O autismo infantil, também conhecido como autismo, é uma perturbação do desenvolvimento que ocorre na primeira infância e que se caracteriza por ligações emocionais, interacção verbal, movimentos repetitivos estereotipados, interesses estreitos e funcionamento cognitivo deficiente. É um distúrbio de desenvolvimento amplo envolvendo linguagem, percepção, emoção, pensamento, interacção interpessoal e movimento, sendo o distúrbio mais estudado nesta categoria. A prevalência desta desordem é de cerca de 2 por 10.000 por critérios mais rigorosos. Desde que o DSM-III-R e o DSM-IV flexibilizaram os critérios diagnósticos e aplicaram o nome “desordem autista”, as estatísticas de prevalência têm aumentado. Em França é de 5,35 por 10.000, no Canadá 8-10 por 10.000 e no Japão 13-16 por 10.000. Homem:feminino = 4 a 5:1, no nosso país é de 6 a 9:1; pensa-se que a condição é mais grave nas raparigas. Na medicina chinesa, a condição também pertence à categoria de cinco atrasos ou entorpecimento. Na medicina chinesa, a condição também pertence à categoria de “cinco atrasos” ou “entorpecimento”. Desde que Kanner propôs o conceito de autismo em 1943, muitos estudiosos pesquisaram as causas do autismo a partir de perspectivas familiares, psicossociais, fisiopatológicas, anatómicas, bioquímicas e imunogénicas, mas as causas permanecem pouco claras. Factores psicossociais familiares: Os teóricos psicogénicos acreditam que a susceptibilidade (ou vulnerabilidade) do físico da criança merece atenção, e que os próprios pais são tão frios como um “frigorífico”, causando a doença da criança devido à interacção patológica entre mãe e filho. 2. estudos genéticos: Estudos sobre a homozigocidade de famílias e gémeos sugerem que existe um subgrupo de crianças que desenvolvem a doença através de herança genética recessiva. Também tem sido sugerido que o autismo está intimamente relacionado com os loci cromossómicos de fragilidade. 3. factores pré-parto (ou pré-concepção) e perinatais: o dano cerebral devido a uma variedade de causas é a causa do autismo logo após o nascimento, tais como infecções, lesões congénitas e asfixia. 4. estudos imunológicos: em algumas crianças, pode observar-se uma diminuição do número de linfócitos T, uma diminuição das células T auxiliares e células B, uma falta de células T induzidas por supressores e uma diminuição da actividade das células naturais assassinas. 5. estudos neuropatológicos: 30-75% das crianças têm movimentos desajeitados, movimentos coreiformes, postura e marcha anormais, sugerindo disfunção dos gânglios basais, neostriatum, parte média do lobo frontal ou sistema límbico. 6. estudos neurotransmissores: desenvolvimento imaturo de 5-HT e catecolaminas, aumento de 5-HT e endorfinas e diminuição da secreção de ACTH devido a anomalias no eixo pineal-subtalâmico-hipófise-adrenal, endorfinas plasmáticas e solidão em crianças afectadas. As endorfinas plasmáticas estão associadas à gravidade da dormência emocional da criança e aos seus movimentos estereotipados. (a) Factores patogénicos congénitos: Estes factores são herdados dos pais e têm as suas raízes na transmissão de doenças congénitas, e também podem ser devidos a efeitos adversos e estímulos malignos durante o desenvolvimento normal do feto, tais como a mãe ser atacada por espíritos malignos estrangeiros, traumas acidentais ou lesões emocionais e mentais. (ii) Factores patogénicos adquiridos: Os factores adquiridos podem agravar a doença. Cuidados inadequados, negligência da dieta e cuidados da criança, lesões no baço e nos rins, ou lesões no coração e baço causam a atrofia mental da criança, o seu entorpecimento, retardamento mental, linguagem reduzida, pele pálida, etc. Clínica Manifestations】 I. Falta de interacção social: A criança é incapaz de estabelecer relações com as pessoas à sua volta, mesmo com os pais. Uma criança segurada nos braços não colocará o seu corpo perto da sua mãe ou sorri, e sentir-se-á fraca e distante. Aos 6 ou 7 meses de idade, a criança é ainda incapaz de distinguir entre familiares e estranhos. Não compreendem os gostos e aversões dos outros, não se olham e, quando são um pouco mais velhos, não formam amizades com outras crianças. Distúrbios de interacção linguística: cerca de 50% das crianças com esta condição nunca desenvolvem uma linguagem útil. Algumas têm atraso no desenvolvimento da linguagem, e quando falam, têm entoações estranhas, ou simplesmente imitam a linguagem, ou usam os pronomes errados. Também são incapazes de conversar com outros porque não compreendem as suas palavras. Interesses estreitos e comportamento compulsivo: desinteresse pelos brinquedos das crianças e uma predilecção peculiar por algo que não é um brinquedo, que pode durar muito tempo, tal como brincar com um tijolo de tal forma que não se pode abaixá-lo. Por exemplo, podem brincar com um tijolo de tal forma que não o podem abaixar, ou podem tocar num objecto com as mãos, pô-lo no nariz, ou torcer os dedos. Algumas crianças com melhor inteligência fazem frequentemente as mesmas perguntas uma e outra vez. Distúrbios perceptuais e motores: a criança é monótona e adormecida a certos estímulos, por exemplo, não grita de dor quando os seus dedos são esmagados, e por vezes não responde a ruídos repentinos ou pedidos pelo seu nome. Contudo, a criança é particularmente sensível a certos estímulos, tais como o som de uma flauta, o rugido de um aspirador ou alterações súbitas na intensidade da luz, que podem causar evitação e irritabilidade. A criança é frequentemente incapaz de se sentar quieta, andar ou saltar sem rumo, e também por vezes bate com a cabeça, dá tapas, morde objectos duros, abana, ou roda o seu corpo. Deficiência intelectual: 40-60% das crianças têm um QI inferior a 50, 25% das crianças têm um QI entre 50 e 70, e 25% das crianças têm um QI superior a 70. De acordo com o nível de inteligência, as crianças autistas podem ser divididas em QI elevado, ou seja, QI normal ou próximo do normal, e QI baixo, ou seja, com deficiências intelectuais óbvias. Aqueles que vão ao médico são na sua maioria do tipo de QI baixo, enquanto aqueles com melhor inteligência são mais frequentemente vistos pelos pais como excêntricos do que como uma doença. [Pontos-chave de diagnóstico: (a) Pontos-chave de diagnóstico na medicina ocidental 1. défices qualitativos na interacção social; 2. défices qualitativos na comunicação verbal; 3. estereótipos repetitivos, interesses estreitos, e aderência ao mesmo ambiente e estilo de vida. O número total de componentes das três manifestações acima referidas tem de ser 7 ou mais, com pelo menos 2 componentes em 1 e pelo menos um componente cada em 2 e 3. O diagnóstico também é feito excluindo esquizofrenia infantil, retardamento mental, Rett, Heller, síndrome de Asperger e outros distúrbios de desenvolvimento omnipresentes. O autismo atípico é uma condição em que apenas alguns dos sintomas satisfazem os critérios para o autismo, bem como uma idade atípica de início, ou seja, frequentemente após os 3 anos de idade. Outros testes de rastreio do autismo incluem escalas tais como a Escala de Avaliação do Comportamento do Autismo (escala ABC) e a Escala de Avaliação do Autismo Infantil (CARS). (ii) Pontos-chave de identificação na medicina chinesa: A doença caracteriza-se por uma interacção social deficiente, entorpecimento, falta de interesse, deficiência perceptiva ou atraso mental, e é principalmente considerada pela medicina chinesa como uma deficiência do coração e do baço e uma deficiência do fígado e do yin dos rins. O diagnóstico diferencial: 1. atraso mental: fraco ajustamento social mas sem interacção social e distúrbios da fala manifestados pelo autismo, sem interesses estreitos, movimentos repetitivos estereotipados, mantendo o ambiente inalterado, etc. A criança com RM tem pouca inteligência mas pode ainda comunicar com outras pessoas usando linguagem e postura simples. 2. esquizofrenia; o início é geralmente na pré-adolescência ou adolescência, com uma elevada prevalência nas famílias. Sintomas como alucinações, delírios, quebra de pensamento e confusão de palavras estão presentes. Nos resultados dos testes de inteligência, a esquizofrenia tem uma compreensão mais elevada do que as crianças com autismo. 3. TDAH em crianças: há hiperactividade, défice de atenção, capricho impulsivo e muitas vezes dificuldades de aprendizagem, mas não há défice de interacção social. 4. outras perturbações do desenvolvimento generalizado: (1) Síndrome de Asperger: semelhante ao autismo infantil, com interacção social deficiente, interesses estreitos e movimentos repetitivos, mas difere do autismo infantil na medida em que a linguagem e o desenvolvimento cognitivo não são retardados e a maioria das crianças tem inteligência normal mas movimentos desajeitados. (2) Síndrome de Rett: a causa não é clara e é uma encefalopatia progressiva que, até agora, só tem sido observada nas raparigas. O desenvolvimento precoce é normal, com início aos 7 a 14 meses de idade. Isto é seguido de um declínio progressivo na fala, movimento e inteligência a partir da aquisição original. Os sinais e sintomas neurológicos são mais proeminentes, tais como ataxia, distonia e escoliose ou cifose. Crianças com tónus muscular aumentado nos membros superiores podem desenvolver uma postura específica com os membros superiores dobrados sobre o peito ou na testa, e algumas podem mesmo desenvolver sintomas graves de anquilose generalizada. (3) Síndrome de Heller, também conhecida como demência infantil ou desintegração mental infantil: o início da doença é precedido por um período de desenvolvimento normal definido, geralmente de 3 a 4 anos, e é normal durante pelo menos 2 anos. O início da doença é precedido por um “período pródromo”, quando a irritabilidade, ansiedade, irritabilidade e hiperactividade estão presentes. Após alguns meses, há uma regressão rápida das capacidades ao ponto de se perderem rapidamente as capacidades adquiridas anteriormente. Isto caracteriza-se pela falta de linguagem, escassez de palavras, incapacidade de se expressar, actividade excessiva, movimentos repetitivos, perda de interesse pelo ambiente, incapacidade de cuidar de si próprio e mesmo incapacidade de controlar o próprio intestino. A causa da doença é diversa e a causa exacta não foi elucidada, pelo que é necessário um tratamento abrangente. O objectivo da medicação é modificar sintomas específicos. A medicação deve ser baseada num diagnóstico correcto e deve ser adaptada ao tipo de psicopatologia. A cooperação da família da criança é obtida e as vantagens e desvantagens da medicação são cuidadosamente ponderadas, sendo a medicação considerada ineficaz se não houver melhoria dos sintomas dentro de 4 semanas. Se o tratamento for eficaz, o medicamento deve ser administrado continuamente durante 2-6 meses após a obtenção da dose ideal, e depois interrompido durante 1-2 meses para efeitos de controlo, a fim de avaliar a necessidade de continuar o tratamento e a ocorrência de efeitos secundários. Tratamento médico ocidental (a) Tratamento psicológico e comportamental 1. Educação especial: detecção precoce e formação educacional precoce para que se possa esperar que a condição melhore consideravelmente. A educação é adequada ao autismo em qualquer idade e o uso de educação individualizada pode maximizar as capacidades potenciais da criança. 2. treino comportamental e modificação de comportamento: Isto consiste em desenvolver comportamentos inadequados, reduzir comportamentos excessivos e eliminar comportamentos indesejáveis. O processo de formação começa com a formação de competências de autocuidado, o estabelecimento de normas básicas de comportamento e a formação de atitudes interpessoais e cooperativas. 3. treino de integração sensorial: Antes do treino, a criança deve ser verificada quanto à deficiência sensorial, quer seja retardamento ou alergia, e deve ser feito um plano de treino específico para o nível de desenvolvimento da criança. Existem cinco tipos de treino de integração sensorial: (1) treino de integração vestibular; (2) treino muscular e cinestésico articular; (3) treino de percepção visual-espacial; (4) treino auditivo-verbal; (5) treino táctil e outras perturbações de resposta. (ii) medicação: 1. drogas excitatórias centrais: utilizadas para melhorar o fidgeting, comportamento impulsivo e desatenção. Droga comummente utilizada é a tomoxetina, também disponível metilfenidato: 0,3mg/kg/d, para mudança de comportamento a longo prazo é 0,7-1mg/kg/d, a dose máxima diária não deve exceder 60mg. 2. Drogas anti-psicóticas: (1) Haloperidol: utilizado para melhorar a agitação, agressão e estereotipagem ou instabilidade emocional. A dose habitual é de 0,25 a 4mg/d. (2) Risperidona: alivia a hiperactividade, a automutilação, a agressão e o apego a objectos. A dose inicial é de 0,25-0,5mg/d, tomada oralmente duas vezes por dia, com a discrição de aumentar gradualmente a dose até um máximo de 2,5mg/d. Antidepressivos: (1) Sertralina: 12,5-200mg/d para crianças com mais de 7 anos; (2) Escitalopram 5-20mg/d. (3) Clomipramina: para crianças com TOC. Dose inicial 25mg/d em 2 doses orais. A cada 3-6 dias, aumentar 1mg/kg de cada vez até uma dose máxima diária de 150mg durante 4 semanas ou mais (claro, os novos inibidores de recaptação de 5-HT acima referidos também podem ser utilizados para o TOC, mas em doses mais elevadas). 4. anti-opiático: O Cloridrato de Naltrexona é um tipo de antagonista do opiáceo que melhora a interacção social e o comportamento auto-injugador em crianças com autismo. A dosagem é de 0,5 a 2mg/kg/d. 5. Vitaminas: Vitamina B6 em combinação com magnésio tem uma melhoria significativa no comportamento de algumas crianças. A dosagem de vitamina B6 é de 15-30mg/kg/d (ou 700-1000mg/d), a dosagem de magnésio é de 10-15mg/kg/d (ou 380-500mg/d), com o magnésio pode reduzir os efeitos secundários do tratamento com alta dose de B6 (uma grande quantidade de B6 pode causar entorpecimento nos membros, etc.). Tratamento de medicina chinesa (a) Identificação e tratamento 1. Deficiência do coração e do baço: Sintomas: lentidão, baixa inteligência, fraco desenvolvimento da língua, pouca interacção com os outros por língua, falta de interesse, cabelo enrugado, rosto e pele pálidos, pouca comida e fezes soltas, língua pálida e pulso fraco. Tratamento: Beneficiar o qi, tonificar o sangue, fortalecer o baço e alimentar o coração. Receita: Sopa de Baço Gui (Zheng Shi Zu Zhuan Zu Yao): Atractylodes Macrocephala, Fu Shen, Astragalus, Longan Flesh, Sour Jujube, Ginseng, Mu Xiang, Licorice, Radix Angelicae Sinensis, Yuan Zhi; é também aconselhável adicionar gengibre e jujuba numa decocção. Tratamento de acupunctura: Os pontos de acupunctura são: Foot San Li, Hou Xi, He Gu, Feng Fu, Shang Xing e Tai Chong. Deficiência de Yin do fígado e dos rins Sintomas: fraco desenvolvimento físico, fraca concentração, inquietação, imitação da linguagem ou repetição estereotipada da linguagem, incapacidade de estabelecer relações interpessoais normais com os outros, transpiração espontânea e suor nocturno, micção frequente, ou perda de urina e calor nas mãos e pés. A língua é vermelha com pouca cobertura e o pulso é fino. Tratamento: Joelho-Yin nutritivo e Liver-Blood tonificante. Tratamento de acupunctura: deficiência de coração e baço: seleccionar Foot San Li, Qi Hai, Shen Men e Neiguan. Deficiência hepática e renal: seleccionar Guan Yuan, Tai Chong, Da Zhi, Bai Hui e Si Shen Cong pontos. Os principais pontos de cuidados são: cuidar da criança, mobilizar os pais para participarem activamente, prevenir comportamentos agressivos, comportamentos auto-injugadores e auto-suficientes, e comportamentos destrutivos. Tentar sensibilizar a família e a criança para os benefícios dos vários tratamentos para obter apoio e cooperação, de modo a que os efeitos do tratamento e os efeitos secundários dos medicamentos possam ser observados. Prognóstico: O prognóstico é pobre. O acompanhamento revela que cerca de dois terços das crianças ainda estão gravemente incapacitadas quando atingem a idade adulta, e apenas alguns atingem ou se aproximam de uma vida social normal com dificuldades em conviver com outros e alguns comportamentos bizarros. As crianças com autismo têm um melhor prognóstico se tiverem um QI de >70 e forem capazes de usar uma linguagem interactiva aos 5-7 anos de idade. Aqueles que começam com um QI de 50-60 ou menos e cuja linguagem comunicativa não se desenvolveu até aos 5 anos de idade têm um mau prognóstico e podem ser incapacitados para toda a vida. Por outro lado, existe uma probabilidade de 50% que a criança se torne um adulto com um bom ajustamento social, mas apenas 1 a 2% se tornará uma “pessoa normal”. Cerca de 1 em cada 5 crianças desenvolve convulsões até à adolescência, e a prevalência de epilepsia é particularmente elevada em crianças com atraso mental grave, com um prognóstico ainda pior depois de terem epilepsia.