A insuficiência cardíaca crónica (ICC) é um grupo complexo de sintomas clínicos, a fase final de várias doenças cardíacas, com uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. De acordo com as estatísticas, a prevalência de CHF na população geral é de cerca de 1,0% a 2,0%, e até 6% a 10% em pessoas com mais de 65 anos de idade. Os resultados de um inquérito realizado na China numa amostra aleatória de 15.518 residentes urbanos e rurais com idades compreendidas entre 35 e 74 anos: a prevalência de insuficiência cardíaca é de 0,9%, e há cerca de 4 milhões de doentes com insuficiência cardíaca, dos quais 0,7% são homens e 1,0% são mulheres, sendo as mulheres mais elevadas do que os homens. Com uma população em envelhecimento, a prevalência está a aumentar, e em pacientes com mais de 65 anos de idade, a CHF é a principal causa de hospitalização. Por esta razão, o tratamento de CHF será uma prioridade máxima para todos os médicos cardiovasculares. Evidentemente, o tratamento da insuficiência cardíaca deve variar de acordo com a doença subjacente. Actualmente, existem tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para a insuficiência cardíaca. Os tratamentos não farmacológicos, tais como intervenções minimamente invasivas, terapia com células estaminais, terapia de sincronização biventricular (CRT) e terapia genética desenvolveram-se rapidamente nos últimos anos, mas ainda são controversos. Ainda não são aceitáveis para a maioria dos pacientes devido a questões financeiras e outras. Por conseguinte, a terapia medicamentosa continua a ser o principal meio de tratamento para a insuficiência cardíaca no presente. Wei Feng, Departamento de Cardiologia, Bengbu First People’s Hospital
O tratamento da insuficiência cardíaca crónica (ICC) passou de medidas hemodinâmicas/farmacológicas de curto prazo antes dos anos 90 para uma estratégia restaurativa de longo prazo que visa alterar a natureza biológica da insuficiência cardíaca. O objectivo do tratamento da insuficiência cardíaca não é apenas melhorar os sintomas e a qualidade de vida do paciente, mas, mais importante ainda, visar o mecanismo da insuficiência cardíaca – remodelação do miocárdio – para prevenir e retardar a sua progressão, reduzindo assim a mortalidade e as taxas de re-hospitalização na insuficiência cardíaca. I. Eliminação dos factores predisponentes
Por exemplo, infecção, enfarte pulmonar, arritmia, especialmente fibrilação atrial com taxa ventricular rápida, perturbação electrolítica e desequilíbrio ácido-base, anemia e insuficiência renal devem ser tratados e corrigidos prontamente.
II. Monitorização do peso
Medir diariamente o peso corporal para detecção precoce da retenção de líquidos. Se houver um aumento súbito de peso superior a 2 kg dentro de 3 dias, o paciente deve ser considerado como tendo retenção de sódio e água (edema oculto) e a dose de diuréticos deve ser aumentada.
III. Modificação do estilo de vida
1. restrição do sódio: Os pacientes com insuficiência cardíaca têm uma capacidade significativamente aumentada de reter sódio. Evitar, tanto quanto possível, os alimentos acabados. Manter o consumo de sódio a 2-5 g/d e evitar alimentos em salmoura ①.
2. restrição da água: Em hiponatremia grave (sódio sanguíneo <130 mmol/L), a ingestão de líquidos deve ser <2 L/d.
3) Nutrição e dieta: recomenda-se uma dieta pobre em gordura, os doentes obesos devem perder peso e deixar de fumar.
4. repouso e exercício moderado: repouso na cama e exercício mais passivo são necessários na fase de descompensação para prevenir trombose venosa profunda. Após a melhoria clínica, a actividade física deve ser encorajada sem causar sintomas, a fim de evitar a “desadaptação” muscular.
IV. Tratamento psicológico e psiquiátrico
v. Drogas a evitar Drogas a evitar
(i) AINEs e inibidores de COX-2. ② Corticosteróides. ③Class I drogas anti-arrítmicas. ④Most CCBs, incluindo diltiazem, verapamil, preparações de di-hidropiridina de acção curta. Estes incluem a coenzima Q10, taurina, etc. A eficácia destes medicamentos é incerta e pode haver interacções entre eles e os medicamentos utilizados para tratar a insuficiência cardíaca.
VI. Oxigenoterapia
I. Diuréticos
Os diuréticos reduzem a retenção de sódio na insuficiência cardíaca, inibindo a reabsorção de sódio ou cloreto em locais específicos nos túbulos renais, reduzindo o retorno venoso e a pré-carga, reduzindo assim a estase pulmonar, melhorando a função cardíaca e aumentando a tolerância ao exercício. O uso adequado de diuréticos é um dos factores-chave para o sucesso de outros medicamentos utilizados para tratar a insuficiência cardíaca e é um componente essencial da terapia padrão. Clinicamente, os sintomas de insuficiência cardíaca geralmente resolvem-se rapidamente com o uso de diuréticos. É importante notar que os diuréticos não devem ser usados como monoterapia mesmo quando os sintomas de insuficiência cardíaca estão controlados e o estado clínico é estável. Os diuréticos devem ser geralmente utilizados em combinação com ACEI e beta-bloqueadores e quanto mais cedo forem utilizados, melhor. Os diuréticos comuns incluem diuréticos de laço e tiazídicos. Com base em estudos do mecanismo de acção de ambas as classes de medicamentos e da sua aplicação clínica, os diuréticos de loop são a primeira escolha para a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente para pacientes com retenção significativa de água e sódio ou com função renal prejudicada. A droga representativa, furosemida, não é limitada por causa da sua relação linear entre a dose e o efeito. De acordo com estudos, a hidroclorotiazida atinge o seu efeito máximo a 100 mg/d (a curva dose-efeito atingiu um patamar) e outros aumentos de dose não são eficazes. Normalmente começa com uma pequena dose como furosemida 20-40 mg qd ou hidroclorotiazida 25-50 mg qd, ou butalbital 1-2 mg qd se a diurese não for eficaz, ou alternar entre estes dois diuréticos de dois em dois dias. Quando a doença estiver sob controlo (coarctação pulmonar), o diurético pode ser utilizado como diurético. Outra classe importante de diuréticos, antagonistas dos receptores de aldosterona, também desempenham um papel importante no tratamento da insuficiência cardíaca. o estudo RALES mostrou uma redução de 30% no risco relativo de morte e uma redução de 35% na hospitalização de insuficiência cardíaca em pacientes das classes IV ou III da NYHA. o estudo EPHESUS mostrou que em pacientes com LVEF ≤ 40%, evidência de insuficiência cardíaca clínica ou diabetes, e enfarte do miocárdio no prazo de 14 dias, a taxa de mortalidade relativa a todas as causas a 1 ano foi inferior a 1,5%. Os doentes tiveram uma redução do risco relativo de 15% na mortalidade por todas as causas, uma redução de 21% na morte cardíaca súbita, e uma redução de 13% na mortalidade cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca a 1 ano. Por esta razão, a espironolactona (20-40 mg qd) tornou-se um medicamento essencial no tratamento de CHF. Além dos seus efeitos protectores do potássio, tem também efeitos antagónicos sobre a cardiotoxicidade e hiperplasia intersticial do sistema RAS e actua como um antagonista neuroendócrino para bloquear a remodelação ventricular e retardar a progressão da insuficiência cardíaca. A utilização a longo prazo de diuréticos deve ser acompanhada de perto quanto a efeitos adversos tais como perturbações electrolíticas, hipotensão sintomática e insuficiência renal, especialmente em doses elevadas e em combinação. Tolvaptan e Rolofylline são dois diuréticos que estão actualmente sob investigação. O estudo EVEREST mostrou que a aplicação a curto prazo de Tolvaptan resultou numa redução significativa da falta de ar e edema em pacientes com insuficiência cardíaca com aumento da carga de volume e uma melhoria significativa dos sintomas clínicos em comparação com o grupo de controlo. Não se verificou qualquer redução na mortalidade com tratamento a longo prazo. Rolofilina é um antagonista dos receptores de adenosina e o estudo PROTECT está em curso e será concluído em 2009, veremos o que acontece (iii).
II. inibidores de enzimas conversoras de angiotensina
ACEI é a primeira classe de fármacos que comprovadamente reduz a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca e é o fármaco com a evidência mais acumulada em medicina baseada em evidências. O estudo de prevenção SOLVD, os ensaios SAVE e TRACE também mostraram que os pacientes assintomáticos com insuficiência ventricular esquerda tinham menos probabilidades de desenvolver insuficiência cardíaca sintomática e de ser internados no hospital devido ao agravamento da insuficiência cardíaca após a ACEI. O princípio básico da utilização de ACEI é começar com uma dose muito baixa e aumentá-la gradualmente até que a dose alvo seja atingida, normalmente com a duplicação da dose a cada uma a duas semanas. A velocidade de ajustamento da dose depende da condição clínica de cada paciente. Claro que, com base nos resultados dos ensaios clínicos, doses elevadas podem reduzir ainda mais a taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca, mas os benefícios em termos de sintomas e mortalidade são semelhantes aos das doses baixas e moderadas. Os pacientes com histórico de hipotensão, diabetes mellitus, azotemia, etc., devem ser dados em incrementos lentos. Uma vez ajustada a uma dose apropriada, deve ser mantida para toda a vida para reduzir o risco de morte ou hospitalização. Em doentes com retenção de fluidos anterior ou actual, a ACEI deve ser utilizada em combinação com um diurético e deve ter-se o cuidado de manter o diurético na dose mais apropriada antes de iniciar o tratamento. A ACEI tem dois efeitos adversos: (i) os relacionados com a inibição de Ang II, incluindo hipotensão, deterioração da função renal e retenção de potássio; e (ii) os relacionados com a acumulação de bradicinina, tais como tosse e angioedema. A presença destas reacções adversas deve ser notada na prática clínica. Ao utilizar ACEI, deve ser dada atenção à reacção hipotensiva à primeira dose de ACEI e às alterações na função renal.
β-bloqueadores
Os beta-bloqueadores são fortes agentes inotrópicos negativos e foram previamente contra-indicados no tratamento da insuficiência cardíaca. Contudo, na insuficiência cardíaca ligeira, os beta-bloqueadores são excelentes agentes terapêuticos, com eficácia igual à das ACEIs e ARBs. a maioria dos estudos de grande escala confirmaram a sua importância no tratamento da insuficiência cardíaca4. De acordo com uma meta-análise, 39 ensaios clínicos aplicando ACEI (8308 insuficiência cardíaca, 1361 mortes) resultaram numa redução de 24% no risco de morte, enquanto os beta-bloqueadores e ACEI em conjunto resultaram numa redução de 36% no risco de morte. Clinicamente, os beta-bloqueadores devem ser utilizados em pacientes estáveis das classes II e III da NYHA, em insuficiência cardíaca assintomática ou na classe I da NYHA (LVEF <40%), e para toda a vida, a menos que contra-indicados ou intoleráveis. Os pacientes com insuficiência cardíaca da classe IV da NYHA que são estáveis e com peso seco podem ser utilizados sob supervisão especializada. Normalmente os beta-bloqueadores melhoram os sintomas de insuficiência cardíaca após 2 a 3 meses de tratamento, pelo que devem ser utilizados o mais cedo possível. Está contra-indicado em doentes com doença broncoespasmica combinada, bradicardia (frequência cardíaca <60 batimentos/min), bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II ou superior (a menos que um pacemaker tenha sido pressionado para entrar em serviço), e choque cardiogénico. Em pacientes com retenção significativa de líquidos na insuficiência cardíaca, é necessário atingir peso seco antes de iniciar a aplicação.
Os beta-bloqueadores normalmente utilizados na prática clínica são o metoprolol succinato, o bisoprolol ou o carvedilol.
De acordo com os três grandes ensaios clínicos CIBIS-II, MERIT-HF e COPERNICUS sugerem que não há diferença entre beta-bloqueadores selectivos e não selectivos. Os comprimidos de tartarato de metoprololpina têm sido utilizados na China para o tratamento da insuficiência cardíaca desde a publicação das recomendações para o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica crónica na China em 2002. As doses utilizadas começam geralmente em doses muito baixas, tais como succinato de metoprolol 12,5-25 mg uma vez por dia, bisoprolol 1,25 mg uma vez por dia, ou carvedilol 3,125 mg duas vezes por dia. A dose é duplicada a cada 2 a 4 semanas se o paciente tolerar a dose anterior; se ocorrerem efeitos adversos na dose anterior mais baixa, o aumento da dose pode ser adiado até que os efeitos adversos desapareçam. Se o paciente ganhar peso durante o tratamento, o diurético deve ser aumentado até que o peso do pré-tratamento seja restaurado e depois a dose deve ser aumentada para a dose alvo. É importante monitorizar as reacções adversas ao mesmo tempo que o medicamento é administrado. Por exemplo, hipotensão, retenção de líquidos e agravamento da insuficiência cardíaca, bradicardia (batimentos cardíacos <55 batimentos/min) e bloqueio atrioventricular (bloqueio AV de 2º e 3º grau) e fraqueza. Reduzir a dose ou mesmo parar a droga para observação, se necessário.
Digoxin
O tratamento da insuficiência cardíaca há muito que é atribuído ao efeito inotrópico positivo do digitalis, ou seja, o digitalis exerce um efeito inotrópico positivo ao inibir a enzima Na+/K+-ATPase nas células miocárdicas em falência, o que aumenta o nível intracelular de Na+, promove a troca Na+-Ca2+ e eleva o nível intracelular de Ca2+. os resultados dos ensaios PROVED e RADIANCE mostraram que os doentes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada Os pacientes beneficiaram da terapia com digoxina independentemente de o ritmo subjacente ser sinusal ou fibrilação atrial, cardiomiopatia isquémica ou não isquémica, ou uso combinado ou não complicado da ACEI; a interrupção da digoxina resultou na deterioração da hemodinâmica e dos sintomas clínicos. Contudo, observações e estudos clínicos a longo prazo demonstraram que a digoxina apenas melhora os sintomas clínicos mas não reduz a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, pelo que não é recomendada a sua utilização precoce, nem para pacientes com função cardíaca classe I da NYHA.
A digoxina é o único medicamento inotrópico positivo que foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) como tratamento eficaz para a CHF e é mais amplamente utilizado clinicamente. Os principais efeitos adversos incluem arritmias cardíacas, sintomas gastrointestinais e sintomas neuropsiquiátricos. Ao contrário da sabedoria convencional, a digoxina é segura e bem tolerada. As reacções adversas são observadas principalmente em doses elevadas, mas não são necessárias doses elevadas para o tratamento da insuficiência cardíaca e são observadas clinicamente.
Recentemente um novo inibidor de Na/K-ATPase —–istaroxime entrou em ensaios clínicos. Esta formulação aumenta a contratilidade miocárdica ao estimular o influxo de iões de cálcio através da membrana citoplasmática posterior permutador sódio-cálcio do miocárdio. Os resultados do estudo HORIZON-HF apresentado no ACC 2008 mostraram que a istaroxima aumentou a contracção miocárdica e acelerou a diástole, e melhorou a função de bombeamento do coração, sem baixar a pressão arterial ou acelerar a frequência cardíaca em doentes com síndrome de insuficiência cardíaca aguda (AHFS). Acredita-se que este fármaco contribuirá para um maior controlo dos sintomas de insuficiência cardíaca na prática clínica num futuro próximo.
V. Antagonistas dos receptores de Angiotensina II
Na prática clínica, utilizamos normalmente agentes ARB como terapia de substituição para os doentes que não podem tolerar a terapia ACEI. No ensaio CHARM-Substitution, mais de 2.000 pacientes com insuficiência cardíaca que não foram capazes de tolerar ACEI foram tratados com Candesartan e os resultados demonstraram uma redução de 23% no parâmetro primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da insuficiência cardíaca, demonstrando a eficácia de Candesartan. O ensaio Val-HeFT mostrou que a adição de R sartan à ACEI reduziu o desfecho combinado de morte e incapacidade em 13% em comparação com o placebo, e melhorou a classe de função cardíaca, LVEF e qualidade de vida, com uma redução da mortalidade no subgrupo sem ACEI. A recente acumulação e refinamento de dados clínicos sobre as ORA levou a um aumento do estatuto das ORA na gestão da insuficiência cardíaca. São geralmente iniciadas em pequenas doses e gradualmente aumentadas até à dose recomendada ou máxima tolerada pelo paciente. Por exemplo, a dose inicial de candesartan é de 4-8 mg/d e a dose recomendada é de 32 mg/d; a dose inicial de irbesartan é de 150 mg/d e a dose recomendada é de 300 mg/d, etc. As precauções para a aplicação de ARB são semelhantes às da ACEI, e a pressão arterial, função renal e potássio devem ser monitorizadas durante a aplicação.
VI. Vasodilatadores
Os vasodilatadores têm sido utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca há mais de 20 anos. Com o surgimento de cada vez mais séries de ensaios clínicos a longo prazo controlados e multicêntricos nos últimos anos, os clínicos adquiriram uma melhor compreensão do papel e eficácia dos vasodilatadores no tratamento da insuficiência cardíaca. Comummente utilizados na prática clínica são nitroglicerina, dor anti-cardíaca, nitroprussiato de sódio, fentolamina, nesiritide, ACEI e bloqueadores dos canais de cálcio. Os vasodilatadores melhoram os sintomas de insuficiência cardíaca reduzindo a pré e/ou pós-carga ventricular, especialmente a pós-carga, e reduzindo a regurgitação mitral e tricúspide, resultando numa redução do volume ventricular, numa redução da pressão de enchimento ventricular e do stress da parede ventricular e/ou num aumento do volume do AVC, mantendo ao mesmo tempo a pressão de perfusão cerebral e cardíaca. Deve-se ter cuidado ao aplicar vasodilatadores, que devem ser utilizados com precaução em doentes com insuficiência cardíaca associada a hipotensão e em combinação com dobutamina, se necessário5. Os bloqueadores dos canais de cálcio não são recomendados nas primeiras 12 horas de insuficiência cardíaca aguda, e o nitroprussiato de sódio não deve ser utilizado na insuficiência cardíaca aguda associada à SCA devido ao seu potencial para causar roubo de artérias coronárias. Quanto ao nesiritide, vários pequenos ensaios clínicos (VMAC, PRECEDENTES, EFICÁCIA, COMPARATIVOS) demonstraram que o nesiritide melhora os sintomas e o estado hemodinâmico em doentes com insuficiência cardíaca aguda e reduz significativamente a incidência de arritmias graves em comparação com a dobutamina, mas o efeito sobre a incapacidade ou mortalidade não é conhecido. Está em preparação um grande estudo clínico para responder à questão da segurança e eficácia do nesiritide em doentes com insuficiência cardíaca descompensada aguda.
VII. combinação de inibidores neuroendócrinos
1. aplicação combinada de ACEI e beta-bloqueadores: os ensaios clínicos demonstraram um efeito sinérgico entre os dois, o que pode reduzir ainda mais a mortalidade em doentes com CHF. É importante salientar que para pacientes com insuficiência cardíaca grave, é necessário tratá-los com estimulação cardíaca, diurético e ACEI durante mais de duas semanas e depois adicionar uma pequena dose de beta-bloqueador sobre o tratamento original, aumentando lentamente a dose para atingir a quantidade terapêutica ou tolerada após algumas semanas, e depois observar de perto e reduzir ou parar a dose se a insuficiência cardíaca piorar.
2. ACEI em combinação com antagonistas dos receptores de aldosterona: Ensaios clínicos de antagonistas dos receptores de aldosterona foram todos controlados contra o tratamento padrão baseado na ACEI e confirmaram que ACEI mais antagonistas dos receptores de aldosterona podem reduzir ainda mais a mortalidade em doentes com CHF.
3. ACEI mais ARB: Os ensaios clínicos disponíveis são inconsistentes nas suas conclusões. No ensaio Val-HeFT a combinação de valsartan e ACEI não reduziu a mortalidade. No ensaio de combinação CHARM candesartan em combinação com um ACEI reduziu em 15% o ponto final primário de morte cardiovascular ou hospitalização por agravamento da insuficiência cardíaca. O benefício de combinar valsartan com captopril no ensaio VALIANT não foi superior a nenhum dos dois medicamentos isoladamente, enquanto que os efeitos adversos foram aumentados. Os resultados do estudo ONTARGET na reunião do American College of Cardiovascular Medicine (ACC) 2008 deram uma nova perspectiva: ARB + ACEI, 1+1 não é superior a 2. Por conseguinte, se a ARB pode ser combinada com ACEI para o tratamento da insuficiência cardíaca ainda é debatida.
4, ACEI, ARB e combinação de antagonista receptor de aldosterona: Embora a espironolactona tenha sido utilizada em 17% dos doentes no ensaio de combinação CHARM, os peritos concordam que não existem provas suficientes para a segurança da ACEI, ARB e combinação de antagonista receptor de aldosterona, e certamente aumentará ainda mais o risco de anomalias renais e hipercalemia, pelo que não pode ser recomendada.
5. tripla combinação de ACEI, ARB e b-bloqueadores: Os ensaios ELITE-2 e Val-HeFT descobriram anteriormente que a adição de ARB aumentou a mortalidade em doentes que já utilizavam ACEI e b-bloqueadores. Contudo, os subsequentes ensaios OPTIMAL, VALIANT e CHARM não conseguiram replicar estas descobertas. Portanto, não há provas de que a ARB em combinação com um b-bloqueador ou ARB + ACEI em combinação com um b-bloqueador seja prejudicial para os doentes com insuficiência cardíaca.
VIII. Anticoagulação e antiplaquetários
A incidência de AVC, embolia pulmonar e embolia arterial periférica é maior nos doentes com insuficiência cardíaca do que na população geral devido à estase intracavitária dilatada e hipocinética do sangue, movimento anormal da parede ventricular local e aumento da actividade dos factores pró-coagulantes. Os primeiros relatórios sobre a prevalência de tromboembolismo na China foram sobretudo o resultado de estudos post-mortem, que sugeriram uma prevalência elevada, enquanto a análise retrospectiva de ensaios clínicos em insuficiência cardíaca mostrou que a taxa de tromboembolismo não era elevada, com uma incidência anual de 1,5%-3,5%. O tromboembolismo venoso (TEV) é também uma importante causa de morte em doentes com insuficiência cardíaca, e a CHF é um claro factor de risco para o TEV. Várias análises retrospectivas (SOLVD, PROMISE, V-HeFT) também não produziram uma opinião consistente. Um estudo randomizado e controlado recentemente concluído de aspirina, warfarina ou clopidogrel em insuficiência cardíaca com baixo LVEF foi um registo demasiado pequeno para concluir com certeza se era benéfico na insuficiência cardíaca, e não confirmou qual o tratamento que era superior.