Os hemangiomas hepáticos são tumores benignos comuns do fígado, incluindo hemangiomas esclerosantes, angioendoteliomas, hemangiomas capilares e hemangiomas cavernosos. Os hemangiomas cavernosos são os mais comuns. O chamado hemangioma hepático é o hemangioma cavernoso. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em adultos, sobretudo entre os 30 e os 60 anos de idade, e é mais comum em mulheres do que em homens. Anteriormente, pensava-se que era um tumor único, mas desde a introdução da imagiologia por ultra-sons, são frequentemente observados tumores múltiplos. Os hemangiomas hepáticos podem ocorrer tanto no lobo direito como no lobo esquerdo do fígado, sendo o lobo direito mais comum. O tamanho dos hemangiomas hepáticos varia entre o tamanho de uma ponta de agulha e o tamanho de uma cabeça humana, sendo que os maiores ocupam toda a cavidade abdominal. A maioria deles é menor do que 4 cm, mas o maior deles tem até 60 cm e pesa 20 kg. De modo geral, aqueles com diâmetro ≥10 cm são considerados hemangiomas hepáticos gigantes. Zuo Shi, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar, Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guizhou, China Manifestações clínicas: As manifestações clínicas dos hemangiomas hepáticos estão relacionadas com a localização, dimensão, taxa de crescimento e impacto do tumor no fígado, bem como com a ocorrência de complicações. O crescimento é lento e o curso da doença é longo. As manifestações clínicas dividem-se em tipo oculto e tipo sintomático. Tipo oculto: a maioria dos doentes é encontrada por acaso durante o exame físico e a dissecção abdominal devido ao pequeno tamanho do tumor e ao facto de ser assintomático. Especialmente nos últimos anos, a taxa de deteção aumentou devido à popularidade dos métodos de exame não invasivos. O tipo sintomático tem vários sintomas: dor e desconforto vagos no epigástrio, anorexia, náuseas, vómitos, semelhantes a doenças crónicas do fígado, biliares, pancreáticas e gastrointestinais, ou febre prolongada, arrepios, suores noturnos, semelhantes a abcessos hepáticos, tuberculose, que podem estar relacionados com hemorragia intra-tumoral, trombose ou infeção. Quando o tumor do hemangioma hepático é pequeno, normalmente não oprime os órgãos adjacentes. Quando o tumor aumenta de tamanho, pode comprimir e pressionar os órgãos adjacentes, podendo surgir vários sintomas. Por exemplo, se pressionar a parte inferior do esófago, o estômago e o duodeno, podem surgir disfagia, distensão abdominal, dor abdominal, arrotos e outros sintomas; se pressionar o fígado e as vias biliares, pode causar derrame da vesícula biliar e iterícia obstrutiva; se pressionar a veia porta, pode causar hipertensão portal; se pressionar a veia cava inferior, pode provocar ascite e pode afetar o parto de mulheres grávidas. Indicações para o tratamento cirúrgico do hemangioma hepático As indicações para o tratamento cirúrgico do hemangioma hepático devem ser rigorosamente controladas. Acredita-se geralmente que: 1) há sintomas muito claros (excluindo outras doenças que podem causar sintomas semelhantes); 2) o tumor é rompido ou acompanhado por fístula arteriovenosa de alto fluxo e disfunção de coagulação; 3) não é possível excluir outros tumores hepáticos; 4) hemangiomas ① o corpo do tumor é> 10cm e cresce rapidamente a curto prazo; 2) o tumor está localizado no lobo externo esquerdo ou na borda do lobo direito e o tumor é> 5cm; 3) o corpo do tumor é quase metade dele cresce proeminentemente fora do fígado e o tumor é> 5cm, no entanto, quando o diâmetro do corpo do tumor é> 5cm, pode crescer rapidamente. No entanto, quando o diâmetro do tumor é de 5cm-10cm e combinado com as seguintes condições, é considerado como uma indicação relativa para cirurgia, e o tratamento deve ser considerado quando o estudo, o trabalho e a vida do paciente são seriamente afetados pela pressão psicológica causada pela existência da doença. 1) adjacente ao primeiro e segundo portais hepáticos; 2) a taxa de crescimento do tumor é >2cm de diâmetro por ano; 3) o tumor se projeta da borda do fígado, especialmente abaixo do arco costal; e 4) a combinação de outros distúrbios cirúrgicos, como cálculos na vesícula biliar. No caso dos hemangiomas localizados no lobo central ou caudal do fígado, o tratamento cirúrgico pode exigir a remoção de grandes porções de tecido hepático, e as complicações e a taxa de mortalidade da cirurgia continuam a ser difíceis de aceitar pelos doentes. Por conseguinte, não defendemos uma cirurgia ativa, mas devemos acompanhar e observar de perto e controlar rigorosamente as indicações para cirurgia. Modalidades cirúrgicas de hemangioma hepático 1) Tratamentos minimamente invasivos, como radiofrequência e micro-ondas: ablação por radiofrequência sob orientação de ultrassom e coagulação de tumores por energia de micro-ondas e tratamento de inativação de hemangioma hepático no fígado; as indicações para este método são: ① hemangioma hepático assintomático único, ② múltiplos hemangiomas hepáticos assintomáticos, ③ hemangiomas hepáticos sintomáticos únicos ou múltiplos, ④ hemangiomas hepáticos com taxa de crescimento rápido e ⑥ hemangiomas hepáticos que são deixados para trás após tratamentos cirúrgicos. Esta técnica trata o hemangioma cavernoso hepático como uma medida de tratamento minimamente invasiva e de baixo risco, com uma taxa de remissão global de 92,9%; é menos doloroso para os pacientes e pode ser repetido. (2) Hepatectomia parcial: Dependendo do tamanho e localização do tumor, há ressecção segmentar, lobectomia, multilobectomia, hemihepatectomia e assim por diante. A hepatectomia parcial continua a ser um tratamento eficaz para a CHL gigante. Alguns estudos sugerem que, no caso da CHL gigante, o volume do tumor é um fator de risco importante para a hepatectomia parcial, e uma preparação pré-operatória cuidadosa para reduzir o volume do tumor e a perda de sangue intra-operatória pode aumentar a segurança da operação. No entanto, a hepatectomia parcial também tem as seguintes desvantagens: remoção de parte do tecido hepático normal, maior trauma, mais perda de sangue intra-operatória e incidência relativamente alta de complicações pós-operatórias. A ressecção de tumores com locais anatómicos difíceis é particularmente difícil e perigosa. (3) Ressecção extraperitoneal do hemangioma hepático: O hemangioma hepático cresce frequentemente para o parênquima hepático de forma expansiva, e é frequentemente envolvido por um pseudo-revestimento, e há uma lacuna de tecido conjuntivo frouxo fora do revestimento, que forma um limite mais óbvio com os tecidos normais do fígado, e a ressecção extraperitoneal é precisamente para realizar um descolamento contundente ao longo deste intervalo. Este procedimento tem as seguintes vantagens: (1) anatomia clara, pequenos danos colaterais, pode evitar danos no ducto biliar e nos vasos sanguíneos; (2) a operação é simples, segura e fiável, sem necessidade de remover o tecido hepático normal; (3) o tempo de operação é curto e a hemorragia intra-operatória é reduzida significativamente. Além disso, também pode remover com segurança os hemangiomas hepáticos localizados em locais anatómicos difíceis. No entanto, este procedimento também tem as seguintes deficiências: perto da separação do tumor, existe um risco de rutura do tumor e hemorragia; para o pequeno tamanho do hemangioma hepático profundo no parênquima hepático devido às ambiguidades anatómicas não deve ser utilizado neste método. (4) Ressecção laparoscópica do hemangioma hepático: A cirurgia laparoscópica é menos traumática, com recuperação pós-operatória mais rápida e menor tempo de internação hospitalar, e alguns estudiosos a experimentaram para o tratamento do hemangioma hepático. Atualmente, ainda há falta de instrumentos ideais de dissecção hepática laparoscópica, e o preço dos instrumentos e aparelhos utilizados é caro, e é difícil controlar a hemostase quando a dissecção hepática é realizada, além do longo tempo de operação e dos altos requisitos para as habilidades e experiência do médico, portanto, este tratamento ainda está em fase exploratória. (5) Sutura de hemangioma: o procedimento pode reduzir o tamanho do tumor e melhorar os sintomas. Wu Mengchao et al. Acreditavam que tumores com diâmetro <15 cm, múltiplos pequenos hemangiomas ou pequenos hemangiomas dispersos em outros lobos do fígado após a ressecção do tumor principal podem ser tratados com este método, e quando suturados, a direção ântero-posterior do fígado deve ser tomada como eixo, o que não é apenas conveniente para a operação, mas também reduz a sutura errônea da veia porta e os ramos dos ductos biliares. No entanto, pode causar hemorragia do tumor após a sutura, e o tumor é fácil de recorrer sem ser ressecado. Foi relatado que a taxa de recorrência é tão alta quanto 40% dentro de 3 anos após a sutura. (6) Transplante hepático: O transplante hepático pode ser usado para tratar hemangiomas hepáticos gigantes ou difusos, especialmente aqueles com síndrome de Kasabach-Merritt. Na China, foi relatado que o transplante hepático in situ foi realizado com sucesso num doente com hemangioma hepático gigante, em que o fígado ressecado atingiu 40cm×30cm×30cm e pesava 6,1Kg, sem complicações pós-operatórias, e a qualidade de vida do doente é agora boa. Hochw ald et al. relataram um caso de hemangioma hepático gigante com síndrome de Kasabach-Merritt que foi curado por debulking tumoral, pelo que a escolha entre transplante hepático ou debulking tumoral é ainda controversa.