1) Anestesia: Pode ser utilizada a anestesia do plexo cervical ou a anestesia geral. 2) Posição: Utilizar almofadas para os ombros, inclinar a cabeça para trás e colocar um anel para a cabeça, mas não inclinar demasiado a cabeça para trás, pois pode causar desconforto pós-operatório na cabeça e no pescoço ou dores de cabeça. A posição de Trendelenburg invertida, em que a mesa de operações é inclinada a cerca de 20 graus, com a cabeça elevada e os pés na parte inferior, é utilizada para reduzir a pressão sobre as veias do pescoço. 3) Incisão: A incisão é normalmente efectuada 1,5-2 dedos acima da incisão do pedúnculo esternal ou de uma prega cutânea adequada do pescoço, mas não demasiado baixa, nem na clavícula, pois se for demasiado baixa a cicatriz pós-operatória alargar-se-á ou formará uma cicatriz. O comprimento da incisão é geralmente de 4-6 cm, em arco, e a incisão deve ser simétrica. Não faça a incisão mais longa no lado esquerdo porque está a realizar uma excisão do lóbulo esquerdo, ou vice-versa, pois isso é contrário ao princípio cosmético, mas certifique-se de que a incisão é simétrica em ambos os lados. 4. retalho livre: Separe o retalho no lado profundo do músculo largo do pescoço e no lado superficial da veia jugular anterior, utilizando uma faca eléctrica ou um bisturi, combinando a nitidez com a franqueza. O retalho superior é separado até ao entalhe da cartilagem tiroide e o retalho inferior é separado até ao entalhe do pedúnculo esternal. 5) Abrir a linha branca cervical com eletrocoagulação. A linha branca cervical é geralmente mais larga no pedúnculo esternal e pode ser facilmente encontrada procurando primeiro a linha branca cervical na parte inferior. Para cima, até à cartilagem tiroide, a linha branca cervical é completamente aberta para revelar o istmo da glândula tiroide. Em geral, podem ser utilizadas pinças para tecidos ou pinças para intestinos (pinças de apêndice) para levantar ambos os lados do músculo esternocleidomastóideo para cima, de modo a que a linha branca cervical possa ser facilmente aberta. 6) Separar a musculatura cervical anterior (músculo esternocleidomastóideo medial, músculo esternocleidomastóideo ligeiramente lateral e músculo esternocleidomastóideo mais profundo), geralmente sem desconectar a musculatura cervical anterior. O tecido solto entre o músculo esternocleidomastóideo, o músculo esternocleidomastóideo e a glândula tiroide é libertado com os dedos ou “manteiga de amendoim”. Se o tumor for grande, a fim de revelar a glândula tiroide, por vezes os músculos cervicais anteriores têm de ser dissecados, tanto quanto possível da parte superior, de modo a manter o máximo possível de nutrição nervosa para os músculos. 7) Libertação do lóbulo da glândula: O pólo superior pode ser separado primeiro ou a veia média da tiroide pode ser separada lateralmente e, em seguida, o pólo superior pode ser separado. Na maioria das vezes, a veia média é desligada e, em seguida, o pólo superior é desligado. A musculatura cervical anterior é puxada para fora com um gancho de tração, tendo o cuidado de puxar o músculo esternocleidomastóideo em conjunto, e não apenas o músculo esternocleidomastóideo, enquanto o tecido tiroideu é fixado com uma pinça intestinal (pinça de apêndice) ou uma pinça vascular reta e o lóbulo é puxado para dentro e para a frente, ou um pedaço de gaze é enrolado à volta do dedo e empurrado para dentro e para cima, afastando-se do lóbulo. Puxar a musculatura cervical anterior e o lóbulo com delicadeza e não com violência, uma vez que isso pode rasgar facilmente a veia média. O tecido frouxo entre o aspeto lateral posterior do lóbulo e a bainha carotídea é separado com uma pinça em forma de “manteiga de amendoim” ou em ângulo reto e a veia média da tiroide, uma ou mais das quais podem estar ausentes, é encontrada. A veia média é ligada e cortada imediatamente adjacente ao lóbulo. A veia média é ligada e cortada imediatamente adjacente ao lóbulo. Neste ponto, o músculo esternocleidomastóideo é puxado para cima e para dentro, de modo a que a face lateral do pólo superior seja fácil e completamente libertada. Se o músculo esternocleide interferir com a libertação do pólo superior neste ponto, pode cortar-se uma parte deste músculo no topo da cartilagem tiroide deste músculo, ajudando assim a revelar o pólo superior, que não será afetado pelo corte. Neste ponto, o espaço entre o pólo superior medialmente e o músculo cricotiroideu (espaço cricotiroideu) deve ser separado. O tendão solto é cortado no lado medial do músculo cricotiroideu e no pólo superior, onde normalmente passa um pequeno vaso sanguíneo que pode ser ligado e cortado. Fixar o tecido tiroideu do pólo superior com uma pinça vascular ou uma pinça intestinal (pinça apendicular, também conhecida como pinça Babcock), puxar para baixo e para fora e separar o espaço entre o pólo superior e o músculo cricotiroideu com uma pinça de ângulo reto firmemente contra o lado medial do pólo superior para libertar os vasos do pólo superior, não perto do músculo cricotiroideu para separar o espaço, caso contrário o ramo lateral do nervo laríngeo superior é facilmente danificado. Ligar e cortar os vasos do pólo superior imediatamente contra o pólo superior da tiroide, não ligar o pólo superior em pedaços grandes nem ligar longe do pólo superior da tiroide, pois isso pode danificar facilmente os ramos laterais do nervo laríngeo recorrente. Puxar ainda mais o pólo superior para dentro e para cima para separar o aspeto medial posterior do pólo superior, tendo o cuidado de não remover ou danificar a glândula paratiroide superior neste ponto e libertando-a do campo cirúrgico. Prestar atenção ao seu fluxo sanguíneo. 8) Quando o pólo superior estiver livre, o nervo laríngeo recorrente deve ser revelado e a artéria tiroideia inferior deve ser dissecada. A artéria tiroideia inferior é revelada puxando a tiroide para dentro e para a frente, libertando o aspeto lateral posterior da glândula (note-se que a artéria inferior entra na tiroide não no pólo inferior, mas no lado médio e inferior do lóbulo através dos ramos; neste ponto, o nervo laríngeo recorrente corre atrás do tronco principal ou dos ramos da artéria inferior, ou à sua frente. Deve ter-se o cuidado de não ligar o tronco da artéria inferior (alguns manuais e textos cirúrgicos na China indicam que o tronco deve ser ligado, mas no estrangeiro é estritamente proibido ligar o tronco, porque o fornecimento de sangue à glândula paratiroide provém da artéria inferior e, se o tronco for ligado, a glândula paratiroide é propensa a isquémia), mas ligar os ramos terciários da artéria inferior perto da glândula tiroide, de modo a preservar o mais possível o fornecimento de sangue à glândula paratiroide, e aqui é fácil danificar o nervo laríngeo recorrente. Ligar apenas as estruturas “em forma de fio” se não forem nervos. Uma vez encontrado o nervo laríngeo recorrente, o nervo é exposto ao longo do sulco traqueo-esofágico até ao seu ponto de entrada (bordo inferior do músculo cricotiroideu), de modo a que fique exposto em toda a sua extensão para evitar lesões. 9) Libertar o pólo inferior: cortar a veia tiroideia inferior imediatamente adjacente à glândula tiroideia (note-se que a veia inferior entra no pólo inferior e a artéria inferior não) e, por vezes, a artéria tiroideia mais inferior, que também deve ser cortada. 10. Nesta altura, a glândula tiroide está fixada à traqueia apenas pelo ligamento suspensor da tiroide (também conhecido como ligamento de Berry) (o ligamento suspensor encontra-se na cartilagem cricoide e na cartilagem traqueal superior). Como o nervo laríngeo recorrente passa no interior ou atrás do ligamento, a relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ligamento é estreita e existem pequenos vasos sanguíneos a atravessar o ligamento, este deve ser ligado quando é cortado ou sangrará facilmente. Não deve ser utilizada uma faca eléctrica nesta área para evitar lesões eléctricas no nervo laríngeo recorrente. Depois de cortar o ligamento suspensor, o lobo glandular é levantado para cima e para dentro, a glândula tireoide e o istmo são cortados com a faca elétrica e o tecido solto na frente da traquéia, o istmo é cortado no lobo contralateral e a sutura curta residual de 8 cordas é ligada, e o lobo glandular e o istmo são completamente removidos. 10) Examine o campo cirúrgico, lave-o com soro fisiológico morno e estanque cuidadosamente a hemorragia. Os pontos de hemorragia junto ao nervo laríngeo recorrente não podem ser estancados por eletrocoagulação, mas podem ser estancados por compressão ou por ligadura, se o nervo for visível. Os pequenos pontos hemorrágicos podem ser comprimidos e depois pulverizados com gel proteico para estancar a hemorragia. 11. As suturas de seda 2 x 0 ou 0 fecham intermitentemente a linha branca cervical, as suturas absorvíveis 4 x 0 fecham o músculo cervical largo e as suturas intradérmicas fecham a pele. Pode ser utilizado um tubo de drenagem fino para drenar a pele (ou a fatia de pele), mas os drenos não são colocados por rotina no estrangeiro e são sobretudo colocados na China e removidos após 24 horas.