I. Visão Geral: Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) é o tipo mais comum de linfoma maligno, com significativa heterogeneidade clinicopatológica. É responsável por 30-40% dos linfomas adultos não-Hodgkin nos países ocidentais e até 60% nos países em desenvolvimento. Este tipo de linfoma é altamente maligno mas responde bem à quimioterapia, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 75 – 80%. A remissão completa (RC) e manutenção da RC após o tratamento é um pré-requisito para a cura, e muitos estudos mostram agora que a RC após o tratamento está intimamente relacionada com a sobrevivência global. Em geral, o prognóstico do linfoma está significativamente relacionado com o tempo para alcançar a remissão completa com a quimioterapia inicial, com menos ciclos de quimioterapia necessários e quanto mais tempo para completar a remissão, melhor será o prognóstico. Com base na imuno-histoquímica, o DLBCL pode agora ser dividido em dois subtipos: tipo GCB e tipo não-GCB, tendo o primeiro geralmente um melhor prognóstico do que o segundo, e o último tipo não-GCB sendo o subtipo principal na China.
II. manifestações clínicas: Tal como o linfoma geral não-Hodgkin, as principais manifestações são
1. aumento dos gânglios linfáticos: o primeiro sintoma mais comum, sendo o mais comum o aumento dos gânglios linfáticos indolores no pescoço, seguido dos gânglios axilares e inguinais, que são progressivamente aumentados, assimétricos, indolores, sólidos e elásticos.
2. aumento profundo dos gânglios linfáticos: principalmente nos gânglios linfáticos hilares, mediastinais, mesentéricos e retroperitoneais, que podem ser assintomáticos nas fases iniciais mas podem desenvolver-se em sintomas após a lesão ter progredido até certo ponto.
Manifestações extra-nodais: cerca de 35% dos casos são extra-nodais, principalmente no estômago, pele, cavidade orofaríngea, intestino delgado e sistema nervoso central, enquanto outros como o seio, testículo e glândula tiróide têm manifestações diferentes, dependendo do local.
4. sintomas sistémicos: febre, suores nocturnos, perda de peso, geralmente nas fases mais avançadas.
3. investigações de rotina: hemograma completo, bioquímica, TAC cabeça/ pescoço/tórax/abdómen/abdómen/pelvis, função cardíaca, PET scan ou 67 scan, LDH, β2 microglobulina, aspiração de medula óssea, testes relacionados com a hepatite B, testes HIV, punção lombar, ultra-som abdominal, biopsia aos gânglios linfáticos.
Imunofenótipos típicos: CD20+ , CD10, bcl-6, MUM1, Ki-67, CD43, CD45+, CD3-.
Testes de análises genéticas moleculares: bcl-2, bcl-6, c-myc.
IV. Princípios de tratamento.
Terapia de indução das fases I e II.
Tipo não-megaloblástico (<10cm):① presença de factores de risco adversos (LDH elevado, fase II, idade >60 anos, pontuação PS ≥2): cursos R-CHOP 6-8 ± radioterapia local (IF 30-36Gy) ou cursos R-CHOP ×3 + radioterapia local (IF 30-36Gy) ② ausência de factores de risco adversos: cursos R-CHOP ×3 + radioterapia local (IF 30-36Gy) ou R-CHOP 6-8 cursos.
Macroscópico (>10cm): R-CHOP 6-8 cursos + radioterapia local (IF 30-36Gy) (Categoria 1)
Seguimento das fases I e II (revisão de todos os resultados positivos antes da avaliação radioterápica).
Remissão completa ou CRu: acompanhamento após a conclusão do curso de tratamento estabelecido.
Remissão parcial: conclusão de radioterapia de alta dose (40-45 Gy) ou transplante de células estaminais autólogas ou ensaio clínico, revisão no final do tratamento, acompanhamento para remissão completa, outros tratados como recaídas.
Sem remissão ou progressão da doença: terapia de alta dose ou ensaio clínico.
Terapia de indução das fases III e IV.
Risco baixo/baixo intermediário (IPI0-1): 6-8 cursos de R-CHOP (Categoria 1).
Risco intermédio-alto/alto (IPI ≥ 2): ensaio clínico (de preferência) ou R-CHOP 6-8 sessões (categoria 1).
Fase III, IV seguimento (rever todos os resultados positivos após 3-4 cursos).
Remissão completa ou CRu: continuar o regime R-CHOP até serem atingidos 6-8 cursos seguidos.
Remissão parcial: continuar o regime R-CHOP até serem atingidos 6-8 cursos ou ensaio clínico, seguido de revisão de todos os resultados positivos e terapia de primeira linha ou transplante de células estaminais ou ensaio clínico por não remissão ou progressão.
Sem remissão ou progressão da doença: terapia de segunda linha ou transplante de células estaminais ou ensaio clínico com radioterapia para pacientes não elegíveis para quimioterapia.
Opções de tratamento recomendadas.
Regime de tratamento de primeira linha: R-CHOP (Classe 1), R-ECHOP (Classe 2B).
Opções de tratamento de segunda linha: DHAP±R, ESHAP±R, GDP±R, ICE±R, MINE±R.