A malnutrição tem sido cada vez mais reconhecida como um fator importante que pode influenciar o prognóstico dos doentes com doença hepática crónica, especialmente a doença hepática em fase terminal. O estado nutricional tem sido utilizado como um dos critérios de prognóstico para avaliar a doença hepática em fase terminal na classificação inicial de Child-Turcotte. Infelizmente, o estado nutricional não está incluído na classificação de Child-Pugh e na pontuação MELD, que foram reconhecidas a nível nacional e internacional como critérios válidos para avaliar o estado clínico e a gravidade dos doentes com cirrose e doença hepática em fase terminal. O estado nutricional deve ser considerado pelos médicos juntamente com outras complicações, como a ascite e a encefalopatia hepática. Este artigo analisa o estado metabólico nutricional e as intervenções nutricionais em doentes com doença hepática. As características do metabolismo nutricional na hepatite aguda são menos relatadas no país e no estrangeiro. Antes do início da hepatite aguda, o organismo encontra-se num estado normal e a evolução aguda da doença não terá grande impacto no estado nutricional. A literatura refere que o gasto energético médio em repouso (GER) dos doentes com hepatite aguda era de (27,34±5,46) kcal/(kg?d), o que representava 117,8% do valor normal esperado, dos quais 85% dos doentes se encontravam em estado metabólico elevado e 15% em estado metabólico normal. Relativamente à taxa de oxidação dos três nutrientes principais, os hidratos de carbono foram a principal substância fornecedora de energia, com uma taxa de oxidação de 63,15%; seguidos das gorduras, com uma taxa de oxidação de 24,01%; e das proteínas, com uma taxa de oxidação de 13,48%. Se o estado do doente melhorar num curto espaço de tempo, o seu estado metabólico elevado recuperará rapidamente e as taxas de oxidação dos três nutrientes principais não sofrerão alterações significativas; se o estado do doente continuar sem cura, ou se agravar ou piorar progressivamente, o estado metabólico elevado persistirá. A maioria dos doentes com hepatite aguda encontra-se num estado metabólico elevado e o fornecimento de nutrientes deve, por um lado, satisfazer as necessidades metabólicas energéticas acrescidas dos doentes e, por outro lado, evitar que o metabolismo e a função dos órgãos sejam afectados devido à insuficiência de substrato nutritivo; por outro lado, é igualmente necessário evitar que o fornecimento excessivo de nutrientes agrave os danos causados à estrutura e à função dos órgãos. O objetivo da intervenção nutricional não é apenas satisfazer o aumento da procura de energia, proteínas, electrólitos, oligoelementos e vitaminas no processo metabólico dos doentes, prevenir ou corrigir a desnutrição existente, mas também manter ou reforçar a imunidade dos doentes e o mecanismo de defesa contra infecções, e promover a reparação do tecido hepático. Hepatite crónica A investigação sobre o metabolismo nutricional da hepatite crónica centra-se principalmente na hepatite C crónica. A literatura refere que a incidência de diabetes mellitus em doentes com infeção pelo vírus da hepatite C (VHC) é de 21% e que a incidência de diabetes mellitus em doentes com infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) é de 12%. A infeção pelo VHC está também significativamente correlacionada com o metabolismo lipídico, que pode sofrer interferências devido à interação com as apolipoproteínas. Nos doentes com hepatite crónica, a função hepática é basicamente normal durante o período de estabilização, e os indicadores do estado nutricional e do metabolismo energético estão geralmente dentro dos limites da normalidade. Num estudo realizado em 142 doentes com hepatite B crónica, utilizando o método de avaliação nutricional subjectiva, a incidência de desnutrição foi de 14,10%; 15,49% dos doentes encontravam-se num estado metabólico elevado, 47,18% num estado metabólico normal e 37,32% num estado metabólico baixo. O quociente respiratório (QR) médio era de 0,84±0,06, o que se situava no intervalo normal, e os três principais nutrientes eram principalmente hidratos de carbono, sendo as taxas de oxidação dos hidratos de carbono, gorduras e proteínas de 45,62%, 26,33% e 27,99%, respetivamente. A maioria dos doentes com hepatite crónica não apresentava diferenças significativas no metabolismo nutricional em relação a pessoas saudáveis, podendo comer normalmente sem apoio nutricional artificial. Nos doentes com hepatite crónica, ao mesmo tempo que se assegura a ingestão de calorias suficientes, a dieta deve ser adequada em proteínas, rica em vitaminas e moderada em gorduras. A suplementação de oligoelementos é também muito necessária, tal como a suplementação de selénio, que pode ajudar a antioxidar e tem também um certo efeito preventivo na ocorrência de tumores. Cirrose A desnutrição proteico-energética é a forma mais comum de desnutrição em doentes com cirrose, 80% dos doentes com cirrose encontram-se desnutridos e, mesmo em doentes com Child-Pugh classe A, a taxa de desnutrição atinge 25%. A intervenção nutricional precoce pode prolongar o tempo de vida, melhorar a qualidade de vida, reduzir as complicações e aumentar a taxa de sucesso do transplante hepático. As características metabólicas dos doentes cirróticos são principalmente o metabolismo anormal das proteínas e da energia. Alguns estudiosos acreditam que o metabolismo anormal dos três principais nutrientes é um fator de prognóstico independente para os doentes cirróticos. Estudos realizados no estrangeiro mostraram que o hipermetabolismo é a caraterística metabólica mais comum dos doentes cirróticos, mas nem todos os doentes cirróticos apresentam um estado hipermetabólico. Existem diferentes relatórios sobre o consumo total de energia dos doentes cirróticos: alguns relatórios mostram que 58% dos doentes cirróticos têm um metabolismo energético normal e 12% têm um metabolismo energético baixo, enquanto outros relatórios mostram que os doentes cirróticos têm um metabolismo energético elevado e uma elevada taxa de oxidação das gorduras. Os doentes com um metabolismo energético elevado sofrem frequentemente de perda de peso e a redução da ingestão e o aumento do dispêndio de energia podem conduzir a um balanço energético negativo, o que é mais suscetível de conduzir à desnutrição e aumentar a taxa de morbilidade e mortalidade. Nos doentes cirróticos, os valores de QR são significativamente mais baixos do que nos indivíduos saudáveis, o que é evidenciado por um aumento acentuado da oxidação das gorduras e uma diminuição acentuada da oxidação dos hidratos de carbono. Esta alteração do metabolismo energético é semelhante à inanição e pode conduzir à desnutrição. Quando os doentes cirróticos recebem energia durante a noite, as suas taxas de oxidação de RQ, de hidratos de carbono e de gorduras recuperam significativamente e acabam por se aproximar dos níveis normais. A fim de assegurar um fornecimento calórico regular, melhorar o estado nutricional e reduzir as complicações, tanto a Sociedade Americana de Nutrição Parentérica (ASPEN) como a Sociedade Europeia de Nutrição Parentérica (ESPEN) recomendam que os doentes com cirrose alterem o seu padrão de ingestão alimentar, passando a fazer menos refeições e mais frequentes, 4-6 refeições por dia, incluindo o lanche da noite (LES). LES significa que, se a quantidade total de alimentos diários permanecer inalterada, parte dos alimentos deve ser ingerida antes de deitar, sem aumentar a ingestão total de energia. Vários académicos estrangeiros estudaram a intervenção do LES em doentes com cirrose de diferentes etiologias, e os tipos de refeições adicionais foram 200 kcal de hidratos de carbono ou 210 kcal de compostos ricos em aminoácidos de cadeia ramificada, e o tempo de intervenção variou entre 2 semanas e 3 meses. Os resultados mostraram que o QR dos doentes e a taxa de oxidação dos hidratos de carbono aumentaram significativamente, a taxa de oxidação das gorduras e a taxa de oxidação das proteínas diminuíram, e o estado metabólico do organismo melhorou, sendo que quanto mais baixo o valor de base do QR, mais evidente é a melhoria do estado metabólico. Existem menos estudos de intervenção sobre o metabolismo da doença hepática crónica na China. Num estudo, o LES (cerca de 200 kcal de hidratos de carbono) foi administrado a 8 doentes com insuficiência hepática crónica e aguda, tendo-se verificado que o LES podia melhorar a QR matinal, aumentar a proporção do fornecimento de energia dos hidratos de carbono, poupar gordura e proteínas e racionalizar a proporção do fornecimento de energia oxidativa dos 3 principais nutrientes. O ramo de medicina intensiva da Associação Médica Chinesa recomenda que: o fornecimento de energia dos doentes com cirrose compensada deve ser calculado em 25-35 kcal/(kg?d), que pode ser aumentado no caso de desnutrição combinada e reduzido no caso de encefalopatia hepática; as directrizes da ESPEN sobre nutrição parentérica recomendam que: quando o tempo de jejum é de 72 h ou a nutrição entérica não pode ser realizada, os doentes com cirrose devem receber apoio nutricional parentérico, devendo ser adotado o método Subjective Globally Appraised (SGA) ou o método antropométrico para avaliar a desnutrição. Quando não é possível realizar um jejum de 72 horas ou uma nutrição entérica, deve ser administrado um suporte nutricional parentérico aos doentes com cirrose, utilizando o método de avaliação global subjectiva (SGA) ou métodos antropométricos para avaliar o risco de desnutrição, com uma ingestão energética total recomendada de 1,3 × REE, glicose de 2-3 g/(kg?d) e glicose fornecendo 50-60% das calorias não proteicas. A infusão de glucose deve ser utilizada em conjunto com a insulina, e as vitaminas hidrossolúveis e os oligoelementos devem ser administrados ao mesmo tempo. A ingestão de aminoácidos nos doentes cirróticos deve ser de 1,2 a 1,5 g/(kg?d). Insuficiência hepática Os doentes com insuficiência hepática encontram-se num estado de stress e de metabolismo elevado, o valor medido de REE é elevado e o substrato de oxidação é principalmente a gordura. Schneeweiss et al. verificaram que o seu metabolismo energético era significativamente mais elevado do que o de pessoas saudáveis através de medições metabólicas em 12 casos de insuficiência hepática aguda, que era cerca de 30% superior. Walsh et al. estudaram o consumo energético de 16 casos de doentes com insuficiência hepática aguda induzida por acetaminofeno e verificaram que o gasto energético estava significativamente aumentado em cerca de 18%, apesar da presença de necrose hepatocelular extensa, o que pode estar relacionado com a resposta inflamatória sistémica que acompanha a insuficiência hepática. No entanto, nem todos os doentes críticos apresentam uma resposta hipermetabólica típica e, num estudo que avaliou o metabolismo utilizando o rácio entre o REE medido e o dispêndio energético previsto pela fórmula H-B, apenas 35-62% dos doentes críticos eram hipermetabólicos, enquanto 15-20% dos doentes eram realmente hipometabólicos. Os prós e contras do hipometabolismo são inconclusivos. Fan Chunlei et al. verificaram que os doentes com hepatite crónica grave apresentavam um baixo REE e um baixo estado metabólico, com um metabolismo da glicose comprometido, e só conseguiam aumentar a mobilização de gordura para o fornecimento de energia. Com a recuperação da função hepática, a utilização da glicose pelos doentes aumentou, e o aumento do valor do RQ pode ser um sinal de recuperação. Alguns estudiosos concluíram também que a maioria dos doentes com hepatite crónica grave se encontra num estado metabólico baixo e que a diminuição do consumo de energia pode ajudar a manter o equilíbrio entre a ingestão e o consumo e a reduzir o desequilíbrio energético, podendo este estado metabólico baixo constituir um mecanismo de proteção do organismo. Feng Yanmei et al. verificaram que os doentes com hepatite crónica grave jejuavam à noite e que o valor de QR era o mais baixo de todo o dia quando jejuavam de manhã, sendo a gordura e a proteína as principais substâncias fornecedoras de energia, e que o valor de QR podia ser aumentado rapidamente após a aplicação intravenosa de glucose. Em 2006, a versão chinesa das “Orientações para o diagnóstico e tratamento da insuficiência hepática” recomendava que o apoio nutricional aos doentes com insuficiência hepática se baseasse numa dieta rica em hidratos de carbono, pobre em gorduras e moderada em proteínas; para os doentes que não comessem o suficiente, deveriam ser administrados diariamente líquidos e vitaminas adequados por via intravenosa, de modo a garantir que o total de calorias da dieta diária fosse superior a 6 272 kJ (1500 kcal); e em 2009, as Orientações da ESPEN sobre nutrição parentérica recomendavam que: as estratégias de intervenção nutricional em doentes com insuficiência hepática aguda são semelhantes às dos doentes com cirrose. As Directrizes de Nutrição Parentérica da ESPEN de 2009 recomendam as mesmas estratégias de intervenção nutricional para os doentes com insuficiência hepática aguda e para os doentes com cirrose. A ingestão de aminoácidos em doentes com insuficiência hepática aguda deve ser de 0,8-1,5 g/(kg?d), com a adição de 0,8-1,2 g/(kg?d) de gordura para reduzir a resistência à insulina. Na encefalopatia hepática de terceiro ou quarto grau, deve ser suplementada uma preparação nutricional parentérica rica em aminoácidos de cadeia ramificada e devem ser monitorizadas as alterações da glicemia, dos lípidos sanguíneos, dos electrólitos e da amónia sanguínea, de modo a ajustar o plano de tratamento em qualquer altura. V. Perspetiva O estudo do suporte nutricional para a doença hepática crónica está ainda na fase inicial e há ainda muitas questões a explorar, como a aplicação generalizada da avaliação do risco nutricional (NRS-2002) e o metabolismo nutricional da doença hepática que complica outras doenças, como a diabetes mellitus e a hipertensão. Além disso, continuam a faltar orientações sobre o apoio nutricional a doentes com doença hepática crónica na China, e a ingestão e o modo das intervenções nutricionais têm de ser mais estudados. Uma das vantagens de prestar atenção ao metabolismo nutricional dos doentes com várias doenças hepáticas agudas e crónicas é que o conceito e o método de apoio nutricional podem ser introduzidos na vida familiar dos doentes, de modo a atingir o objetivo de melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida.