O cancro do cólon é uma lesão maligna do epitélio da mucosa do cólon que ocorre em resposta a uma variedade de factores cancerígenos, incluindo factores ambientais ou genéticos. As causas estão relacionadas com genética, adenoma do cólon, polipose, lesões inflamatórias crónicas, dieta pobre em fibras e rica em gordura, etc. O cancro do cólon é de origem insidiosa e muitas vezes não tem manifestações clínicas óbvias na fase inicial, a doença desenvolve-se lentamente, e a maioria delas atingiu a fase intermédia e tardia quando aparecem sintomas óbvios.
I. Etiologia e Patogénese
Morfologicamente, podemos ver várias fases de hiperplasia, adenoma e carcinoma, bem como as alterações cromossómicas correspondentes. Com o desenvolvimento de técnicas de biologia molecular, foi reconhecida a existência simultânea de eventos moleculares e expressão genética, tornando claro que o desenvolvimento do cancro é uma doença de múltiplas etapas, multi-fase e multi-genética.
Durante este processo, as mutações genéticas incluem activação oncogénica (K-ras, c-myc, EGFR), inactivação oncogénica (APC, DCC, P53), mutações de reparação de má articulação (HMSHI, HLHl, PMSl, PMS2, GTBP) e sobre-expressão genética (COX-2, PMS2). A inactivação do gene APC leva à eliminação heterozigótica e ao início da via APC/β-catenin, contribuindo para a progressão do adenoma; as mutações de reparação da incompatibilidade levam à instabilidade genética e à síndrome do cancro do cólon hereditário não-polipose (HNPCC).
Embora a causa do cancro do cólon não seja conhecida, existe uma consciência crescente dos factores de risco a ele associados, tais como uma dieta rica em gordura animal e proteínas, falta de vegetais frescos e fibras, e falta de actividade física moderada. A susceptibilidade genética é também importante no desenvolvimento do cancro do cólon. Por exemplo, os membros da família portadores de uma mutação genética reparadora não compatível no cancro do cólon hereditário não-polipose devem ser considerados como um grupo de grupos de alto risco para o cancro do cólon. Algumas doenças, tais como a polipose intestinal familiar, foram reconhecidas como doenças pré-cancerosas; adenoma do cólon, colite ulcerosa e granuloma da esquistossomose do cólon, estão mais estreitamente relacionadas com a ocorrência de cancro do cólon.
II. Patologia
A patologia e a tipagem podem ser diferenciadas de acordo com a forma geral do tumor:
1. tumores do tipo massa crescem para a luz intestinal, de preferência no lado direito do cólon, especialmente o ceco.
2. o tipo infiltrativo infiltra-se ao longo da parede intestinal, causando facilmente o estreitamento da luz intestinal e a obstrução intestinal, ocorrendo na sua maioria no lado esquerdo do cólon.
O tipo 3.Ulcerated é caracterizado por crescimento profundo e infiltração na parede intestinal, e é um tipo comum de cancro do cólon.
A classificação histológica microscópica é mais comum para:
1. adenocarcinoma: é responsável pela maioria dos cancros do cólon.
2.Mucinous carcinoma: pior prognóstico do que o adenocarcinoma.
3. carcinoma indiferenciado: invade facilmente pequenos vasos sanguíneos e vasos linfáticos e tem o pior prognóstico.
Encenação clinicopatológica: O objectivo da encenação é compreender o processo de desenvolvimento do tumor, orientar a formulação de planos de tratamento e estimar o prognóstico. A encenação Dukes modificada e a encenação TNM proposta pela UICC ainda são comummente utilizadas internacionalmente.
Segundo o suplemento da China ao método Dukes, divide-se em: Dukes fase A, onde o cancro está confinado à parede intestinal. A fase B é quando o cancro penetra na parede intestinal e invade a membrana plasmática e/ou a membrana extra-plasmática, mas não há metástase dos gânglios linfáticos. Fase C para aqueles com metástases dos gânglios linfáticos, onde as metástases dos gânglios linfáticos são limitadas à proximidade do cancro, tais como a parede cólica e os gânglios linfáticos paracolónicos; fase C: para aqueles com metástases aos gânglios linfáticos do mesentério e raiz do mesentério. Aqueles com metástases distantes ou metástases abdominais, ou aqueles com invasão extensiva de órgãos adjacentes que não podem ser ressecados, são considerados fase D.
Encenação TNM:
T para tumor primário, Tx para tumores primários não estimados. T0 para não haver evidência de tumor primário; Tis para carcinoma in situ; T1 para tumor que invade as camadas muscular e submucosa; T2 para invadir a camada muscular intrínseca; T3 para penetrar a camada muscular até ao subplasma; T4 para penetrar o peritoneu visceral ou invadir outros órgãos ou tecidos.
N para gânglios linfáticos regionais, Nx para gânglios linfáticos não estimados; N1 para 1-3 gânglios linfáticos regionais; N2 para 4 ou mais gânglios linfáticos regionais.
M é metástase distante, Mx para metástases distantes não estimadas; M0 para nenhuma metástase distante; M1 para qualquer metástase distante.
O cancro do cólon é principalmente metástase via linfa, primeiro para a parede do cólon e gânglios linfáticos do paracólon, depois para os gânglios linfáticos em redor dos vasos mesentéricos e a raiz dos vasos mesentéricos. As metástases hematogénicas encontram-se principalmente no fígado, seguidas pelo pulmão e osso. O cancro do cólon pode também infiltrar-se directamente nos órgãos adjacentes. Por exemplo, o cancro sigmóide do cólon invade frequentemente a bexiga, o útero e o ureter. O cancro do cólon transversal pode invadir a parede do estômago e até formar fístulas internas. As células cancerígenas que foram derramadas podem também metástase no peritoneu.
Manifestações clínicas
Não existem sintomas especiais na fase inicial do cancro do cólon, mas após o seu desenvolvimento, existem principalmente os seguintes sintomas:
1.Changes nos hábitos intestinais e nas características das fezes: é frequentemente o sintoma mais precoce a aparecer. A maioria dos sintomas são aumento da frequência de defecação, diarreia, obstipação, sangue, pus ou muco nas fezes.
2, dor abdominal: é também um dos sintomas iniciais, frequentemente o posicionamento incorrecto de dor vaga persistente, ou apenas desconforto ou inchaço abdominal, quando a emergência de obstrução intestinal, a dor abdominal é agravada ou cólica paroxística.
3. massas abdominais: Na sua maioria o tumor em si, por vezes pode ser a acumulação de fezes na cavidade intestinal perto da obstrução. A maioria das massas é dura e nodular em forma. Se for cancro do cólon transversal e sigmóide, pode ter um certo grau de actividade. Se o cancro penetrar e for complicado pela infecção, a massa é fixada e pode haver dores de pressão óbvias.
4.Symptoms de obstrução intestinal: Em geral, é um sintoma da fase média e tardia do cancro do cólon, na sua maioria manifestado como obstrução intestinal crónica de baixo nível incompleta, manifestada principalmente como distensão abdominal e obstipação. Distensão abdominal e dor ou cólica paroxística. Quando ocorre uma obstrução completa, os sintomas agravam-se. O cancro colorrectal do lado esquerdo pode por vezes ter uma obstrução colónica aguda completa como primeiro sintoma.
5. sintomas sistémicos: devido a perda de sangue crónica, ulceração cancerígena, infecção, absorção de toxinas, etc., os doentes podem desenvolver anemia, emaciação, fraqueza e febre baixa. Na fase avançada da doença, podem aparecer aumento do fígado, xantogranuloma, inchaço, ascite, massa côncava anterior rectal, gânglios linfáticos supraclaviculares aumentados e caquexia.
Devido aos diferentes tipos e localizações patológicas do cancro, as manifestações clínicas são também diferentes. Geralmente, as principais manifestações do cancro do cólon do lado direito são sintomas gerais, anemia e massas abdominais, enquanto o cancro do cólon do lado esquerdo é notável por sintomas tais como obstrução intestinal, obstipação, diarreia e sangue nas fezes.
Exame
1.Anal diagnóstico do tubo e proctoscopia: verificar se há pólipos rectos, cancro rectal, hemorróidas internas ou outras lesões.
2.Sigmoidoscopy e colonoscopia por fibra óptica: O exame microscópico pode detectar o cancro e observar o seu tamanho, localização e extensão da infiltração local.
3.Plain filme abdominal: Para obstrução intestinal aguda com inflação e distensão do cólon acima do sítio de obstrução.
4.Barium enema: Pode-se ver que a parede intestinal no local do cancro é rígida, pouco dilatada, peristaltismo enfraquecido ou desaparecido, forma irregular ou desaparecimento da bolsa do cólon, estreitamento da luz intestinal, desordem, destruição ou desaparecimento das pregas mucosas, defeito de enchimento, etc. A imagiologia de duplo contraste bário-ar é mais útil no diagnóstico de tumores com tecidos no cólon.
5. antigénio carcinoembriónico (CEA): Tem pouco valor no diagnóstico de tumores em fase inicial, mas é útil na projecção do prognóstico e no julgamento da recorrência.
V. Diagnóstico
Os primeiros sintomas do cancro do cólon não são óbvios e podem ser facilmente negligenciados. Qualquer pessoa com mais de 40 anos de idade com qualquer uma das seguintes manifestações deve ser classificada como grupo de alto risco:
1. uma história de cancro colorrectal num familiar de primeiro grau; 2. uma história de cancro ou adenoma intestinal ou pólipo; 3. uma análise positiva ao sangue oculto fecal; 4. duas ou mais das cinco manifestações seguintes: muco e fezes sanguíneas, diarreia crónica, obstipação crónica, apendicite crónica e história de trauma mental. O ultra-som do modo B e a tomografia computorizada podem ser úteis para detectar massas abdominais e gânglios linfáticos aumentados, e para detectar metástases no fígado. Os valores do antigénio sérico carcinoembrionário (CEA) são superiores ao normal em cerca de 60 doentes com cancro do cólon, mas não são muito específicos. É útil para determinar o prognóstico e a recidiva após a cirurgia.
VI. Tratamento
É um tratamento abrangente baseado na ressecção cirúrgica.
O âmbito da ressecção cirúrgica radical do cancro do cólon deve incluir a mistura intestinal onde o cancro se encontra, o seu revestimento e os gânglios linfáticos regionais.
1. hemicolectomia direita: é adequada para os cancros do ceco, cólon ascendente e flexão hepática do cólon. Para cancros do ceco e cólon ascendente, a área de ressecção inclui a metade direita do cólon transversal, cólon ascendente e ceco, incluindo a extremidade do íleo que tem cerca de 15-20 cm de comprimento, e é realizada uma anastomose de ponta a ponta ou de extremo a extremo entre o íleo e o cólon transversal. Para o cancro da flexão hepática do cólon, para além do acima referido, os gânglios linfáticos do cólon transversal e o grupo arterial direito da gastro-retiniana devem ser removidos.
2.Transverse colectomy:Aplicável ao cancro do cólon transversal. Todo o cólon transversal incluindo a flexão hepática ou esplénica e os gânglios linfáticos do ligamento gastrocológico são removidos e é realizada uma anastomose término-terminal do cólon ascendente e descendente. Se as duas extremidades não puderem ser anastomosadas devido à alta tensão, para cancro transverso do cólon do lado esquerdo, o cólon descendente pode ser removido e pode ser realizada uma anastomose do cólon ascendente e do cólon sigmóide.
3.Left hemicolectomia:Aplicável ao cancro da flexão esplénica do cólon e do cólon descendente. O âmbito da ressecção inclui a metade esquerda do cólon transversal e cólon descendente, e parte ou a totalidade do cólon sigmóide pode ser removida de acordo com a altura do cólon descendente, e depois pode ser realizada uma anastomose intercolónica ou de ponta a ponta entre o cólon e o recto.
4.Radical ressecção do cancro sigmóide do cólon: de acordo com o comprimento do cólon sigmóide e a localização do cancro, todo o cólon sigmóide e todo o cólon descendente, ou todo o cólon sigmóide, parte do cólon descendente e parte do recto deve ser ressecado para anastomose colorrectal.
A cirurgia do cancro do cólon complicada por obstrução intestinal aguda deve ser realizada precocemente após preparação apropriada, tal como descompressão gastrointestinal, correcção de distúrbios da água e electrólitos e desequilíbrio ácido-base. Para o cancro colorrectal do lado direito, deve ser realizada uma hemicolectomia direita com anastomose ileocólica. Se o estado do paciente não permitir, pode ser feito primeiro um estoma ceco para aliviar a obstrução, e depois pode ser feita uma ressecção radical na segunda fase. Se o cancro não puder ser ressecado, o íleo terminal pode ser cortado e uma anastomose cólica transversal pode ser realizada na extremidade proximal do íleo e uma ileostomia distal na extremidade distal do íleo. Se o cancro do cólon do lado esquerdo for complicado por obstrução intestinal aguda, deve ser feita uma colostomia transversal no lado proximal do local de obstrução, e deve ser feita uma ressecção radical na segunda fase da cirurgia sob a condição de que o intestino esteja completamente preparado. Para aqueles cujo tumor não pode ser removido, deve ser realizada uma colostomia paliativa.
Na operação específica de ressecção cirúrgica do cancro do cólon, as extremidades distal e proximal do canal intestinal onde o tumor está localizado devem ser primeiro atadas com tiras de gaze para evitar que as células cancerosas se espalhem e cresçam no lúmen intestinal. Os vasos sanguíneos correspondentes são então ligados para prevenir a metástase das células cancerosas na corrente sanguínea. Os químicos anticancerígenos diluídos, como o 5-FU, podem ser administrados na cavidade intestinal ligada, seguidos de tamponamento intestinal.
A cirurgia do cancro do cólon requer geralmente uma preparação adequada do intestino, o que envolve principalmente a evacuação intestinal e a aplicação de quantidades adequadas de antibióticos intestinais. Há vários métodos de evacuação intestinal, incluindo a administração oral de 2000-3000 ml de electrólito composto de polietilenoglicol 12-24 horas antes da cirurgia, ou a administração oral de manitol. Existem também laxantes orais tais como sulfato de magnésio ou solução foliar senna dado o dia anterior à cirurgia. A menos que se suspeite de obstrução intestinal, os enemas de limpeza repetida para a limpeza intestinal são menos utilizados na prática clínica. (ii) Uso de antibióticos intestinais:Uso de rotina de metronidazol 0,4g três vezes por dia; neomicina 1,0g duas vezes por dia, um dia antes da cirurgia. O método de três dias de preparação intestinal não é recomendado.
Quimioterapia.
O prognóstico do cancro do cólon é bom, com taxas de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 80%, 65% e 30% para as fases A, B e C dos Duques, respectivamente, após tratamento cirúrgico radical.
Quimioprevenção: O cancro colorrectal oferece a possibilidade de prevenção devido à longa progressão dos pólipos, adenomas e adenocarcinomas. As substâncias mais frequentemente utilizadas para bloquear a progressão são os anti-inflamatórios não de rua (AINEs), que antagonizam a actividade da ciclo-oxigenase e inibem o factor nuclear kappaB, como a aspirina, que tem sido estudada em ensaios clínicos, o sulindac, que tem uma redução reversível e uma inibição oxidativa irreversível dos produtos da prostaglandina, levando à regressão dos pólipos, e as vitaminas E, C e A, que inibem a proliferação epitelial dos adenomas rectos. Cálcio, soja e legumes são todos alimentos dietéticos e saudáveis benéficos e têm um efeito protector.