A desordem somatoforme é uma desordem neurológica caracterizada por medos persistentes ou crenças sobre a predominância de vários sintomas somáticos. Os pacientes procuram repetidamente atenção médica para estes sintomas, e vários testes médicos negativos e explicações dos médicos não conseguem dissipar as suas dúvidas. Pensa-se que estes sintomas somáticos são o resultado de conflitos psicológicos e tendências de personalidade, e o paciente é frequentemente semi-ansioso ou deprimido.
Embora o início e a persistência dos sintomas estejam intimamente relacionados com acontecimentos desagradáveis da vida, dificuldades ou conflitos, os pacientes negam frequentemente a presença de factores psicológicos. Recusam-se também a explorar a possibilidade de uma etiologia psicológica, mesmo quando existe uma depressão e ansiedade significativas. Compreender a causa dos sintomas, quer físicos quer psicológicos, é difícil. Os pacientes apresentam frequentemente um grau de comportamento de procura de atenção (performativa) e acreditam que a sua desordem é de natureza somática e requer mais investigação, e se não conseguirem convencer o seu médico disso, ficam indignados e mais susceptíveis de se envolverem em comportamentos de procura de atenção. A doença está presente tanto em homens como em mulheres e tem um curso crónico flutuante. As perturbações somatoforma incluem a doença de somatização, a doença hipocondríaca, a doença somatoforme indiferenciada, a disfunção autonómica somatoforme, a doença da dor somatoforme e muitas outras formas.
I. Etiologia e patogénese
A etiologia exacta deste grupo de perturbações é desconhecida. A teoria psicodinâmica sugere que os pacientes com este grupo de perturbações estão muitas vezes mal equipados para explorar a sua própria psicologia interna e, portanto, insistem frequentemente numa etiologia somática. Pensa-se que este grupo de perturbações é principalmente causado por factores psicológicos.
1. genético: Alguns estudos têm ligado as perturbações somatoformes a qualidades predisponentes genéticas. Por exemplo, os estudos de Cloninger et al. (1984) e Sigvardsson et al. (1986) sugerem que os factores genéticos podem estar associados ao aparecimento de sintomas somáticos funcionais. No entanto, com os dados actuais, não é possível tirar conclusões sobre a força da influência dos factores genéticos em tais perturbações.
2. características de personalidade: Muitos estudos demonstraram que estes pacientes tendem a ter características de personalidade neurótica de sensibilidade e suspeita, teimosia, e preocupação excessiva com a saúde. Concentram-se mais no seu próprio desconforto somático e eventos relacionados, resultando em limiares sensoriais mais baixos e maior sensibilidade às sensações somáticas, o que pode facilmente produzir uma variedade de desconforto somático e dor.
3) Neurofisiologia: pensa-se que os pacientes com perturbações somatoformes têm disfunção estrutural de filtração do tronco cerebral. O indivíduo é geralmente incapaz de perceber a actividade normal dos órgãos internos do corpo porque estes são filtrados em corpos integrados como a formação reticular ou o sistema límbico. Isto é para assegurar que o indivíduo dirige a sua atenção para o mundo exterior e não se distrai com as várias actividades fisiológicas no corpo. Uma vez que a função de filtragem é disfuncional, a sensação de agitação interna do paciente aumenta e a informação sobre várias alterações fisiológicas é constantemente sentida, e com o tempo estas alterações fisiológicas podem ser experimentadas pelo paciente como sintomas somáticos.
4, factores psicossociais: a atitude dos pais em relação à doença, os pacientes com doenças crónicas são susceptíveis à ocorrência de transtorno de somatização. Os sintomas de pacientes adultos com transtorno de somatização e hipocondria são frequentemente os mesmos padrões de sintomas vistos na sua infância pelos seus familiares doentes crónicos. Doenças da primeira infância, cuidados e protecção excessivos dos pais durante os mesmos anos ou falta de cuidados contribuem todos para o desenvolvimento da desordem de somatização na idade adulta.
5. factores culturais: Pode haver várias influências nos sintomas da somatização: em primeiro lugar, influências linguísticas, e em segundo lugar, certas culturas aceitam menos as expressões evidentes de emoção, cuidado e atenção dadas às pessoas com sintomas somáticos; além disso, a maioria dos países tem preconceitos e discriminação contra os doentes mentais, o que potencialmente encoraja as pessoas a apresentarem sintomas somáticos em vez de distúrbios psicológicos. A visão psicanalítica é que os sintomas somáticos são um substituto para o medo do indivíduo do seu próprio ambiente interno ou externo, uma explosão emocional disfarçada, e Parsons (1951) introduziu o conceito do papel do paciente, enfatizando os efeitos de reforço do papel socialmente privilegiado e compensatório do paciente, ou seja, através da doença, pode-se evitar responsabilidades indesejadas e obter cuidados e atenção, também conhecidos como benefícios secundários.
6. efeitos cognitivos: Como os pacientes são sensíveis, suspeitos e excessivamente preocupados com os seus próprios traços de personalidade, muitos pacientes desenvolvem a visão de que estão a sofrer de alguma doença não diagnosticada. Este aumento da ansiedade leva a um aumento selectivo da percepção do paciente sobre as condições somáticas, onde o paciente pode sentir os seus batimentos cardíacos e movimentos gastrointestinais. Isto pode levar a um círculo vicioso no qual o aumento da percepção selectiva leva a repetidas visitas ao médico, auto-monitorização da pressão arterial, pulso, intestino e fezes, etc. Quaisquer anomalias provocam mais ansiedade, o que por sua vez pode levar a mais queixas somáticas.
II. manifestações clínicas
1.Somatization desordem
O distúrbio deomatização caracteriza-se por uma grande variedade de sintomas somáticos em constante mudança, que podem envolver qualquer sistema ou órgão do corpo.
(1) As mais comuns são perturbações gastrointestinais (por exemplo, dor, soluços, refluxo ácido, vómitos, náuseas, etc.), sensações anormais da pele (por exemplo, comichão, ardor, formigueiro, dormência, dor, etc.), manchas na pele, e queixas sexuais e menstruais também são comuns.
(2) A depressão e ansiedade significativas estão frequentemente presentes.
(3) Os sintomas múltiplos podem coexistir.
(4) O paciente foi submetido a numerosos testes para este fim, nenhum dos quais foi positivo, e mesmo a exploração cirúrgica não revelou nada.
(5) A doença é frequentemente crónica e flutuante, com graves e duradouras dificuldades sociais, interpessoais e de comportamento familiar que raramente resolvem completamente.
(6) É muito mais comum nas mulheres do que nos homens e tende a desenvolver-se no início da vida adulta. Os primeiros sintomas nas mulheres podem estar relacionados com dificuldades sexuais ou problemas conjugais ou românticos. Alguns pacientes podem tornar-se dependentes ou abusar de drogas (principalmente sedativos e analgésicos) como resultado do tratamento frequente que recebem.
2. doença somatoformal diferenciada
Este tipo deve ser diagnosticado se a duração da doença for inferior a 2 anos e a apresentação clínica for consistente com a desordem de somatização ou atípica.
3. hipocondriase
A hipocondríaca é a predominância de uma noção dominante persistente de que o paciente teme ou acredita estar a sofrer de uma doença física grave (noção hipocondríaca). Assim, o paciente visita repetidamente o médico e não é tranquilizado por testes médicos negativos e explicações do médico. Ainda que o doente tenha por vezes uma doença somática, não há explicação da natureza ou extensão dos sintomas reclamados, ou da angústia e predominância do doente, muitas vezes acompanhada de ansiedade ou depressão. Dúvidas ou percepções predominantes de deformidades físicas (embora não bem fundamentadas) também fazem parte da desordem. A doença está presente em ambos os sexos, não tem características familiares óbvias (ao contrário das doenças de somatização) e tem frequentemente um curso crónico flutuante. As manifestações específicas são as seguintes.
(1) O aparecimento da doença é frequentemente desencadeado por doenças físicas ou estímulos psicológicos, e caracteriza-se por uma preocupação excessiva com a saúde física ou doença, cuja gravidade é muito desproporcionada em relação ao estado de saúde real. O paciente está angustiado com a doença que acredita ter, e não com as consequências da doença ou com os seus efeitos sociais secundários.
(2) Existe frequentemente uma personalidade sensível, suspeita, excessivamente preocupada e exigente, com uma interpretação suspeita de certos fenómenos fisiológicos e sensações anormais que ocorrem diariamente (por exemplo, batimento cardíaco, inchaço, etc.).
(3) A suspeita do doente é sólida e pouco fundamentada, mas não ilusória, pois o doente sabe que não existem provas suficientes da sua doença para solicitar urgentemente exames e tratamento.
(4) A apresentação do paciente, tal como acima descrita, varia. Se a suspeita de desconforto somático é óbvia, acompanhada de ansiedade ou depressão, chama-se hipocondria sensorial. Se a suspeita é óbvia, mas o desconforto somático não é óbvio e a mudança de estado de espírito não é óbvia, chama-se hipocondria conceptual. O distúrbio dismórfico corporal é visto principalmente nos adolescentes, que estão convencidos de que a sua aparência física, como o nariz e os lábios, é seriamente deficiente. O paciente está convencido de que a sua aparência física, como o nariz e os lábios, é seriamente deficiente e requer cirurgia ortopédica quando esta está longe do caso. Se tais crenças não são influenciadas por explicações e são claramente emocionais, não são absurdas em relação ao contexto cultural do paciente e podem ser consideradas uma crença patológica hipócrita. Os doentes prestam muita atenção a várias leituras sobre a doença e lêem-nas frequentemente para reforçar a suspeita.
(5) Os resultados negativos e as explicações razoáveis dos médicos não dissipam as suas suspeitas apesar das repetidas visitas ao médico ou dos exames médicos.
(6) O início é, na sua maioria, lento, o curso da doença persiste, e os sintomas são por vezes ligeiros e graves, conduzindo frequentemente a défices sociais. Um melhor prognóstico está frequentemente associado aos seguintes factores: início agudo; concomitante com uma doença somática; duração da doença dentro de 3 anos, ausência de graves défices de personalidade; ausência de benefício secundário, etc.
4. formas somáticas de disfunção autonómica
Esta desordem manifesta-se principalmente como uma síndrome de tipo neurótico causada por perturbações somáticas nos sistemas de órgãos inervados pelos nervos autonómicos (por exemplo, sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratório). Para além dos sintomas de excitação autonómica (por exemplo palpitações, sudação, rubor, tremor), o paciente desenvolve sintomas não específicos, mas mais individuais e subjectivos, tais como dor, ardor, peso, aperto, inchaço em locais variáveis, nenhum dos quais ao ser examinado prova que tenha ocorrido uma desordem somática no órgão ou sistema em questão. A desordem caracteriza-se, portanto, por um envolvimento autonómico marcado, sintomas não específicos apensos a queixas subjectivas, e uma insistência em atribuir sintomas a um determinado órgão ou sistema. As características clínicas específicas são as seguintes.
(1) Os sintomas são o resultado da disfunção de um sistema orgânico que está primariamente ou exclusivamente sob inervação e controlo autonómico.
(2) Os mais comuns e proeminentes são os que envolvem o sistema cardiovascular e outros sistemas (“neurose cardíaca”), o sistema respiratório (hiperventilação cardíaca e tosse) e o sistema gastrointestinal (“neurose gástrica” e “diarreia neurogénica”) “).
(3) Os sintomas são geralmente de dois tipos: o primeiro tipo caracteriza-se por sinais objectivos baseados na excitação autonómica, tais como palpitações, sudação, ruborização e tremor; o segundo tipo caracteriza-se por uma especificidade e subjectividade mais individual, enquanto que os sintomas em si são não específicos, tais como dor em locais indeterminados, ardor, peso, aperto, inchaço, etc.
(4) O paciente atribui os sintomas a um órgão ou sistema específico (o mesmo sistema que os sintomas autonómicos). No entanto, não é possível encontrar provas da presença de patologia orgânica no órgão ou sistema em questão para nenhum dos tipos de sintomas.
(5) A fase clínica característica da doença reside numa combinação de três aspectos: envolvimento autonómico definitivo, queixas subjectivas não específicas, e a insistência do paciente em que estas sejam atribuídas a um órgão ou sistema específico.
(6) O stress psicológico ou as dificuldades e problemas presentes em muitos pacientes.
(7) Por vezes pode haver perturbações ligeiras da função fisiológica, tais como eructação, flatulência, hiperventilação, mas estas não afectam por si só a função fisiológica básica do órgão ou sistema correspondente.
5. distúrbio persistente da dor somatoforme
A principal manifestação desta doença é uma dor persistente e severa que não pode ser racionalmente explicada por processos fisiológicos ou perturbações somáticas. Os conflitos emocionais ou problemas psicossociais conduzem directamente ao início da dor, e não se encontra nenhuma lesão somática no exame. A doença é prolongada, durando frequentemente mais de 6 meses, e prejudica o funcionamento social.
III. critérios de diagnóstico e diagnóstico diferencial
A possibilidade de doença somatoforme é considerada quando o doente apresenta um ou mais sintomas de desconforto somático, mas o exame médico não revela provas de uma patologia orgânica correspondente; ou quando a presença de uma doença somatoforme é desproporcionada em relação à gravidade ou duração dos sintomas. O diagnóstico é baseado principalmente em características clínicas e, além disso, em traços de personalidade pré-mórbida. Embora cada tipo clínico tenha os seus próprios sintomas distintivos, os seguintes critérios gerais de diagnóstico do CCMD-3 para doenças somatoformes precisam de ser cumpridos ao fazer um diagnóstico para cada subtipo.
1. critérios de sintoma
(1) Cumpre os critérios de diagnóstico da neurose.
(2) Uma predominância de sintomas somáticos, com pelo menos um dos seguintes
(1) Preocupação excessiva com sintomas somáticos (de uma gravidade claramente desproporcionada em relação à situação real), mas não delirante.
(2) Preocupação excessiva com a saúde física, tal como preocupação excessiva com fenómenos físicos que ocorrem habitualmente e sensações anormais, mas não ilusórias.
(3) Visitas repetidas a um médico ou pedidos de exame médico, mas nem os resultados negativos do exame nem as explicações razoáveis do médico podem dissipar as suas preocupações.
2. critérios severos
Funcionamento social deficiente
3. duração dos critérios de doença
Os critérios dos sintomas foram cumpridos durante pelo menos 3 meses (pelo menos 2 anos para as perturbações somatoformes e pelo menos 6 meses para as perturbações somatoformes indiferenciadas e as perturbações da dor somatoformes.
4. critérios de exclusão
Excluir outras perturbações neuróticas, depressão, esquizofrenia e perturbações psicóticas paranóicas.
Diagnóstico diferencial de perturbações somatoformes
1. perturbações somáticas
Algumas perturbações somáticas podem ser difíceis de encontrar provas médicas objectivas nas fases iniciais, portanto, o diagnóstico de vários tipos de perturbações somáticas requer uma duração de pelo menos 3 meses, e em alguns casos, mais de 2 anos, a fim de excluir naturalmente as perturbações somáticas causadas por vários tipos de perturbações somáticas. Clinicamente, para aqueles que têm mais de 40 anos e mostram o desconforto somático como o principal sintoma pela primeira vez, deve-se ter cautela e o diagnóstico da doença somatoforme não deve ser feito facilmente com base no facto de o doente ter desencadeadores psicológicos, nenhum sinal positivo encontrado no exame inicial, e alguma sugestividade, mas deve ser feita uma observação cuidadosa para evitar diagnósticos errados e maus tratos.
2.Depression
A depressão é frequentemente acompanhada de sintomas somáticos, enquanto as perturbações somatoformes são também frequentemente acompanhadas de humor depressivo. A diferenciação deve ter em conta a sequência de sintomas, por um lado; por outro lado, as características dos sintomas devem ser analisadas. Se a depressão é grave, ainda existem alguns sintomas biológicos, tais como o despertar precoce, mudanças matinais de ritmo pesado, mudanças nocturnas de ritmo leve, perda de peso e retardamento psicomotor, auto-confiança e auto-culpa, fala e comportamento suicida, e o humor para o tratamento não é tão forte como o das perturbações somatoformes e o efeito da medicação é melhor, etc., esta doença pode ser distinguida.
3. esquizofrenia
Podem estar presentes sintomas iniciais de hipocondria, mas o seu conteúdo é mais bizarro e irregular, com perturbações do pensamento e alucinações e delírios comuns, e o doente não procura activamente tratamento, o que pode identificar esta doença.
4. outras perturbações neurológicas
Várias perturbações neurológicas podem apresentar desconforto somático ou sintomas de hipocondriase, mas estes sintomas são secundários e não a fase clínica principal.
IV. Tratamento
O tratamento de pacientes com perturbações somatoformes é difícil e deve ser abrangente.
Problemas que devem ser observados durante o tratamento
1.Pay atenção à relação médico-paciente
No início do tratamento, a relação médico-paciente deve ser enfatizada. Para estabelecer uma boa relação médico-paciente, devemos tratar a dor e as queixas do paciente com paciência, simpatia e aceitação, e compreender que ele está de facto doente, não todos os “problemas imaginários” ou “fingir estar doente”. Uma vez que a maioria dos pacientes tem um longo historial de procura de cuidados médicos, os seus sintomas e sofrimento podem ter sido dispensados por outros médicos. De facto, muitos pacientes regressam à clínica com um sentimento de raiva depois de terem sido dispensados por outros médicos.
2) Ênfase na avaliação médica precoce
Deve ser feita uma avaliação médica exaustiva e investigações adequadas numa fase precoce da gestão desses pacientes, e o médico deve dar um relatório claro dos resultados e dar explicações verbais adicionais. Um pedido imprudente de consultar um psiquiatra só é susceptível de causar ressentimento. O tratamento pode começar com medicação, mas a ênfase deve ser colocada na avaliação psicológica e social.
3. introduzir o tema dos factores psicossociais que contribuem para a doença o mais cedo possível
Uma vez feito o diagnóstico de doença somatoforme, o médico deve escolher o mais cedo possível o momento apropriado para trazer a questão da relação entre os factores psicossociais e a doença somática ao paciente para discussão. Os doentes devem ser encorajados a ver a sua doença como envolvendo aspectos somáticos, emocionais e sociais.
4. dar explicações e garantias adequadas
Dar explicações e garantias com base em descobertas médicas pode ser terapêutico em si mesmo. No entanto, a segurança deve ser dada na altura certa, e não apenas antes dos testes e antes de o paciente ser capaz de descrever adequadamente a sua angústia.
5. controlo adequado dos pedidos dos doentes e medidas de gestão
Os médicos devem evitar comprometer-se a agendar demasiados testes que possam reforçar o comportamento do doente em relação à sua doença. Os médicos podem fazer consultas regulares para fornecer os testes necessários, mas não com demasiada frequência, de modo a evitar diagnósticos errados, por um lado, e reduzir a ansiedade do paciente, por outro. É importante educar os familiares do doente sobre a doença, uma vez que os membros da família podem também reforçar o comportamento do doente.
Tratamento psicológico
1. psicoterapia de apoio: dar ao paciente explicações, orientação e alívio para que ele ou ela possa compreender o conhecimento sobre os sintomas da doença é eficaz para aliviar os sintomas emocionais e aumentar a confiança no tratamento.
2. psicoterapia psicodinâmica: Ajuda os pacientes a explorar e compreender os conflitos psicológicos internos por detrás dos seus sintomas, o que é eficaz para os aliviar completamente.
3. terapia cognitiva: Para pacientes com suspeita óbvia e personalidade céptica, a terapia de correcção cognitiva é eficaz a longo prazo.
4.Morita terapia: Para fazer o doente compreender que os sintomas não são graves, adoptar uma atitude de aceitação e tolerância dos sintomas, e continuar a trabalhar, estudar e viver naturalmente, o que é eficaz para aliviar os sintomas da doença e melhorar a qualidade de vida.
Medicamentos
Estão disponíveis benzodiazepinas, antidepressivos e analgésicos e sedativos sintomáticos. É importante começar com pequenas doses e explicar os possíveis efeitos secundários e o tempo de início da acção para aumentar o cumprimento do tratamento por parte do paciente.
Outros
A medicina chinesa, acupunctura, fisioterapia, qigong, etc. pode ser eficaz para alguns pacientes e pode ser experimentada.
V. Prevenção
As causas de muitas doenças mentais ainda não são claras, mas a ocorrência de doenças pode ser muito diferente, sugerindo que as características individuais têm um papel importante na ocorrência de doenças. Por isso, para prevenir a ocorrência de tais doenças, as pessoas defendem a melhoria da saúde mental das pessoas para que possam resistir aos ataques de factores prejudiciais externos. A primeira é alimentar o desenvolvimento do corpo como um todo, incluindo as funções cerebrais, e fomentar um estado de saúde saudável, para que a pessoa esteja fisicamente apta e mentalmente plena; a segunda é alimentar o desenvolvimento saudável da personalidade e fortalecer o seu exercício para que seja compatível com o ambiente social.