes com GIST avançado, melhorando também radicalmente a sua qualidade de vida. No entanto, descobrimos também que cerca de 14% dos pacientes mostraram resistência aos medicamentos imatinibe no início e metade deles desenvolveram resistência secundária com cerca de 2 anos de tratamento. Os pacientes que progrediram para a resistência aos medicamentos tiveram uma sobrevida mediana sem progressão de apenas 21-24 semanas e uma sobrevida global mediana de não mais de 90 semanas, embora alguns pacientes pudessem recuperar o benefício aumentando a dose e mudando para o sunitinib. Isto significa que, actualmente, o tratamento de segunda linha tem um efeito limitado e um mau prognóstico, desde que os pacientes mostrem resistência ao imatinibe. Nos últimos anos, o papel da cirurgia no tratamento de GIST avançado tem sido revisitado. Uma análise retrospectiva mais ampla de relatos estrangeiros de terapia medicamentosa orientada, seguida de ressecção cirúrgica combinada para GIST avançado, mostrou que pacientes em remissão parcial e doença estável tiveram uma taxa de sobrevivência sem progressão de quase 65% aos 2 anos de pós-operatório e uma taxa de sobrevivência global de quase 100%; pacientes com progressão limitada tiveram uma sobrevivência mediana sem progressão de 7,7-12 meses de pós-operatório e uma sobrevivência global mediana de 19-29 meses; enquanto pacientes com progressão extensa tiveram uma sobrevivência mediana sem progressão A sobrevivência foi de apenas 3 meses, e a sobrevivência global foi de apenas 3-5,6 meses. Isto sugere que os pacientes com progressão tumoral bem controlada ou limitada antes da cirurgia têm uma baixa incidência de complicações cirúrgicas e um melhor resultado pós-operatório a médio e longo prazo, enquanto os pacientes com progressão extensa não beneficiam da cirurgia. Resultados semelhantes foram obtidos nos casos contados no nosso hospital. Combinado com o tratamento cirúrgico de vários pacientes com GIST avançado na nossa instituição nos últimos anos, acreditamos que o tratamento cirúrgico pode de facto beneficiar pacientes com metástases recorrentes, desde que sejam devidamente seleccionados. Os pacientes devem ser seleccionados tendo em devida consideração a complexidade do procedimento e os riscos da cirurgia. Em primeiro lugar, estes pacientes foram geralmente submetidos a 1 ou mais cirurgias abdominais, e alguns têm aderências abdominais graves, o que torna a cirurgia mais difícil. Em segundo lugar, o GIST resistente a drogas é frequentemente infiltrativo no crescimento e tem um fornecimento de sangue muito rico, que pode facilmente levar a hemorragias intra-tumorais ou sangramento da superfície descascada durante a cirurgia, e é mais difícil parar a hemorragia, pelo que é necessária uma preparação adequada para lidar com isto. Durante a cirurgia, todas as metástases devem ser removidas tanto quanto possível para completar a remoção satisfatória de tumores ou a cirurgia de redução de tumores, garantindo ao mesmo tempo a segurança cirúrgica. Para a terapia medicamentosa avançada orientada para GIST seguida de cirurgia, é um teste não só para o paciente mas também para a equipa clínica. Cada paciente GIST avançado deve ser submetido a uma discussão multidisciplinar de casos antes da cirurgia, e os departamentos relevantes devem ser consultados para desenvolver um plano de tratamento sólido. Se a combinação de medicamentos visados com cirurgia é de facto melhor do que apenas a terapia medicamentosa ainda não é conhecida a partir dos resultados de um rigoroso ensaio controlado multicêntrico com uma amostra maior.