1. etiologia do linfoma difuso de grandes células B.
(1) Disfunção imunitária congénita ou adquirida.
(2) Factores infecciosos: EBV, vírus do linfoma de células T humanas tipo I (HTLV-1), herpesvírus humano 8 (HHV-8), infecções bacterianas como a infecção pelo vírus HP, infecções por clamídia, como a infecção por Chlamydia psittaci.
(3) Factores genéticos.
2. manifestações clínicas.
(1) Aumento linfonodal superficial ou invasão de tecidos ou órgãos extra-nodais.
(2) Sintomas sistémicos: febre, suores nocturnos, perda de energia, comichão na pele e outros sintomas sistémicos antes ou ao mesmo tempo que o aumento dos gânglios linfáticos. Febre persistente, suores nocturnos e perda de energia são sinais de progressão da doença e falha imunológica, resultando num mau prognóstico.
(3) Anemia: A anemia é secundária à invasão da medula óssea, hemólise e hiperfunção esplénica. A anemia progressiva e a hemoglobinemia acelerada são indicadores clínicos importantes da progressão do linfoma e são ambos factores de mau prognóstico.
3. encenação do AJCC
Fase I: Invasão de uma única área de gânglios linfáticos (I); invasão local de um único órgão ou local extra-nodal sem qualquer invasão de gânglios linfáticos (IE)
Fase II: Invasão de duas ou mais áreas de gânglios linfáticos ipsilateral ao septo transversal (II); invasão limitada de um único órgão ou local extra-nodal ipsilateral ao septo transversal com invasão dos gânglios linfáticos regionais, com ou sem invasão de outras áreas de gânglios linfáticos (IIE). O número de áreas invadidas pode ser indicado através de notas de rodapé.
Fase III: Invasão das áreas dos gânglios linfáticos em ambos os lados do septo (III); pode ser acompanhada por invasão extra-nodal dos gânglios linfáticos adjacentes (IIE), ou por invasão do baço (IIIS), ou por ambos (IIIE,S)
Fase IV: invasão difusa ou disseminada de um ou mais órgãos linfonodais extra-nodais, com ou sem invasão linfonodal associada; invasão isolada de órgãos linfonodais extra-nodais sem invasão linfonodal regional adjacente, mas com invasão distante; qualquer invasão do fígado ou medula óssea, ou invasão nodular do pulmão.
4. Indicadores de Prognóstico Internacional (IPI)
Todos os doentes Indicadores Internacionais Todos os doentes
Idade > 60 anos; baixo risco 0-1
Soro LDH superior a 1 vezes o normal; risco baixo/moderado 2
Pontuação do estado físico 2-4; risco médio/alto 3
Etapa III, IV; alto risco 4-5
Envolvimento nodal extra em >1 local.
5. Indicadores de Prognóstico Internacional Corrigido pela Idade (aaIPI)
Doente ≤ 60 anos Indicador Internacional Doente ≤ 60 anos
Etapa III, IV; baixo risco 0
Soro LDH > 1 vezes normal; risco baixo/médio 1
Pontuação do estado físico 2-4; risco médio/alto 2
Alto risco 3
6. testes de diagnóstico obrigatórios.
(1) É necessário o exame hemopatológico de todas as secções de blocos de parafina de pelo menos um tecido tumoral. Se o tecido da amostra não for considerado conclusivo, é necessária uma nova biópsia.
(2) A aspiração fina da agulha (FNA) não é apropriada para o diagnóstico inicial dos gânglios linfáticos. Contudo, nos casos em que a dissecção dos gânglios linfáticos ou biopsia excisional não é possível, o exame fino do tecido de aspiração de agulha e a citologia de fluxo podem fornecer informação suficiente para o diagnóstico.
(3) Indicadores imunofenotípicos para confirmar o diagnóstico: secções imuno-histoquímicas da parafina CD20, CD3, CD5, CD10, bcl-6, bcl-2, KI-67, MUM1. análise de citometria de fluxo de marcadores de superfície celular: CD45, CD20, CD3, CD5, CD10, CD19. imunofenótipos típicos: CD20+, CD45+, CD3-. CD10 (+) ou (-), bcl-6 (+), MUM1 (-) para GCB, que tem um prognóstico significativamente melhor do que o não-GCB.
O linfoma difuso de grandes células B é uma doença sistémica. Uma vez confirmado o diagnóstico pela patologia, o exame sistémico deve ser feito para compreender a extensão e âmbito da invasão profunda, o que pode fornecer uma base precisa para clarificar a fase clínica, formular o plano de tratamento, julgar o prognóstico e observar a eficácia clínica.
7.Compulsory itens de exame
(1) Exame físico: prestar atenção à área com gânglios linfáticos, incluindo o anel de Weyers, e ao tamanho do fígado e do baço.
(2) Avaliação do estado físico.
(3) Os sintomas B incluem.
(1) Febre: Febre inexplicável com uma temperatura corporal superior a 38°C;
(2) suores nocturnos: suor profuso que requer mudança de lençóis ou coberturas.
(3) Perda física: Perda de peso inexplicável de mais de 10% do peso corporal habitual nos 6 meses que antecedem o diagnóstico.
(4) Verificação rotineira do hemograma completo: classificação dos glóbulos brancos, contagem de plaquetas.
(5) Verificar LDH de forma rotineira; se elevado, o prognóstico é pobre.
(6) Verificar de forma rotineira o conjunto de bioquímica.
(7) Tomografia de rotina + melhoria do tórax, abdómen e pélvis.
(8) Biopsia de rotina da medula óssea para invasão da medula óssea.
(9) Ultra-som cardíaco de rotina para determinar a fracção de ejecção cardíaca.
(10) Verificação rotineira da microglobulina beta-2.
(11) Verificar de forma rotineira se a lesão está na zona da cabeça e pescoço.
(12) Verificação rotineira da hepatite B. Se a hepatite B for positiva, não é recomendado o uso imediato de rituximab, pois pode causar necrose hepática; a ploidia de ADN deve ser verificada antes da quimioterapia com regime CHOP, por exemplo, ploidia de ADN: 0,48+4 ou superior; função hepática anormal (especialmente ghrelin é mais de 2 vezes normal), a terapia antiviral com lamivudina deve ser aplicada antes da quimioterapia, e deve ser dada atenção ao reforço da terapia de protecção hepática e à dosagem de prednisona. O tratamento deve ser acompanhado por protecção intensiva do fígado e dosagem de prednisona.
8. testes que podem ajudar no diagnóstico em certos casos
(1) CT da cabeça e pescoço se houver invasão de cabeça e pescoço.
(2) TAC ou ressonância magnética se houver suspeita de envolvimento cerebral ou da coluna vertebral.
(3) Varrimento ósseo se houver dor óssea.
(4) Gastroscopia e colonoscopia se houver envolvimento gastrointestinal.
(5) TAC ou RM da área se houver invasão nodal extra
(6) Calcular o Indicador de Prognóstico Internacional (IPI): quanto mais alto o valor, pior o prognóstico.
(7) Testes de gravidez em mulheres em idade fértil.
(8) Discutir questões de fertilidade e armazenamento de esperma.
(9) Punção lombar se estiver presente um seio cumulativo, testicular, paramembranoso, periorbital, CNS, paravertebral, medula óssea, ou o próprio linfoma HIV.
(10) O PET-CT scan é preferível, se disponível, para fornecer uma imagem precisa do estado geral do paciente, de modo a clarificar o estadiamento e formular o plano de tratamento seguinte, bem como para determinar a eficácia e o prognóstico. Embora o linfoma difuso de grandes células B seja sensível ao tratamento, apenas cerca de 40% dos casos podem ser curados, pelo que é particularmente importante normalizar o tratamento pela primeira vez. Uma combinação de quimioradioterapia é o padrão de cuidados.
9. tratamento
(1) Etapa limitada significa
Fase I: aqueles com ou sem grandes massas (<10M); Fase II sem grandes massas (aqueles com grandes massas na Fase II têm um prognóstico semelhante ao das Etapas III e IV, e são portanto classificados como avançados e tratados como pacientes avançados).
1. para doentes sem grandes massas (<10M) nas fases I e II com factores de risco adversos (idade >60 anos; LDH sérico elevado; pontuação de estado físico de 2 ou mais; fase II), são aceitáveis 6-8 ciclos de quimioterapia com regime R-CHOP (rituximab + ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona), combinados com ou sem radioterapia 30-36 GY para a área linfática afectada.
2. para aqueles sem factores de risco adversos e sem grandes massas, 4 ciclos de quimioterapia com o regime R-CHOP, combinados com radioterapia 30-36GY para a área linfática afectada, ou 6-8 ciclos de quimioterapia com o regime R-CHOP para aqueles com contra-indicações à radioterapia.
3. para as grandes massas das fases I e II (>10M), 6-8 ciclos de quimioterapia com regime R-CHOP seguido de radioterapia 30-40GY para a área linfática envolvida.
(2) A fase avançada refere-se a: aqueles com grandes massas na fase II, fases III e IV.
1.For fase II com grande massa, 6-8 ciclos de quimioterapia com regime R-CHOP, seguido de radioterapia 30-40GY para a área linfática envolvida.
2. para pacientes das fases III e IV com IPI 0-1, 6-8 ciclos de quimioterapia com o regime R-CHOP.
3. para pacientes com IPI maior ou igual a 2, é recomendada a participação em estudos clínicos, incluindo terapia de altas doses. para pacientes que não são adequados para estudos clínicos, podem ser dados 6-8 ciclos de quimioterapia com o regime R-CHOP.
(3) Para terapia de alívio em pacientes com doenças avançadas.
Os salvamentos incluem MNE (mesna + isociclofosfamida + mitoxantrona + etoposida), DHAP (dexametasona + cisplatina + ciarabina) ESDHAP (etoposida + metilprednisolona + ciarabina + cisplatina), e regimes contendo gemcitabina.
Aqueles que não receberam tratamento prévio contendo rituximab podem ser tratados com um regime de quimioterapia combinada contendo rituximab e receber doses elevadas após remissão, transplante autólogo de células estaminais ou inscritos em estudos clínicos.
10. nota
(1) O rituximab de droga visado só deve ser aplicado se a imuno-histoquímica for CD20(+), mas não se CD20(-).
(2) Avaliação pré-radioterapia com revisão de todos os resultados positivos. Se o PET-CT scan for positivo, deve ser feita uma biópsia repetida antes de se iniciar o tratamento posterior.
(3) O regime R-CHOP é preferível às opções de tratamento acima referidas e também pode ser utilizado para pacientes que não podem ser tratados com o rituximab de droga visado.
(4) Para linfoma difuso de grandes células B do testículo, a radioterapia testicular bilateral (30-36 GY) deve ser administrada no final da quimioterapia.
(5) Para os pacientes que não estão receptivos à quimioterapia, recomenda-se a radioterapia para a área afectada (IFRT).
(6) Em casos específicos, tais como o envolvimento do seio, testículo, epidural e medula óssea, deve ser dado tratamento profilático do sistema nervoso central (4-8 injecções intratecais de metotrexato ou citarabina durante o período de tratamento).
(7) Prestar atenção à prevenção da síndrome de lise tumoral durante a quimioterapia, observar o valor de pH da urina e dar tratamento alcalinizante à urina.