[Resumo] Objectivo: Investigar o valor do reimplante de complexo laminar esfenóide e fixação de placa de titânio na ressecção de tumores do canal intravertebral. Métodos De Novembro de 2009 a Julho de 2010, 22 casos de tumores do canal intravertebral foram tratados por moagem das laminas em ambos os lados ao longo do aspecto medial da eminência articular 2-3 mm, removendo o complexo de laminas esfenopalatinas intacto, e depois replantar in situ o complexo de laminas esfenopalatinas e fixar a placa de titânio após o tratamento dos tumores do canal intravertebral para completar a vertebroplastia. Resultados: 20 casos de ressecção total do tumor e 2 casos de ressecção subtotal. O número de laminas removidas variou de 3 a 5, com uma média de 3,75. Não houve complicações tais como ruptura dural, lesão da medula espinal e da raiz do nervo espinhal devido à trituração e perfuração do canal espinal e colocação da placa de titânio. Num seguimento de 3 a 12 meses, com uma média de 4,5 meses, não houve deslocamento do tecido devolvido, colapso, cicatrização da deformidade ou estenose espinal, e não foi observada instabilidade ou deformidade. Conclusão: A utilização de trituração e perfuração para abertura posterior do canal espinhal e fixação da placa de titânio do complexo de lâminas do processo espinhoso é simples, segura e fiável, e é benéfica para a integridade e estabilidade da coluna vertebral. A tradicional cirurgia posterior para tumores do canal intravertebral é frequentemente realizada por ressecção da lâmina de processo espinhoso, que destrói a estrutura espinhal posterior e, em certa medida, destrói a estabilidade da coluna vertebral. Há muitos relatos na literatura sobre deformidade da coluna vertebral após cirurgia para tumores intradurais, com uma incidência de 21%-42%, que pode ocorrer dentro de 1 ano após a cirurgia [1]. Por conseguinte, o tratamento de tumores intradurais deve cuidar da estabilidade da coluna vertebral. Nos últimos anos, alguns autores utilizaram uma faca óssea para cortar através do complexo de lâminas do processo espinhoso e fixação de seda ou fio para realizar a vertebroplastia, o que conseguiu o efeito de proteger a estabilidade da coluna vertebral. De Novembro de 2009 a Julho de 2010, utilizámos micro-facas para remover todo o complexo do canal espinhal em 22 casos de tumores intravertebrais, e depois reimplantamos o tumor in situ e fixámo-lo com uma placa de titânio para reconstruir a estabilidade posterior da coluna vertebral, com bons resultados. 1, dados clínicos e métodos 1.1, dados gerais, o grupo de 22 casos, 12 homens e 10 mulheres. A idade variou de 21 a 65 anos, com uma média de 38 anos. A duração da doença variou de 2 meses a 5 anos, com uma média de 11 meses. Todos eles tinham sintomas e sinais neurológicos antes da cirurgia, incluindo dor em 15 casos, dormência dos membros em 17 casos, sensação de faixa torácica e abdominal ou sensação de pisar algodão na sola dos pés em 7 casos, e fraqueza dos membros em 12 casos. Ao exame, três casos não tinham sinais neurológicos óbvios, 14 casos tinham graus variáveis de hiperalgesia, seis casos tinham hiperalgesia, 12 casos tinham diminuído a força muscular nos membros, um caso tinha atrofia muscular nos membros superiores, dois casos tinham aumentado o tónus muscular nos membros inferiores, oito casos tinham reflexos tendinosos activos, e seis casos tinham sinais patológicos positivos. Todos eles tinham feito ressonância magnética e TAC antes da cirurgia. O tumor localizou-se na coluna cervical em 15 casos, na coluna torácica em 4 casos, e no segmento cervicotorácico em 3 casos. O comprimento do tumor variou de 3 a 11 cm, com uma média de 4,3 cm. 12 casos localizavam-se na região intramedular e 10 casos na região subdural extramedular e ocupavam mais de 2/3 do canal raquidiano. Critérios de selecção: (i) aqueles com lesões intradurais tratadas com vertebroplastia; (ii) dados clínicos e patológicos completos; (iii) acompanhamento clínico e médico por imagem durante pelo menos 3 meses após a cirurgia. Critérios de exclusão: ①including aqueles com cirurgia de abordagem anterior; ②underage no momento da cirurgia; ③intraoperative destruição de pequenas articulações. 1.2 Método cirúrgico, posição prona, intubação traqueal com anestesia geral composta por sucção estática. Uma incisão mediana posterior da pele é feita com a lesão como centro do procedimento, expondo rotineiramente ambos os lados da placa vertebral e a porção da placa adjacente a cada uma das placas vertebrais superior e inferior da lesão. O ligamento supra-espinhoso, o ligamento interespinhoso e o ligamento sabor entre os processos espinhosos nas extremidades superior e inferior do complexo espinhoso a ressecar na sua totalidade são cortados, deixando intactos os ligamentos entre os outros processos espinhosos. As laminas de ambos os lados são rectificadas com uma broca abrasiva de alta velocidade ao longo do aspecto medial da eminência articular de 2-3 mm, com a broca ligeiramente inclinada para o plano sagital do corpo e inclinada para o exterior para rectificar as laminas, e o outro lado da mesma forma. A extremidade é levantada com uma pinça de lenço, o ligamentum flavum anexado é incisado, a gordura epidural e quaisquer bandas adesivas possíveis são descascadas com um stripper nervoso, e o complexo de lâminas espinhosas é removido para reimplantação após a libertação. Após a conclusão da cirurgia intradural, o canal espinhal é reconstruído e a placa de titânio é primeiro fixada numa extremidade a ambos os lados do complexo de lâmina espinhosa livre com pregos de titânio auto-roscantes em miniatura, depois o complexo de lâmina espinhosa é devolvido à sua posição original e fixado ao bloco de lâmina lateral com pregos de titânio. A flexão da placa de titânio pode ser moldada conforme necessário para evitar a inversão da placa e para trazer a extremidade quebrada da placa o mais próximo possível da secção do bloco lateral (Figura 1). Resultados A ressecção microscópica total foi realizada em 20 casos (tumor da bainha nervosa em 8 casos, meningioma ventricular em 6 casos, reticulocitoma vascular em 4 casos e hemangioma cavernoso em 2 casos) e ressecção subtotal em 2 casos (meningioma da coluna vertebral em 2 casos). O número de laminas removidas variou de 3 a 5, com uma média de 3,75. Nenhuma delas teve quaisquer complicações, tais como ruptura dural, lesão da medula espinal e da raiz do nervo espinal devido à trituração e perfuração do canal espinal e colocação da placa de titânio. Num seguimento de 3 a 12 meses, com uma média de 4,5 meses, foi observado um reposicionamento anatómico do complexo de placas do processo espinhal na radiografia e tomografia computadorizada, sem deslocamento ou colapso do enxerto (Figura 2), e não foram observadas complicações tais como deformidade da coluna vertebral ou estenose espinal secundária. A coluna vertebral humana está dividida em colunas anterior, média e posterior, e experiências biomecânicas na coluna vertebral confirmaram que a estrutura da coluna posterior também é importante na manutenção da estabilidade espinhal. A estabilidade sagital da coluna vertebral é mantida por um equilíbrio das estruturas anterior e posterior, e qualquer alteração nas estruturas ósseas posteriores ou ligamentares da coluna vertebral pode causar uma mudança no eixo portador de peso. A laminectomia desloca o eixo portador de peso ventralmente para a parte anterior do corpo vertebral, deixando a maior parte do peso nas vértebras e discos anteriores; à medida que a carga aumenta, a coluna vertebral anterior tende a ser deformada em compressão e a coluna posterior está em tensão; porque a banda de tensão posterior enfraqueceu, a sua resistência à alteração do alinhamento vertebral é reduzida, o que pode causar alterações na sequência espinhal. A laminectomia tradicional requer a oclusão do processo espinhoso, ligamentos supraespinhosos, ligamentos interespinhosos e laminas para revelar adequadamente o tumor, mas isto afecta o equilíbrio biomecânico da coluna vertebral ao perturbar as estruturas espinhais posteriores. Quando os segmentos tumorais são longos, a destruição das estruturas posteriores é maior e pode causar deformidade da coluna vertebral, o que, em casos graves, pode afectar a capacidade de vida e de trabalho do paciente [1]. Como manter a estabilidade biomecânica da coluna vertebral está a tornar-se cada vez mais um foco de atenção dos neurocirurgiões [2]. Além disso, a dura-máter e as raízes nervosas não são cobertas por estruturas ósseas, o que pode facilmente causar compressão das cicatrizes pós-operatória. A fim de reduzir o impacto da laminectomia na estabilidade da coluna vertebral, muitos estudiosos têm explorado activamente. Métodos como a laminectomia parcial com aberturas interlaminares podem reduzir os danos nas estruturas vertebrais posteriores, mas muitas vezes têm uma exposição limitada, limitando o sucesso do procedimento. A remoção microcirúrgica de tumores intradurais por uma abordagem hemi-laminar caracteriza-se por menos trauma cirúrgico, recuperação pós-operatória mais rápida do paciente e preservação da estabilidade vertebral, mas é igualmente limitada na exposição e restrita a tumores extramedulares em que a lesão está de um lado e não ocupa mais de 2/3 do canal espinhal [3,4]. A desvantagem de uma vertebroplastia de abertura única é que não revela o lado portal, e também não revela adequadamente o conteúdo do canal raquidiano e não é conducente à manipulação cirúrgica [5]. O procedimento ideal deve revelar adequadamente o canal vertebral, mantendo a estabilidade da coluna vertebral. A reimplantação in situ do complexo spinopelvico permite ambos, assegurando uma exposição intra-operatória adequada ao mesmo tempo que mantém a integridade e estabilidade da coluna vertebral no pós-operatório. Pode portanto ser considerado para ocupações subdurais extramedulares maiores e tumores intramedulares benignos no canal raquidiano. Esta técnica tem as seguintes características: (i) proporciona uma exposição adequada do tumor intradural e permite a realização de uma variedade de procedimentos intradurais. (ii) A curvatura e mobilidade da coluna vertebral pós-operatória são estáveis, uma vez que a banda de tensão posterior é parcialmente preservada, reduzindo a incidência de cifose ou instabilidade[4]. (iii) Na coluna cervical, os sintomas axiais podem ser reduzidos. ④ Postoperativamente, pode proporcionar uma protecção mais robusta do conteúdo do canal vertebral, prevenindo a estenose espinal induzida medicamente e reduzindo a lesão acidental da medula espinal [6]. ⑤ A anatomia normal da coluna vertebral posterior pode ser restaurada, preservando o sistema de reflexo neurológico ligamentar de uma veia-um-músculo e facilitando a regulação fina da actividade muscular paravertebral. A maioria das abordagens cirúrgicas relatadas até agora têm usado osteotomia com faca óssea. O osteótomo tem menos perda óssea e é superior à pinça mordedora, mas o osteótomo é mais lento e pode facilmente danificar a medula espinal se não for utilizado correctamente. Utilizámos o microdrill na abordagem posterior ao canal espinhal e demonstrámos que o microdrill pode não só moer com segurança e rapidez o complexo do processo espinhal, mas também reduzir a hemorragia em comparação com as osteotomias com faca óssea. A broca é colocada 2 a 3 mm medial à eminência articular de ambos os lados do canal espinhal, demasiado medial para expor o canal espinhal, demasiado lateral para aceder ao canal espinhal e demasiado fácil de danificar as articulações intervertebrais. Utilizar sempre uma micro-perfuração durante a cirurgia para minimizar a perda óssea e facilitar a cicatrização óssea pós-operatória da placa vertebral. A broca é ligeiramente inclinada para o plano sagital do corpo, o que ajuda a evitar o crescimento do complexo espinhoso da placa vertebral retraída. Além disso, quando se estima que a lâmina esteja quase moída durante a cirurgia, é importante não pressionar a lâmina ou a broca para evitar danos na dura-máter, raízes nervosas espinhais, medula espinal ou concussão da medula espinal. Ao remover o complexo espinhoso-chapa do processo, a dura-máter deve ser cuidadosamente separada para evitar rupturas duras devido a aderências. Nenhum dos 22 casos que seguimos teve complicações tais como ruptura da dura-máter, lesão da raiz do nervo espinal e da medula espinal devido à ruptura do osso, provando que este procedimento é seguro e fiável. A fresagem tem sido utilizada para cortar a placa vertebral e também foram alcançados bons resultados [7]. O objectivo da replicação do complexo da placa vertebral é reconstruir a estrutura anatómica do canal raquidiano e restaurar a integridade e estabilidade da coluna vertebral. O aspecto mais crítico da reimplantação é que esta deve ser segura e fiável sem se alojar no canal espinhal, pelo que a escolha de um material de fixação adequado é crucial. Na coluna vertebral torácica, em particular, o canal em si é relativamente estreito, e não é raro que uma pequena quantidade de osso seja removida de ambos os lados, o que pode ser exacerbado pela fixação, colocando assim maiores exigências ao material de fixação. No passado, os métodos de fixação normalmente utilizados eram, em primeiro lugar, a perfuração da placa vertebral e a fixação com uma ligadura de calibre 10, que não era suficientemente forte e tinha uma elevada probabilidade de afrouxamento e deslocamento após a cirurgia, resultando na não cicatrização ou no atraso da cicatrização do implante; em segundo lugar, o bio-adesivo, mas era difícil satisfazer os requisitos de tensão da coluna vertebral; em terceiro lugar, o fio de aço, que tinha bons efeitos de fixação mas que causaria graves consequências se se partisse e caísse no canal espinhal, e também limitava a aplicação de ressonância magnética e outros Também limita a aplicação de exames auxiliares, tais como a ressonância magnética. O sistema de unhas e hastes normalmente utilizado em ortopedia é eficaz na fixação, mas afecta a mobilidade local, agrava a degeneração dos segmentos adjacentes, e afecta também a utilização da RM. Temos recebido excelentes resultados com a utilização de placas e pregos de titânio para fixar o complexo de lâminas do processo espinhoso. É simples de operar sob visão directa, fácil de moldar e fixado com segurança, sem qualquer subsidência da placa. É adoptado um método de fixação segmentar, em que o processo espinhoso é fixado ao processo articular com uma placa articular de titânio (2 ou 4 furos) e pregos de titânio auto-roscantes (2-4 em cada lado) em cada lado do processo espinhoso de cada segmento de placa vertebral. Isto evita os efeitos da mobilidade espinhal limitada após a fixação e fusão global. Os parafusos são inseridos perpendicularmente à superfície óssea, o que os impede de entrar no canal vertebral, e a utilização de pregos de titânio não afecta a ressonância magnética pós-operatória. Os 22 pacientes deste grupo foram acompanhados durante 3 a 12 meses, com uma média de 4,5 meses, e não se observou qualquer colapso do complexo de lâmina espinhal replantada no canal espinhal, deformidade cifótica do canal espinhal, ou estenose espinhal induzida medicamente, nem se observou qualquer deslocamento ou deslocação do material inserido. Na literatura há também o uso de fixação transforaminal de parafuso, em que um parafuso é pregado desde a raiz do processo espinhoso contralateral até à eminência articular superior no lado de fixação para reposicionar e fixar o complexo espinhoso de acordo com o ângulo medido pré-operatoriamente [8]. Este método tem um longo percurso de pregos e proporciona uma fixação firme, mas é utilizado principalmente na coluna torácica e lombar; existe o risco dos parafusos entrarem no canal espinhal se a aproximação dos pregos não for precisa durante a cirurgia. Para além da fixação firme, é necessário prestar atenção à redução da perda óssea após a reimplantação do complexo laminar da coluna vertebral para evitar que a lâmina reimplantada se afunde no canal espinhal. Por este motivo, deve ser utilizada uma micro-perfuração durante o procedimento para reduzir a quantidade de osso removido por trituração. Quanto menos perda óssea e quanto mais larga for a placa retida, mais adequado será o contacto da secção durante a reimplantação e mais favorável será a formação de cicatrização óssea. Tem sido relatado na literatura que se perde menos osso quando se utiliza uma serra de fio especial para laminectomia [9]. Também tem sido relatado que na coluna toracolombar, o processo espinhoso é removido na sua totalidade, rodado no plano horizontal e o processo espinhoso e um lado da placa é reposicionado e fixado no lugar da placa bilateral original. Como o processo espinhoso é bem preservado e mais longo do que a placa unilateral, parte do processo espinhoso pode ser moído e reimplantado para se ajustar ao tamanho da janela operatória, o que é mais propício à cicatrização óssea e evita que o reimplante se afunde no canal espinhal [10]. Se o canal espinhal já estiver estenodado pré-operatoriamente, a placa de titânio pode ser moldada em flexão e “colmatada” para ampliar o canal espinhal. Esta abordagem proporciona uma exposição adequada para a ressecção de tumores no canal raquidiano e é particularmente útil em casos de lesões multi-segmentares e lesões intramedulares benignas. É também vantajosa porque é fácil e seguro fixar intra-operatoriamente sob visão directa, com fixação fiável, bom confronto ósseo na margem trabecular, fusão fácil e sem restrição da mobilidade espinhal após a fusão. Com uma cobertura completa de complexo laminar-espinhoso, consegue-se um reposicionamento anatómico ideal e restabelece-se a integridade da coluna vertebral e do canal vertebral, evitando complicações associadas à laminectomia. Uma boa fusão pós-operatória do implante aumenta a estabilidade espinhal e reduz as muitas complicações associadas à instabilidade espinhal pós-operatória. Isto mostra que este procedimento satisfaz a necessidade de exposição cirúrgica mantendo a integridade do canal espinhal, preservando a estabilidade da coluna vertebral e prevenindo a formação de cicatrizes de adesão músculo-dural pós-operatória que comprimem a medula espinhal. Contudo, a manutenção da estabilidade vertebral precisa de ser estudada num grande número de casos com seguimento a longo prazo.