I. Drogas anti-vómito
(a) Princípios de tratamento do vómito
1.Treat a causa do vómito, por exemplo, libertar obstrução intestinal, parar de tomar certos medicamentos.
2. usar drogas para bloquear o reflexo do vómito, embora a causa subjacente não possa ser removida rapidamente ou não possa ser removida, por exemplo, a pancreatite aguda causa frequentemente vómitos devido ao grave reflexo da dor abdominal, o alívio da dor pode efectivamente parar o vómito. Durante a quimioterapia, a medicação pode ser utilizada para bloquear ou reduzir a resposta ao vómito.
3. seleccionar medicamentos de acordo com a motilidade gastrointestinal. Por exemplo, ao vomitar por obstrução pilórica mecânica completa, o seio gástrico já se encontra num estado hiperdinâmico, pelo que já não se pode utilizar o Gastroflucano de aumento da potência sinusal. Se a paralisia gástrica incompleta pós-operatória causar vómitos, a administração de atropina irá agravar a retenção gástrica.
4. em caso de vómitos graves, a administração oral do medicamento não é aconselhável para evitar a não obtenção de efeito terapêutico devido ao vómito.
5. a terapia de apoio deve ser reforçada para corrigir o desequilíbrio hidroeléctrico.
(II) Medicação terapêutica
1. medicamentos anticolinérgicos
(1) Scopolamine butylbromide (Buscopan): É um medicamento anticolinérgico periférico com um fraco efeito central. Tem um efeito antiespasmódico mais forte no músculo liso do que a atropina e pode aliviar selectivamente os espasmos musculares liso no tracto gastrointestinal, biliar e urinário e aliviar o vómito devido a dores abdominais espasmódicas. Os seus efeitos secundários são mais suaves do que os da atropina e 654-2. Contudo, está contra-indicado em doentes com glaucoma e hipertrofia prostática.
(2) Outros: e.g. 654-2, atropina, etc.
2. bloqueadores de receptores anti-dopamina
(1) Metoclopramida (Metoclopramida): produz potentes efeitos antieméticos centrais através de receptores dopaminérgicos na medula oblonga. O antiemético periférico é a sua acção sobre os receptores de dopamina no músculo liso do tracto gastrointestinal, produzindo efeitos neurológicos colinérgicos, aumentando a pressão esfincteriana inferior do esófago, acelerando o esvaziamento gástrico, baixando o limiar de pressão para peristaltismo, aumentando a frequência das contracções musculares lisas longitudinais, e sinergizando a actividade dinâmica do corpo gástrico, piloro e duodeno para produzir movimentos consistentes fora da boca. O efeito começa 10 minutos após 10 mg de injecção intramuscular do receptor gástrico e dura 2 h. Este medicamento pode ser utilizado para
(i) vómitos devidos a retenção gástrica não obstrutiva, por exemplo, paralisia incompleta do estômago no pós-operatório, síndrome de desordem do ritmo sinusal, depressão gástrica idiopática;
(ii) vómitos causados por certas drogas, incluindo quimioterápicos, digitalis, certos anestésicos, tetraciclina, ácido para-aminosalicílico, etc;
(iii) Vómitos na uremia, cetose diabética;
(iv) enjoos de movimento;
⑤ Tumores cerebrais ou traumas e outras perturbações.
Uma vez que a gastrofacial atravessa a barreira hemato-encefálica, os pacientes experimentam frequentemente efeitos secundários tais como sonolência e fraqueza. Um pequeno número de pessoas tem sinais extrapiramidais tais como nistagmo, contracções musculares nos membros inferiores, dupla visão ascendente, disfonia e ataxia. Tudo isto se deve à relativa hiperactividade dos receptores colinérgicos após o bloqueio dos receptores centrais de dopamina. Antan oral é anticolinérgico. Estes efeitos secundários da gastrofacial limitam a sua utilização a longo prazo.
(2) A domperidona é também conhecida como morfolina (Mortilium). É um forte antagonista dos receptores de dopamina. Não atravessa a barreira hemato-encefálica e tem apenas efeitos periféricos de bloqueio, com efeitos secundários mais suaves do que o gastroflucano. O período de meia-redução é de 8h e torna-se um metabolito inactivo no fígado e é excretado na bílis. É principalmente utilizado para vómitos causados por várias retenções gástricas não obstrutivas. Pode ser tomado oralmente, 10-20mg cada vez, 3 vezes ao dia; também disponível como seu supositório, 60mg/tempo, incorporado no ânus, 3 vezes ao dia.
3.H1 bloqueador de receptores O seu efeito antiemético é através da zona de activação quimiorreceptora CTZ da medula oblonga e do efeito anticolinérgico central. São principalmente utilizados para enjoos de movimento, vómitos de gravidez precoce e vómitos pós-chemoterapia. Além de Benadryl e Promethazina, Buclizina e Difenidol têm um efeito antiemético mais forte.
4.Phenothiazines As mais comuns são as clorpromazinas. A clorpromazina (Chlorpromazine) é um composto complexo de anéis grossos que pode afinar-se com e bloquear os receptores de dopamina porque a sua parte estrutural dominante se sobrepõe à da dopamina. Pequenas doses de clorpromazina inibem os receptores de dopamina na CTZ do cérebro retardado, enquanto grandes doses inibem directamente o centro de vómitos. Pode ser utilizado para todos os tipos de vómitos centrais. Após injecção intramuscular de 25-50mg, o pico da concentração sanguínea é rapidamente atingido e o período de redução do balde é de cerca de 30h. É principalmente metabolizado no fígado e excretado dos rins. Devido ao seu efeito de bloqueio do receptor alfa-adrenérgico, a clorpromazina pode causar vasodilatação e hipotensão postural e deve ser notada. Normalmente 25-50mg, por via intramuscular.
II. medicamentos anti-diarreicos
(a) Princípios do tratamento da diarreia A diarreia grave pode conduzir rapidamente à desidratação, perda de grandes quantidades de electrólitos e perda de acidose alcalina. Os princípios do tratamento medicamentoso da diarreia podem basear-se na presença ou ausência de peristaltismo aumentado ou anormal, para além da etiologia e mecanismo da diarreia. Se houver um aumento da motilidade gastrointestinal, podem ser utilizados medicamentos anticolinérgicos ou outros medicamentos que diminuam a motilidade gastrointestinal. No entanto, estes medicamentos nem sempre são utilizados para todas as diarreias. Quando a motilidade intestinal está anormalmente reduzida, as bactérias do intestino delgado podem crescer em excesso e afectar a acção das enzimas digestivas, e a decomposição bacteriana e a ligação dos sais biliares pode causar diarreia, para a qual se espera que a aplicação de medicamentos para aumentar a motilidade gastrointestinal e o tratamento anti-inflamatório seja eficaz. A diarreia em doentes com colite ulcerosa confinada ao recto e cólon sigmóide deve-se principalmente à inflamação e irritação, enquanto que todo o tempo de passagem gastrointestinal não é reduzido e deve ser tratado com terapia anti-inflamatória.
(ii) Drogas terapêuticas
1. derivados de petidina
(1) Fenilefrina (Difenoxilato, Lomotil): um derivado da petidina (dulcolax). Não tem efeito analgésico, reduz a motilidade intestinal e tem um efeito adstringente. Pode ser utilizado para diarreia causada pelo aumento da motilidade gastrointestinal, tal como em algumas das chamadas “diarreias funcionais”, e também na colite ulcerativa do tipo cólon total ou quando o envolvimento é extenso, a passagem do cólon é frequentemente aumentada. Após absorção, é rapidamente metabolizado no fígado e os seus metabolitos são excretados na bílis e, em menor grau, na urina. Os efeitos secundários de doses regulares são mínimos, mas doses elevadas podem produzir euforia, e a utilização a longo prazo pode levar à dependência e dependência. Deficiência hepática e renal, especialmente em doenças hepáticas graves, este fármaco pode induzir coma hepático. Na colite ulcerosa grave, a dilatação tóxica do cólon pode ser induzida devido à inibição do peristaltismo intestinal.
(2) Fenilbutazona (Loperamida, ou Imodium): A sua estrutura química é semelhante à da fenilefrina. Inibe a contracção muscular suave e o peristaltismo intestinal. O seu efeito é mais forte do que a morfina e a atropina. É facilmente absorvido após administração oral e atinge o seu pico em 4-6h, com um período de meia redução de 9-13h. É distribuído no fígado e nos rins e excretado na urina e nas fezes. As indicações de utilização são as mesmas que para a fenilefrina. Os seus efeitos incluem (i) bloquear os canais de cálcio e inibir a motilidade intestinal; (ii) inibir a secreção; (iii) inibir a calmaodulina e aumentar a absorção de Na+ e Cl-. Tem um efeito mais forte do que a fenilefrina e pára rapidamente a diarreia após a administração. 2-3 vezes por dia, 2mg de cada vez. pode ser reduzido ou parado, conforme o caso, quando a condição melhora.
2. drogas adrenérgicas Clonidina é uma droga adrenérgica que estimula receptores específicos pós-ganglionares α2-adrenérgicos nas células intestinais, promovendo a absorção de Na+ e Cl- e inibindo a secreção de HCO-3 e Cl-, tornando-a um poderoso agente antidiarreico. Contudo, os seus efeitos hipotensivos e sedativos centrais limitam a sua utilização. A excepção é que em doentes diabéticos com neuropatia vegetativa grave, não há hipotensão, mas apenas efeito antidiarreico. após a administração oral de colistina, esta é bem absorvida, tem efeito em 30 min, atinge um pico em 2-4 h, e o período de meia redução é de 8,5 h. Parte da mesma é metabolizada no fígado, mas 60% é excretada da urina na sua forma original.
3.Somatostatin (STT) é um peptídeo de 14 aminoácidos que está presente na mucosa de todo o tracto gastrointestinal, no pâncreas e no sistema nervoso central; o STT inibe a motilidade intestinal e inibe fortemente a secreção pancreática e gastrointestinal. O seu efeito antidiarreico não é o resultado de uma acção directa sobre a mucosa, mas sim a inibição da libertação de hormonas pró-secretório das células tumorais. Na cólera pancreática, após IV STT, os níveis de peptídeo intestinal vasoactivo plasmático (VIP) caem para o normal e a secreção líquida do jejuno passa para a absorção. IV STT também inibe a diarreia em cancros de carcinoides e tiróides. O STT também reduz a diarreia em doentes com síndrome do intestino curto como resultado da diminuição dos níveis de STT de glucagon, peptídeo supressor da gastrina e polipeptídeo pancreático.
SMS201-995 é uma droga comparável ao STT, uma formulação de longa acção que consiste em 10 aminoácidos que é mais de 75 vezes mais eficaz do que o STT natural. Não só inibe a secreção de pró-secretina em certos tumores, mas também controla a diarreia causada pela ressecção ileal, obstrução pseudo-intestinal cólica, imunodeficiência adquirida e infecção criptocócica. Isto sugere que o SMS201-995 também tem um efeito inibitório directo sobre a secreção mucosa.
4. anti-inflamatórios não hormonais Indometacina: A prostaglandina E (PGE) promove a secreção do epitélio intestinal e pode causar diarreia grave quando tomada oralmente ou incutida na luz intestinal. A administração oral de dor anti-inflamatória inibe a diarreia secretora na cólera pancreática, cancro da tiróide, e adenocarcinoma das vilosidades rectas, todos os quais conseguem um efeito antidiarreico devido à redução dos níveis de PGE2 pela dor anti-inflamatória. Na colite ulcerosa e na doença de Crohn, contudo, a dor anti-inflamatória não tem efeito antidiarreico.
Estudos recentes mostraram que o ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) e a Sulfassalazina inibem a sintase de PGE do tecido e reduzem os níveis de PGE para alcançar a antidiarreia. O efeito antidiarreico dos inibidores da prostaglandina sintetase pode ter promessas de desenvolvimento.
5. antagonistas do cálcio e da calmodulina O cálcio livre intracelular desempenha um papel importante na regulação do transporte activo de iões e água no intestino. O aumento do cálcio intracelular livre reduz a absorção de Na+ e Cl- mas estimula a secreção Cl-. O último obstáculo no controlo da transferência de fluidos e electrólitos não é o cálcio livre intracelular, mas as proteínas de ligação ao cálcio intracelular chamadas calmodulin. É provável que seja o mensageiro que regula a permeabilidade das mucosas Na+ e Cl-. Tanto os bloqueadores dos canais de cálcio como os antagonistas da calmodulina têm efeitos antidiarreicos.
(1) Nifedipina, Verapamil e Dilthiazem: Uma vez que os bloqueadores dos canais de cálcio inibem o fluxo interno de cálcio e diminuem a contratilidade muscular lisa, reduzem a actividade frontal cólica pós-prandial em doentes com síndrome do cólon irritável e podem ser utilizados na forma diarreica da síndrome do cólon irritável. Os bloqueadores dos canais de cálcio também inibem a secreção de água e electrólitos, resultando numa mudança da secreção da rede para a absorção da rede. É portanto eficaz na diarreia devido ao aumento da secreção.
(2) Fenilbutazona: ver anterior.
6. agentes adstringentes como a prata silício-carbono, elagitina, subcarboneto de bismuto, etc., podem ser utilizados opcionalmente em diarreias inflamatórias. Todos devem ser tomados oralmente a 0,6g 3 vezes por dia.
7, opiáceos Inibir nervos intestinais, estimular a secreção, estimular a acção da adrenalina, promover a absorção, inibir a secreção, motilidade. Tais como a enkephalin, tintura de ópio.
Três, laxantes
(a) Os princípios de tratamento da obstipação
1, tratamento para a causa, evitar o abuso de laxantes.
2, para uma obstrução intestinal mecânica completa causada pela obstipação, reside principalmente na libertação de obstrução, jejum, descompressão gastrointestinal, proibição de laxantes orais. Para obstrução intestinal crónica incompleta, utilizar laxantes lubrificantes para amaciar as fezes e torná-las mais finas, o que é propício à laxação. Em caso de obstrução pseudo-intestinal ou peristaltismo intestinal enfraquecido, o peristaltismo intestinal deve ser estimulado para promover o esvaziamento.
3. para a obstipação habitual, o foco deve ser o estabelecimento de um reflexo intestinal normal, desenvolvendo hábitos intestinais regulares, baixando o limiar do movimento intestinal, e não o abuso de laxantes.
4. para aqueles que são propensos a impacção fecal e têm dificuldade na defecação, devem ser dados laxantes para amolecer as fezes. Se tiver sido formado impacto fecal, deve ser-lhe dada uma solução cecal, sabão e clister de água para amolecer as fezes, e se necessário, com luvas para escolher a massa fecal dura no recto.
5, doentes idosos com obstipação abusam demasiado de laxantes, alguns facilmente causam incontinência. Nesta altura, não é aconselhável o uso excessivo de agentes antidiarreicos, de modo a não causar novamente a obstipação. Se parar a droga ou escolher um laxante, pode receber bons resultados.
(B) Uso terapêutico
1.Contact laxantes
(1) Fenolftaleína: depois de encontrar fluido intestinal alcalino, forma sais solúveis, estimulando a mucosa do cólon e promovendo a peristalse do cólon; também bloqueia a absorção do fluido intestinal e aumenta a difusão de água e electrólitos na cavidade intestinal, desempenhando um lento efeito diarreico. Tomar 0,1-0,2g antes de dormir, causando defecação depois das 8-10h. Cerca de 15% da fenolftaleína é absorvida e a maior parte dela sofre circulação enterohepática, e o seu efeito dura 3-4 dias.
(2) Glicosídeos antraquinona: tais como ruibarbo, senna, aloé vera, etc. Após a administração oral de ruibarbo (Rheumofficimale), senna (Sennalenf) ou aloe vera, são absorvidos pelo intestino delgado, transformados em rodopsina no corpo, e depois segregados pelo intestino grosso. O ruibarbo estimula o intestino grosso, aumentando a peristaltismo propulsivo e causando diarreia lenta sem dor abdominal. Tomar 3g de ruibarbo ou 5g de folhas de senna e beber como chá, o que pode causar defecação após 6-8h.
(3) Óleo de rícino: tomado por via oral, é hidrolisado por lipase na parte superior do intestino delgado para estimular o ácido ricinoleico, que promove a peristalse do intestino, especialmente do intestino delgado. É tomado oralmente em 20-30 ml e causa defecação em 2-6 horas. É um laxante poderoso e pode causar prisão de ventre temporária após a indução de diarreia.
2.Volumetric laxantes
(1) sulfato de magnésio (Sulfato de magnésio): para laxantes salinos. O sulfato de magnésio não é absorvido, no intestino para manter uma certa pressão osmótica, de modo a que o intestino retenha uma grande quantidade de água, aumentando o volume, estimulação mecânica do peristaltismo intestinal, causando diarreia. Porque o tempo de defecação e concentração, após tomar 5% 400ml 2 a 4h que a diarreia, e 20% 100ml precisam de mais tempo, por isso deve beber mais água.
(2) O manitol é um açúcar de poliol. Após administração oral, não é absorvido no tracto gastrointestinal. 5,07% da solução aquosa é uma solução isotónica, e a administração oral de uma solução hipertónica de manitol aumenta a pressão osmótica intestinal, aumentando assim o volume e estimulando o peristaltismo intestinal, causando diarreia aquosa. Após tomar 100-250ml de 20% de manitol durante 1 a 2h, beber 300-500ml de água respectivamente, o que pode aumentar a diarreia aquosa. É utilizado para limpeza intestinal, envenenamento agudo, ou para prevenir coma hepático em pacientes com esclerose hepática complicada por hemorragia gastrointestinal, etc.
(3)Laotulose: É um dissacarídeo sintético, que não é hidrolisado pela dissacaridase no intestino e é decomposto em ácido láctico e ácido acético por bactérias intestinais após entrar no cólon, aumentando a pressão osmótica e alcançando o efeito laxante osmótico, ver medicina para coma hepático.
(4) cultura aberta: contendo sulfato de magnésio, sorbitol, etc… Após a injecção no recto, estimular a mucosa rectal, provocando o reflexo da defecação rectal.
3.Lubricating laxantes
(1) Parafina líquida: não absorvida no intestino, amolecendo as fezes, tornando-as mais finas, lubrificando a parede intestinal para que as fezes possam ser facilmente descarregadas. Tomar 15-30ml por via oral à hora de dormir, ou 10ml 3/d, para expelir fezes soltas.
(2) Óleo de amendoim (óleo de Arachis): tomar 100-200ml de óleo de amendoim oralmente antes de ir para a cama, no dia seguinte pode descarregar fezes moles finas. Para pessoas com obstrução intestinal incompleta, especialmente quando é necessário fazer o exame intestinal de bário, assegurar a defecação diária após tomar óleo de amendoim oralmente, e depois realizar o exame intestinal de bário, e continuar a usar óleo de amendoim após o exame, para que o bário seja todo descarregado.
IV. Medicamentos para as dores abdominais
(a) Princípios de tratamento da dor abdominal
1. se a causa da dor abdominal não for conhecida, usar analgésicos cuidadosamente, especialmente analgésicos narcóticos, para evitar mascarar a condição e atrasar o diagnóstico.
2. tratamento para a causa e mecanismo da dor abdominal. A dor abdominal de gastroenterite aguda deve ser anti-inflamatória, e quando há espasmo intestinal, deve ser antiespasmódica e analgésica. Na obstrução e perfuração intestinal aguda, deve ser utilizado jejum, descompressão gastrointestinal, cirurgia oportuna e anti-inflamação activa. No caso de abscesso hepático ou hepatomegalia congestiva aguda, a tensão do peritoneu hepático deve ser reduzida; no primeiro caso, o pus deve ser drenado por perfuração, e no segundo caso, devem ser utilizados diuréticos cardíacos.
3. corrigir os distúrbios hidroelectrolíticos e metabólicos. Os doentes com dor abdominal aguda são frequentemente acompanhados por vómitos, diarreia, febre alta, etc. A perda de água e sal deve ser reabastecida; alguns necessitam de cirurgia de emergência, o equilíbrio hídrico-eletrolítico deve ser corrigido antes da cirurgia e deve ser dada terapia de apoio.
4. para pacientes com dor abdominal não cirúrgica acompanhada de factores psiquiátricos óbvios, para além de tratar a doença original, combinar com terapia sugestiva se necessário, e evitar analgésicos para evitar a dependência.
(II) Drogas terapêuticas
Os medicamentos anticolinérgicos são utilizados principalmente para dores abdominais espasmódicas dos órgãos ocos, tais como espasmos intestinais e cólicas biliares.
(1) Scopolamine butylbromide: ver Antiemetic drugs.
(2) Outros: por exemplo, 654-2, Atropina, Sulfanilamida, etc.
2. antiácidos e supressores ácidos Na doença da úlcera e gastrite erosiva, uma elevada secreção ácida pode causar dor epigástrica quando a úlcera e a superfície erosiva são estimuladas, por vezes a dor é grave. Os antiácidos podem neutralizar imediatamente o ácido estomacal, enquanto os supressores ácidos inibem a secreção ácida, reduzindo assim a dor. Os três últimos antiácidos consistem em vários medicamentos antiácidos para melhorar os seus efeitos e reduzir os efeitos secundários. Existem vários tipos de inibidores ácidos, como se segue.
(1) Antagonistas dos receptores H2: comummente utilizados são a mecamilguanidina (Cimetidina), furanidina (Ranitidina, Ranitidina). Após a administração oral de Cimetidina, é rapidamente absorvida no intestino delgado proximal e atinge o pico de concentração sanguínea em 60-90 min, com um período de meia redução de 2 h. Após 300 mg de Cimetidina serem tomados oralmente, o efeito supressor de ácido pode ser mantido por mais de 4 h. O efeito supressor de ácido da furanilamida é 5-6 vezes mais forte do que o da mecamilguanidina. A meclizina pode causar reacções neurológicas devido à acção da droga sobre os receptores H2 no tecido nervoso através da barreira hemato-encefálica. Num pequeno número de pacientes, pode causar um aumento das transaminases séricas. Os efeitos secundários da furanilamida são menos severos do que os da metformina.
(2) Antagonistas dos receptores de gastrina: O proglumide tem uma estrutura semelhante à extremidade da estrutura da gastrina e compete pelos receptores de gastrina nas células da parede, inibindo assim a secreção de ácido gástrico e tendo também um efeito protector sobre a mucosa.
(3) Antagonistas dos receptores colinérgicos: os medicamentos anticolinérgicos actuam sobre os receptores colinérgicos nas células da parede para inibir a secreção de ácido gástrico; também reduzem a secreção de ácido gástrico através da inibição do nervo vago; além disso, também podem aliviar os espasmos musculares lisos para alcançar o alívio da dor.
3. nitritos e bloqueadores dos canais de cálcio Nitroglicerol e dinitrato de isossorbida. Estes medicamentos relaxam directamente o músculo liso. Alivia o espasmo do esfíncter biliar. Funcionam 2-3 min após administração oral, a nitroglicerina é mantida durante 30 min e a dor cardíaca pode ser usada durante mais de 6 h para cólicas biliares. Como os nitritos podem baixar a pressão do esfíncter esofágico inferior, podem reduzir os sintomas de asfixia nos alimentos e dores no peito em doentes com incontinência cardiaca após administração oral.
Os bloqueadores dos canais de cálcio bloqueiam o fluxo interno de cálcio e relaxam o músculo liso, podendo também ser utilizados para dores causadas por espasmos musculares lisos. Nos últimos anos, têm sido utilizados no tratamento da incontinência cardiaca. 10 min após dores cardíacas orais, a pressão no esfíncteresofágico inferior cai e atinge o seu efeito máximo em 1 a 2 h (por favor ver medicamentos antidiarreicos).
Os bloqueadores de nitritos e canais de cálcio podem dilatar os vasos sanguíneos, depois de tomados podem causar dores de cabeça, vertigens.
4, sulfato de magnésio (sulfato de magnésio) para o laxante salino (ver antes). A administração oral de 33% de sulfato de magnésio 50ml, pode estimular a mucosa duodenal, relaxar reflexivamente a extremidade inferior do ducto biliar comum Oddi sphincter, de modo que a contracção da vesícula biliar, esvaziamento da bílis. Para pequenas pedras causadas por cólicas biliares, combinadas com outros tratamentos podem conseguir a remoção de pedras e o alívio da dor.
5.Analgesics
(1) Morfina: É um agonista receptor de opiáceos e tem um poderoso efeito analgésico. O seu mecanismo analgésico é ligar-se com os receptores opióides relevantes no sistema nervoso central, simulando o papel das substâncias antinociceptivas endógenas enkephalin e activando o sistema antinociceptivo no corpo. A morfina excita o músculo liso e aumenta o tónus muscular liso nos canais biliares, ureteres e brônquios. Por conseguinte, quando usado sozinho para cólicas biliares ou cólicas renais, pode agravar o espasmo dos canais biliares e ureteres, pelo que deve ser usado em combinação com medicamentos antiespasmódicos. Também utilizado para cirurgia abdominal pós-operatória e traumas abdominais. A morfina é metabolizada no fígado e excretada através dos rins, o que pode causar tonturas, vómitos e obstipação. Proibida a utilização em doenças pulmonares obstrutivas, doenças hepáticas graves, de modo a não agravar a insuficiência respiratória e a insuficiência hepática.
(2) Petidina (Dolantin): O seu mecanismo de acção é basicamente o mesmo que o da morfina. O efeito analgésico é mais fraco do que a morfina (cerca de 1/8 a 1/10). É utilizado principalmente para cólicas viscerais graves e é também utilizado em combinação com medicamentos anticolinérgicos. Depois de injectar 50-100mg de dulcolax, o efeito analgésico é produzido em 10min, mantido durante 2-4h, com um período de meia redução de 3h. dulcolax é também metabolizado no fígado.
6.Acetylsalicylic ácido (Aspirina) Ascaris lumbricoides gosta de álcali e abomina o ácido, e retira-se quando exposto ao ácido. É utilizado para o tratamento de cólicas biliares. 2 a 3 dias após a administração, após a cólica biliar ter cessado, os vermes redondos são expulsos. Note-se que deve ser usado com cautela em doentes com doença ulcerosa.
V. Coma Hepático
(i) Princípios de tratamento do coma hepático Consulte o Capítulo 36.
(ii) Drogas terapêuticas
Esta classe de drogas combina com o amoníaco para fazer aminas, reduzindo assim os efeitos tóxicos do amoníaco sobre o cérebro.
(1) Ácido glutâmico 1 e os seus sais de sódio, potássio e cálcio: a sua redução do amoníaco sanguíneo deve-se à combinação com o amoníaco para formar glutamina. Dependendo da condição, ou glutamato monossódico ou glutamato de potássio pode ser administrado numa mistura 3:1 ou 2:1. Para sangue pobre em potássio, são utilizados sais de potássio; para deficiência de cálcio, o glutamato de cálcio pode ser administrado. Adicionar 5-10g de vitamina C ao gotejamento para evitar que o fluido se torne alcalino, o que é prejudicial para a redução do amoníaco sanguíneo. Note-se que o glutamato não deve ser administrado demasiado depressa. Para cirrose com extensa formação de circulação colateral portal-corpo, aqueles com desencadeadores óbvios de amónia sanguínea elevada podem ter melhores resultados na redução da amónia sanguínea e na melhoria dos sintomas. Ao administrar o fármaco, deve prestar-se atenção à análise do pH do sangue e electrólitos e função renal.
(2) Arginina (Arginina): Uma das rotas do amoníaco é a formação da ureia. No ciclo ornitológico da formação da ureia, a arginina é utilizada com amoníaco para produzir ureia e ornitina. A arginina pode ser utilizada para pacientes em coma hepático com alcalose que não devem ser alimentados com grandes quantidades de iões de sódio. Contudo, como a actividade da arginase é frequentemente reduzida em doentes em coma hepático, isto afecta a sua eficácia na redução do amoníaco sanguíneo. Ao mesmo tempo, a arginina é uma preparação de ácido clorídrico e é propensa à acidemia hiperclorémica, pelo que deve ser utilizada com precaução na insuficiência renal.
2, reduzir os medicamentos para a produção de amoníaco intestinal
(1) Lactulose: Como não existe enzima de açúcar duplo no intestino delgado para hidrolisar a lactose, esta é decomposta em ácido láctico e ácido acético por bactérias depois de entrar no cólon, tornando o pH no intestino ácido, assim o NH3 pode facilmente tornar-se NH+4; ao mesmo tempo, a absorção de NH3 no cólon é também afectada pelo pH no intestino, quando o pH é inferior a 5, a mucosa do cólon já não absorve NH3, mas também excreta NH3 para o intestino. Além disso, a produção de ácido láctico e ácido acético aumenta a pressão osmótica no lúmen intestinal, levando à diarreia osmótica, que é particularmente adequada para pessoas com obstipação intestinal. Lactuloside 45g/d oralmente em 3 doses divididas. Pode melhorar significativamente os sintomas em pacientes em coma hepático. Se a dose não for suficiente, é difícil obter resultados. Também pode ser utilizado como um clister. Foi relatado que 15% de lactulose 1000ml, após 1h de clister rectal, pode reduzir a concentração de amoníaco no sangue e tornar o coma hepático significativamente melhor.
(2) Lactose: um dissacarídeo, a maioria das pessoas carece de lactase, pelo que não é digerido e absorvido, e é fermentado por bactérias no cólon para produzir ácido láctico, ácido fórmico, etc., semelhante ao mecanismo de acção da lactulose, também pode ser enema. Utilização: 20% de lactose, 100ml de cada vez, 3 vezes por dia, tomado por via oral.
(3) Vinagre: vinagre diluído num enema, pH 4-5, pode reduzir a produção e absorção de amoníaco no intestino e diminuir o amoníaco sanguíneo.
(4) Antibióticos: a ureia na circulação sanguínea difunde-se para o intestino e é decomposta em amoníaco por bactérias intestinais. Além disso, as bactérias também decompõem proteínas para produzir amoníaco, especialmente em casos de hemorragia gastrointestinal, causando um aumento significativo do amoníaco sanguíneo. A inibição das bactérias intestinais pode, portanto, reduzir a produção de amoníaco. A neomicina, um antibiótico vulgarmente utilizado, pode ser utilizada em combinação com a lactulose para aumentar a inibição da produção de amoníaco e também para aumentar a tolerância às proteínas alimentares. No entanto, não deve ser tomado durante um longo período de tempo, pois pode causar reacções tóxicas nos rins e VIII aos nervos cerebrais devido à absorção. A penicilina aminobenzil, canamicina (menos absorvida quando tomada oralmente), balomicina ou metotrexato também pode ser utilizada.
(5) Lactase bruta (Epifermin, Biofermin): Contém bacilos de ácido láctico, que podem decompor açúcares e produzir ácido láctico para aumentar a acidez no intestino, inibir a reprodução de bactérias patogénicas intestinais, interferir com o crescimento de E. coli e reduzir a produção de amoníaco. Ao usar, prestar atenção à data de validade, ter lactobacilos vivos suficientes, tomar 3-4g de cada vez, 3-4 vezes por dia, não deve ser combinado com antibióticos, medicamentos antibacterianos, adsorventes.
3.Pseudoneurotransmitter antagonistas
(1) Aminoácido de cadeia ramificada 3H (BCAA,3H): O grupo aminoácido de cadeia ramificada inclui leucina, isoleucina e valina. Inibe e reduz a entrada de aminoácidos aromáticos (AAA) no cérebro, inibe e reduz a produção de pseudo-neurotransmissores, melhora o funcionamento das células cerebrais e permite aos pacientes acordar. Ao mesmo tempo, o BCAA pode reduzir a decomposição proteica em músculo e fígado, como fonte de energia muscular, e também reabastecer os aminoácidos essenciais que faltam no organismo do paciente, e promover o anabolismo proteico. A concentração de aminoácido de cadeia ramificada 3H é três vezes maior do que a de FO80 no estrangeiro. Uma gota intravenosa de 4,26% de BCAA 250ml duas vezes por dia pode trazer à consciência a maioria dos doentes com encefalopatia hepática cirrótica. Contudo, é menos eficaz em doenças hepáticas graves, e o rácio BCAA/AAA diminui novamente após a paragem do medicamento.
(2) 14 aminoácidos 800: É formulado com 14 aminoácidos (incluindo leucina, isoleucina e valina) em proporções adequadas. Aumenta a relação BCAA/AAA e inibe e reduz a produção de pseudoneurotransmissores. Pode aumentar o conteúdo de proteínas plasmáticas e reduzir o conteúdo de nitrogénio não protéico e nitrogénio ureico no plasma, o que é conducente à proliferação de hepatócitos e à recuperação da função hepática. Para pessoas com coma hepático cirrótico, coma hepático com hepatite e hipoproteinemia com insuficiência hepática. 250ml de 14 aminoácidos 800 por dose com uma quantidade equivalente a 10% de glucose duas vezes por dia. Reduzir para metade após a sobriedade e utilização durante 10-15 dias.
(3) Levodopa (L-dopa): um precursor da norepinefrina e dopamina, atravessa a barreira hemato-encefálica e pode reanimar doentes em coma hepático. Em tempos normais, as proteínas são hidrolisadas em aminoácidos no intestino e depois desobstruídas pela acção da descarboxilase, produzindo aminas como a feniletilamina e a coolamina, que são decompostas no fígado. No entanto, na insuficiência hepática, estas aminas não podem ser decompostas no fígado e entrar no sistema nervoso central pela circulação corporal. Após a di-hidroxilação na posição β da cadeia lateral, forma-se a feniletanolamina ou noretindrona, que é um pseudo-neurotransmissor com uma estrutura semelhante à da norepinefrina e da dopamina. A levodopa é convertida em grandes quantidades de dopamina e norepinefrina no sistema nervoso central para neutralizar o pseudo-transmissor e reanimar o paciente. O pico da concentração sanguínea é atingido após 1 h de administração oral e o período de meia perda é de 1 a 3 h. Como a dopamina é formada no fígado após absorção, em doenças hepáticas graves, a formação de dopamina é reduzida e a levodopa entra no sistema nervoso central para exercer os efeitos acima referidos. Pode causar náuseas e vómitos devido à excitação da zona de promoção do quimiorreceptor (CTI) no cérebro retardado. Também pode haver hipotensão postural.
4. a bromocriptina é um agonista da dopamina que excita especificamente os receptores de dopamina. O seu mecanismo de acção é semelhante ao da levodopa. É eficaz para a encefalopatia hepática crónica intratável e não é utilizado para o tratamento da encefalopatia hepática aguda.
VI. Hemorragia gastrointestinal
(a) Princípios de tratamento de hemorragias gastrointestinais
(ii) Drogas terapêuticas
1. hormona pituitária posterior Contém Vasopressina e Oxitocina. Ambos são péptidos constituídos por 9 aminoácidos com ligações de dissulfureto. Vasopressin constrói capilares viscerais e pequenas artérias, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e baixando a pressão portal. Ao mesmo tempo, a prensagem também constringe o músculo liso do esófago e aumenta a pressão do esfíncter esofágico mais baixa. Assim, a prensagem reduz o fluxo sanguíneo para os ramos laterais do esófago gastro-esofágico durante a hemorragia varizes, atingindo o objectivo de reduzir a hemorragia e parar a hemorragia. O efeito da hormona pituitária posterior começa após 3 a 5 min de injecção intravenosa e é mantido durante 20 a 30 min. A maior parte da pressina é destruída no fígado e nos rins, pelo que deve ser mantida. Em caso de hemorragia de emergência, 10u mais 5% de glucose 20-40ml podem ser administrados por via intravenosa e depois mantidos por 0,1-0,3u/min gota-a-gota. A perfusão arterial da hormona pituitária posterior é utilizada para hemorragias arteriais, para além de hemorragias varicosas. No entanto, é tecnicamente difícil, podem ocorrer complicações e não é preferível. Uma vez que a imprensa contrai as artérias coronárias e provoca isquemia miocárdica, deve ser utilizada com especial cuidado nos idosos, especialmente nos doentes com doença arterial coronária.
2.Vasodilators Nitroglicerina e dor cardíaca dilatam directamente os vasos sanguíneos, e a dor cardíaca é um bloqueador dos canais de cálcio, provocando a dilatação dos vasos sanguíneos. medida que os ramos das veias portal e os vasos intra-hepáticos se dilatam, a pressão portal diminui; ao mesmo tempo, à medida que a pressão arterial diminui, provoca reflexivamente a contracção das artérias viscerais, reduzindo ainda mais o fluxo sanguíneo portal e baixando a pressão portal. No caso de hemorragia de uma veia varicosa esofágica rompida, se combinada com a hormona pituitária posterior, o efeito da hormona pituitária posterior no aumento da pressão arterial e constrição das artérias coronárias pode ser contrariado, e o objectivo de baixar a pressão portal e parar a hemorragia pode ser alcançado. Estes medicamentos não são geralmente utilizados sozinhos para evitar a vasodilatação e uma queda na pressão arterial.
3.Somatosatin (STT) pode dilatar selectivamente os vasos sanguíneos viscerais, reduzindo assim a pressão portal, a sua eficácia é semelhante à da hormona pituitária posterior, mas o efeito nas artérias coronárias é muito pequeno, o período de meia-redução é de 1-4 min. 50μg pela primeira vez, e depois 250-450μg/kg para manutenção. Os inibidores de crescimento também podem ser utilizados para outras causas de hemorragia gastrointestinal.
4. metoclopramida e Domperidina são ambos bloqueadores dos receptores de dopamina, que são utilizados como terapia adjuvante para a hemorragia varicosa do esófago devido ao aumento da pressão esfincteriana inferior do esófago e ao aumento do bloqueio do fluxo sanguíneo da junção esofágico-gástrica. É administrado intramuscularmente a 10mg por dose a cada 6 a 8h. Domperidone está disponível como supositório, 60mg/dose, incorporado no ânus.
5. antagonistas dos receptores H2 Estes medicamentos podem ser utilizados para hemorragias gastrointestinais superiores causadas por doença ulcerosa, úlceras de stress, esofagite de refluxo, etc. Quando os receptores H2 são bloqueados, a secreção de ácido gástrico é inibida, reduzindo assim a erosão da mucosa e as lesões ulcerosas e colocando a hemorragia sob controlo. Na hemorragia gastrointestinal aguda superior, o fármaco é frequentemente administrado por via intravenosa. A metaciclina é normalmente utilizada a 400mg a cada 8h. Em casos graves, 400mg é administrado a cada 6h, e até 100mg/h podem ser administrados por via intravenosa. A dose é reduzida quando a doença diminui e pode ser mudada para administração oral. A furanilamida é um inibidor ácido forte com uma longa duração de acção, 50mg por dose, a cada 8h, intravenosa e lentamente. Dose oral 150mg cada 12h. O Losec tem um efeito inibitório mais forte. 1 a 2 vezes por dia, 20mg de cada vez, por via oral, e preparações intravenosas.
6.Vasoconstrictor Utilizado para hemorragias gastrointestinais causadas pela erosão e ulceração da mucosa. Norepinefrina excita os receptores alfa e constringe pequenas artérias e veias. Raramente é absorvido após administração oral e é rapidamente destruído no intestino por líquido alcalino intestinal. Pode ser administrado por via oral ou por infusão de tubo de gastrostomia para hemostasia local em caso de hemorragia gastrointestinal superior. Contudo, se houver uma grande quantidade de sangue no estômago, é aconselhável aspirá-lo antes de administrar o fármaco e colocar o fármaco em contacto com a lesão hemorrágica. Nos últimos anos, a injecção directa ou pulverização de epinefrina a uma concentração de 1:10.000 em lesões hemorrágicas sob endoscopia pode parar imediatamente a hemorragia.
7. a solução de Monsell (Monsell’s solusion) é um sulfato de ferro alcalino com a fórmula molecular Fe4(OH)2(SO4)5. é um poderoso adstringente que forma uma película castanha-negra nas feridas que sangram, provocando a coagulação do sangue e a hemostasia; também provoca a contracção da parede do estômago, aumentando a hemostasia. Pode ser utilizado para úlceras de stress, gastrite hemorrágica, doença ulcerosa, sangramento após gastrectomia e sangramento de varizes esofágicas. A solução de Meng não é absorvida no tracto gastrointestinal, mas tem irritação gastrointestinal, sabor adstringente e forte acidez. Pode ser introduzida através do nariz ou com 4% de bicarbonato de sódio para eliminar o desconforto.
8. escleroterapia A escleroterapia endoscópica de veias esofágicas tornou-se um tratamento importante. Os agentes esclerosantes são injectados à volta das varizes e nas veias para causar coagulação e necrose, hiperplasia fibrosa, compressão venosa, espessamento das paredes e embolização luminal, bloqueando o fluxo de sangue para os ramos laterais do estômago e do esófago e impedindo a hemorragia. São comummente utilizados etoxisklerol (Aethoxysklerol), ácido de óleo de fígado de bacalhau de sódio (Sodmorrhuate), etc.