A insuficiência renal crónica (IRC) é uma síndrome clínica caracterizada por danos parenquimatosos renais crónicos progressivos de várias causas, resultando em atrofia renal significativa e incapacidade de manter a função básica, sendo as principais manifestações clínicas a retenção de metabolitos, desequilíbrio de água, equilíbrio electrolítico e ácido-base, e envolvimento sistémico.
Tratamento farmacológico da insuficiência renal crónica
1. correcção da acidose e das perturbações hídricas e electrolíticas
(1) Correcção da toxicidade metabólica: O principal tratamento para a acidose metabólica é o bicarbonato de sódio oral (NaHCO3). Pode ser administrada por via intravenosa se necessário em casos moderados ou graves, e a acidose é basicamente corrigida após 72 horas ou mais. Em pacientes com insuficiência cardíaca significativa, a quantidade total de entrada de NaHCO3 deve ser impedida de ser excessiva e a taxa de entrada deve ser lenta, para não aumentar a carga cardíaca ou mesmo a insuficiência cardíaca.
(2) Prevenção e controlo das perturbações do sódio e da água: limitar adequadamente a ingestão de sódio, geralmente a ingestão de NaCl não deve exceder 6-8g/d. Para doentes com edema e hipertensão óbvios, a ingestão de sódio deve geralmente ser de 2-3g/d (ingestão de NaCl 5-7g/d), os casos individuais graves podem ser limitados a 1-2g/d (NaCl 2,5-5g). Os diuréticos de tabulação (furosemida, bumetanida, etc.) também podem ser utilizados quando necessário. Os diuréticos de tiazida e os diuréticos de armazenamento de potássio são muito ineficazes na doença CRF (Scr>220μmol/L) e não devem ser utilizados. Na insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar grave, a ultrafiltração simples e a hemofiltração contínua (por exemplo, a hemofiltração veno-venosa contínua) deve ser dada prontamente.
(3) Prevenção e controlo da hipercalemia: Os doentes com insuficiência renal são propensos à hipercalemia, especialmente se o nível sérico de potássio for >5,5 mmol/L. A ingestão de potássio deve ser restringida com maior rigor. Embora limitando a ingestão de potássio, também se deve prestar atenção à correcção atempada da acidose e ao uso de diuréticos apropriados (furosemida, bumetanida, etc.) para aumentar a excreção de potássio urinário, a fim de prevenir eficazmente a hipercalemia.
2. tratamento da hipertensão
O tratamento oportuno e racional da hipertensão não é apenas para controlar certos sintomas de hipertensão, mas também para proteger proactivamente os órgãos alvo (coração, rim, cérebro, etc.). Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB), antagonistas dos canais de cálcio, diuréticos colaterais, beta-bloqueadores e vasodilatadores podem ser todos utilizados, sendo a ACEI, a ARB e os antagonistas do cálcio mais amplamente utilizados. A tensão arterial dos doentes com CRF antes da diálise deve ser <130/80mmHg, e a dos doentes com diálise de manutenção não deve geralmente exceder 140/90mmHg.
3. tratamento da anemia e utilização de agentes estimulantes da eritropoiese (ESAs)
Quando a hemoglobina (Hb) é <110g/L ou a pressão celular eritropoiética (Hct) é <33%, a causa da anemia deve ser examinada. Se a deficiência de ferro estiver presente, o tratamento com suplemento de ferro e, se necessário, a terapia com ESA, incluindo eritropoietina recombinante humana (rHuEPO), daipoetina, etc., deve ser aplicada até a Hb subir para 110-120g/L.
4. tratamento da hipocalcemia, hiperfosfatemia e doença óssea nefrogénica
Uma vez GFR<50ml/min, a ingestão de fósforo deve ser adequadamente restringida (<800~1000mg/d). Quando GFR<30ml/min, embora limitando a ingestão de fósforo, é necessário aplicar por via oral agentes aglutinantes de fósforo, sendo preferível o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio. Em casos de hiperfosfatemia marcada (fósforo sérico >7mg/dl) ou produto sérico Ca,P >65 (mg2/dl2), o cálcio deve ser suspenso para evitar a exacerbação da calcificação metastática. Neste caso, pode ser considerado um pequeno curso de hidróxido de alumínio ou sevelamer, seguido de cálcio quando o produto Ca e P for <65 (mg2/dl2).
Para pacientes com hipocalcemia significativa, 1,25(OH)2D3 (calcitriol) pode ser administrado oralmente; após 2-4 semanas, se os níveis e sintomas de cálcio não melhorarem, a dosagem pode ser aumentada. As concentrações de Ca, P e PTH no sangue precisam de ser monitorizadas durante o tratamento, para que a IPTH do sangue seja mantida a 35-110 pg/ml em doentes CRF pré-dialíticos; para que o produto de cálcio e fósforo dos doentes em diálise seja <55 mg2/dl2 (4,52 mmol2/L2) e a IPTH do sangue seja mantida a 150-300 pg/ml.
5. prevenção e controlo das infecções
A atenção habitual deve ser dada à prevenção de constipações e à prevenção de infecções por vários agentes patogénicos. Os princípios de selecção e aplicação de antibióticos são os mesmos que para as infecções gerais, excepto que a dose deve ser ajustada. No caso de eficácia semelhante, deve ser escolhido o fármaco com a menor nefrotoxicidade.
6. tratamento da hiperlipidemia
Os doentes com CRF pré-dialíticos devem ser tratados da mesma forma que a hiperlipidemia geral e devem ser tratados activamente. No entanto, para os doentes em diálise de manutenção, os critérios para a hiperlipidemia devem ser relaxados, tais como manter os níveis de colesterol no sangue a 250-300mg/dl e os níveis de triglicéridos no sangue a 150-200mg/dl é preferível.
7. terapia de adsorção oral e terapia de cateterização
A terapia de adsorção oral (amido oxidado oral ou preparação de carvão activado), a terapia de cateterização (preparação de ruibarbo oral) e a diálise cólica podem ser todas utilizadas para aumentar a excreção de toxinas uremicas usando a via gastrointestinal. As terapias acima referidas são principalmente utilizadas em doentes com CRF pré-dialíticos e desempenham um papel de apoio na redução da azotemia nos doentes.
8.Other
(1) Os doentes com insuficiência renal diabética devem ajustar a sua dosagem de insulina em conformidade à medida que a sua taxa de filtração glomerular diminui, a qual deve geralmente ser reduzida gradualmente.
(2) A hiperuricemia geralmente não requer tratamento, mas se a gota estiver presente, deve ser administrado alopurinol.
(3) Os óleos emulsionantes tópicos para prurido, anti-histamínicos orais, controlo da hiperfosfataemia e diálise intensiva ou diálise de alto débito são eficazes em alguns pacientes.