I. Etiologia
(i) Artrite com artralgia
1. artrite aguda com artralgia
(1) Trauma: Trauma, tal como fractura ou sangue na cavidade articular, causa artralgia aguda. A ultra-sonografia das articulações pode ajudar a distinguir se o inchaço se deve a fugas da cavidade articular ou ao inchaço dos tecidos moles que envolvem a articulação.
(2) Artrite séptica: a maioria das infecções ocorre através do fluxo sanguíneo. As articulações doentes apresentam vermelhidão, inchaço, calor, dor e função limitada, e são mais comuns em grandes articulações. O líquido sinovial é turvo, o exsudado da cavidade articular tem uma contagem de glóbulos brancos >5,0 × 109/l, a sedimentação do sangue é aumentada e o exame bacteriano é positivo. Os organismos Gram-positivos são os agentes patogénicos predominantes. O exame do líquido sinovial raramente é positivo para bactérias patogénicas. A grande maioria dos casos envolve uma única articulação; cerca de 4-6% podem afectar várias articulações.
(3) Osteomielite: a dor periarticular devida à osteomielite é por vezes considerada como artralgia aguda em crianças e precisa de ser diferenciada. Nas fases iniciais da osteomielite, a radiografia óssea apenas mostra inchaço do tecido mole em redor do osso infectado. A varredura óssea é um método de diagnóstico útil.
(4) Artrite reactiva e artrite pós-infecciosa: Um historial de infecção das vias respiratórias ou urinárias, conjuntivite concomitante, uretrite ou glote na criança antes do início da artrite ajuda no diagnóstico. A febre reumática aguda é uma doença inflamatória causada por uma estreptococose beta hemolítica faríngea seguida de um início agudo de febre e artrite errante (dor), com uma incidência elevada nas articulações do joelho e tornozelo e um envolvimento menos frequente das pequenas articulações das mãos e pés. Nos últimos anos, foi reconhecida uma forma de artrite pósstreptocócica que se apresenta como poliartrite prolongada (dor) e que se distingue da febre reumática.
(5) Artrite pós-enterica: As crianças com artrite pós-enterica têm frequentemente um historial familiar de espondiloartropatia e a maioria é HLA-B27 positiva. A apresentação clínica pode ser transitória, dor intensa nas articulações, mas uma minoria de pacientes pode desenvolver artrite crónica.
2. artrite crónica com artralgia
(1) Artrite sistémica idiopática juvenil: as principais manifestações são febre, erupção cutânea, aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço e artrite.
(2) Artrite idiopática juvenil com poucas articulações: nos primeiros 6 meses de início da doença, ≤4 estão envolvidas articulações, início da primeira infância, principalmente grandes articulações dos membros inferiores.
(3) Artrite poliarticular juvenil idiopática (factor reumatóide+ e factor reumatóide-): ≥5 articulações envolvidas nos primeiros 6 meses de início da doença, caracterizadas por poliartrite simétrica, envolvendo particularmente as pequenas articulações dos dedos das mãos e dos pés.
(4) Artrite psoriásica juvenil idiopática: psoríase em que ocorre doença inflamatória crónica do sistema osteoartrítico. As características clínicas incluem oligoartrite, artrite interfalângica distal, poliartrite assimétrica ou simétrica e artrite medial ou espinal em crianças com psoríase. Associado à HLA-B27.
(5) Artrite associada à inflamação dos pontos de fixação: A inflamação dos pontos de fixação refere-se a lesões inflamatórias nos pontos de fixação das extremidades dos tendões ao osso ou onde os tendões, ligamentos e cápsulas articulares se ligam ao osso. Apresenta-se como dor localizada, inchaço, pressão ou ligeira vermelhidão e calor. Lesões graves e persistentes podem resultar em erosão cortical, hiperplasia e anquilose.
(ii) Doença sistémica do tecido conjuntivo
Lúpus eritematoso sistémico, escleroderma, dermatomiosite, leucoartrose, doença mista do tecido conjuntivo, poliarterite nodosa, doença de Kawasaki e púrpura alérgica podem estar todos associados à artralgia.
(iii) Artralgia associada a tumores malignos
Leucemia, neuroblastoma e tumores ósseos podem apresentar-se como artralgia aguda. Deve ser considerada quando o estado geral da criança é pobre, especialmente na presença de anemia, leucocitopenia e trombocitopenia, e aumento da desidrogenase do lactato sanguíneo.
(iv) Outros
Diabetes mellitus, hemofilia, raquitismo, dores de crescimento, deficiência de vitamina C e envenenamento por mercúrio também podem estar associados à artralgia.
Diagnóstico diferencial
(a) Fazer um historial médico
(a) Fazer uma história da primeira articulação, o seu início rápido ou lento, manifestações locais, únicas ou múltiplas, errantes ou fixas, simétricas ou assimétricas, extremidades superiores ou inferiores ou extremidades superiores e inferiores, curso persistente, transitório ou recorrente, modo de remissão e a presença ou ausência de sequelas. Fenómenos concomitantes (por exemplo, febre, dor de garganta, olhos vermelhos, dor abdominal, diarreia, micção frequente, micção dolorosa, erupção cutânea, mialgia, e hematoma episódico das pontas dos dedos). Testes e tratamentos recebidos, e resposta ao tratamento. Qualquer membro da família com doenças semelhantes.
(ii) Exame físico
1. exame geral: Um exame físico minucioso e detalhado pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico de artrite. Psoríase cutânea, eritema borboleta, edema periorbital e erupção das pálpebras superiores de lavanda, e pele tensa e dura pode sugerir psoríase, lúpus eritematoso, dermatomiosite e esclerodermia, respectivamente, em associação com artrite. Úlceras orais e genitais e pústulas de pontos de perfuração sugerem leucoplasia. O eritema anular está associado à febre reumática.
2. exame conjunto: todas as articulações devem ser examinadas, e não apenas a articulação doente. O lado afectado deve ser comparado com o lado saudável, ou com a articulação saudável da pessoa a ser examinada. Sinais anormais de articulações doentes.
(1) Inchaço: Um sinal importante de artrite. O inchaço pode ser causado por edema de tecidos moles, hiperplasia sinovial, efusão da cavidade articular ou inchaços ósseos e pode ser diferenciado ao exame.
(2) Ternura: É uma resposta dolorosa à pressão directa dos dedos na articulação da criança, e pode ser indicada por alterações palpáveis da temperatura local. É importante distinguir se a ternura vem da articulação ou dos tecidos moles que a rodeiam. Tendência em torno da articulação, com dor e restrição de movimento em todas as direcções da articulação, indica frequentemente o envolvimento das articulações.
(3) Mobilidade conjunta: Refere-se à gama de movimentos activos e passivos que devem estar presentes em cada articulação. Quando há danos na estrutura da articulação, o alcance do movimento é reduzido ou mesmo impossível.
(iii) Testes auxiliares
1. testes laboratoriais.
(1) As anomalias em um ou mais dos três testes de sangue podem ser directa ou indirectamente úteis no diagnóstico da artrite. A artrite em pacientes com leucemia pode ser diagnosticada como artrite leucémica se o quadro sanguíneo o confirmar. A artrite infecciosa deve ser considerada se houver um aumento no total de glóbulos brancos e neutrófilos com febre e articulações vermelhas, inchadas, quentes e dolorosas. A artrite com redução dos glóbulos brancos e/ou plaquetas deve levantar suspeitas de lúpus eritematoso sistémico.
(2) A sedimentação do sangue e a proteína C reactiva são testes não específicos, mas são úteis para o diagnóstico diferencial e para determinar a actividade da doença.
(3) O estreptococos anti-hemolítico, factor O, factor reumatóide, anticorpo anti-nuclear e anticorpo anti-Ds-DNA são informativos ao sugerirem febre reumática, reumatóide e lúpus eritematoso respectivamente.
2. testes de imagem.
(1) Raios-X: Os raios-X articulares podem documentar anomalias na anatomia grosseira da lesão e reflectir a extensão do dano articular, a taxa de progressão da lesão e a resposta ao tratamento.
(2) Tomografia computorizada (TC): A TC é superior às radiografias devido à sua alta resolução e à sua capacidade de fazer imagens axiais, que mostram claramente tecidos moles, ossos e articulações, especialmente as pequenas articulações vertebrais, as articulações sacroilíacas e as articulações da anca da coluna vertebral.
(3) Outros: A ressonância magnética e o ultra-som começam a ser utilizados na doença articular, mostrando não só lesões ósseas mas também lesões do menisco, cartilagem articular, ligamentos, membranas sinoviais e efusão da cavidade articular.
3. artrocentese e exame do fluido sinovial: a análise do fluido sinovial é um dos testes importantes, especialmente para a monoartrite. A partir do líquido sinovial, pode-se detectar a acumulação de sangue e microrganismos, o que tem um valor confirmatório para a artrite traumática e a artrite infecciosa, respectivamente.