Após uma lesão do manguito rotador, quer na sequência de um tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, deve ser empreendida uma reabilitação sistemática. Toda a reabilitação deve ser concluída sob a orientação de um terapeuta de reabilitação. A reabilitação pós-operatória consiste principalmente no uso de uma funda de ombro pelo paciente após a cirurgia e o momento da sua remoção está sujeito à opinião do médico.
1. introdução à doença
O manguito rotador é constituído pelos tendões do supraespinal, infraespinal, teres menores e subescapularis, ligados às margens da tuberosidade maior do úmero e do colo anatómico do úmero, com a sua superfície interior intimamente ligada à cápsula articular e a superfície exterior à bursa subdeltóide. Ela circunda a extremidade superior da cabeça umeral, incorporando a cabeça umeral na glenóide, estabilizando a articulação, ajudando no rapto da articulação do ombro e proporcionando uma função rotativa. O músculo supraespinhoso está ligado à parte mais alta da maior tuberosidade do úmero e está frequentemente sujeito a abrasão pelo ligamento rostral do ombro do acrômio, que é um ponto fraco do manguito rotador em termos de estrutura anatómica e tensão mecânica.
Etiologia
É mais comum em homens com mais de 40 anos e, no caso dos jovens, está associado a uma história de traumas graves. Como o manguito rotador é protegido pelo acrómio, a violência directa raramente causa a ruptura do manguito rotador. A violência indirecta é frequentemente causada pela degeneração do manguito rotador com a idade e o rapto do membro superior, com a palma da mão segurando o chão e a súbita retracção para dentro, especialmente devido à fraqueza do músculo supraespinhoso, que está sujeito à maior força de tracção e é, portanto, propenso à ruptura, sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos.
As lesões do manguito rotador podem ser divididas em duas categorias, ruptura parcial e ruptura completa, dependendo do grau de ruptura. As rupturas parciais podem evoluir para rupturas completas se não forem tratadas adequadamente.
Diagnóstico
(a) Apresentação clínica
Quando o manguito rotador é rompido, o paciente sente frequentemente um som lacrimal, inchaço local, hemorragia subcutânea, a dor local é limitada ao topo do ombro e espalha-se em direcção à paragem do deltóide, a dor de pressão entre o nó grande e o pico do ombro é óbvia, o paciente não pode raptar activamente a articulação do ombro.
(ii) Sinais físicos
O tamanho da ruptura do manguito rotador pode ser determinado pelo tamanho da área de pressão. Se o paciente puder raptar activamente a articulação do ombro após o desaparecimento da dor, isto indica que o manguito rotador não se rompeu ou que está apenas parcialmente rompido, mas se não puder ser raptado activamente após o encerramento, isto indica uma ruptura grave ou uma ruptura completa.
2. rebentamento: A ruptura do manguito rotador irá rebentar quando passar por baixo do acrómio, especialmente se for completamente rompido.
3. arco de dor: Nas rupturas parciais, a dor ocorre dentro de 60° a 120° do rapto do ombro.
4. fissura: Em rupturas completas, a fissura rompida pode ser sentida.
5. atrofia muscular: Na fase inicial, o músculo deltóide não é óbvio porque é coberto pela plenitude do músculo, mas com o tempo, os músculos supraspinatus e infraspinatus tornam-se atrofiados, especialmente o músculo infraspinatus. Por vezes o músculo deltóide não está atrofiado, mas sim aumentado.
6. movimento anormal das articulações: Quando o manguito rotador é rompido, o braço afectado não pode ser raptado e é substituído por actividades de encolher de ombros. À medida que o manguito rotador é quebrado, o músculo deltóide contrai-se e o úmero move-se para cima ao longo do seu eixo vertical, forçando a escápula a deslizar e rodar na parede torácica, resultando num movimento anormal da articulação do ombro e num enfraquecimento da resistência ao rapto.
7. teste de queda do braço: Após anestesia local, o braço do lado afectado é raptado passivamente a 90°. Se o membro afectado puder permanecer nesta posição sem apoio, isto indica que não há lesão grave no manguito rotador, enquanto que a falha em manter a posição de rapto passivo indica uma ruptura grave ou completa do manguito rotador.
(iii) Testes de imagem auxiliares
1.X-ray-exame: não específico para diagnóstico, mas pode ajudar a identificar e excluir fracturas do ombro, luxações e outras perturbações ósseas e articulares.
2.CT tomografia: Tem pouco significado no diagnóstico de lesões do manguito rotador. Em casos de lesões extensas do manguito rotador com instabilidade glenoumeral, pode ajudar a detectar anomalias na relação anatómica entre a pélvis do ombro e a cabeça umeral e manifestações de instabilidade.
3. ultra-sonografia: as vantagens são que é não invasiva, dinâmica, repetível, altamente precisa e pode detectar rasgões do manguito rotador que não o supraespinal; é fácil, poupa tempo e é barata de realizar; pode simultaneamente fazer um diagnóstico de tendinopatia do bíceps longo; tem um valor único no acompanhamento pós-operatório de rasgões do manguito rotador, com uma precisão de diagnóstico de 90%.
4. artrorressonância magnética e artrografia por RM: A RM é actualmente o método de imagem mais eficaz para examinar lesões do manguito rotador. A RM é o método de imagem mais eficaz para detectar lesões do manguito rotador, e está dividida em três fases (edema hemorrágico, tendinite e fibrose do manguito rotador, e laceração parcial ou completa). A artrografia por ressonância magnética é realizada por injecção intra-articular de um agente de contraste contendo iodo na cápsula articular sob fluoroscopia. Devido à expansão da cápsula articular, pequenos rasgões do manguito rotador são mais claramente visualizados contra o contraste, e a precisão da artrografia por ressonância magnética excede 90%.
5. artroscopia: Nos últimos anos, a artroscopia tem sido considerada o “padrão ouro” para o diagnóstico de rasgões parciais do manguito rotador, e é utilizada principalmente em casos em que o diagnóstico é difícil [2].
Diagnóstico diferencial
1. fractura e deslocação do ombro.
Ruptura da cabeça longa do tendão do bíceps, a maior parte da qual está localizada no sulco intertrocantérico do úmero. Em rupturas traumáticas agudas há uma dor grave e fraqueza na flexão do cotovelo. Nas rupturas crónicas, a resistência à flexão diminui gradualmente. O teste de flexão de resistência do cotovelo é fraco ou doloroso.
3. ombro esticado [3].
Encenação e tratamento
(i) Estágio: Neer (1972) dividiu as lesões do manguito rotador em estádio III: estádio I para a idade <25 anos, lesões reversíveis, dor no ombro em actividade a dor durante a actividade, sensibilidade perfurante na região supra-capular com arcos dolorosos e aumento da dor em resistência; estádio II para a idade 25-40 anos, tendinite crónica devido a traumas repetidos, dor persistente no ombro, frequentemente pior à noite, sinais semelhantes ao estádio I mas mais graves; o estádio III inclui Ruptura completa do tendão, alterações ósseas, idade superior a 40 anos, longa história, dor ligeira a severa no ombro, pior à noite. O alcance do movimento do ombro pode variar de normal a severamente restrito, com movimentos mais passivos do que activos.
(ii) Escolha de tratamento.
O tratamento clínico deve basear-se no grau de rotura do manguito rotador e na situação específica do doente
1. tratamento não cirúrgico: Este é adequado para pacientes com lágrimas de fase Neer I, especialmente aqueles com menos de 3 meses após a lesão, lágrimas parciais do manguito rotador, lágrimas completas que não desejam ser submetidos a tratamento cirúrgico e pacientes idosos. Isto pode ser seguido de exercícios funcionais.
2.Surgical tratamento: Se o tratamento não cirúrgico não restaurar o rapto da articulação do ombro em 4-6 semanas, então o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A cirurgia é adequada para rasgões completos do manguito rotador e rasgões parciais do manguito rotador onde o tratamento não cirúrgico é insatisfatório. Para rasgões completos do manguito rotador, a abordagem cirúrgica deve ser a de fixar novamente o tendão-osso na área de fixação do tendão original e fechá-lo firmemente com suturas não absorvíveis; para rasgões parciais do manguito rotador, a cirurgia deve ser realizada para reparar o local de ruptura com anastomose.
Formação reabilitativa editar
Após lesões do manguito rotador, quer sejam tratadas cirurgicamente ou não, deve ser empreendida uma reabilitação sistemática. Toda a reabilitação deve ser feita sob a orientação de um terapeuta de reabilitação.
Reabilitação pós-operatória: Os pacientes usam uma funda de ombro no pós-operatório e o momento da sua remoção fica ao critério do clínico.
O programa de tratamento está dividido em três fases
Fase 1 (0 a 6 semanas de pós-operatório).
Um grau considerável de contractura ocorrerá com 4 semanas de travagem da articulação normal, enquanto 2 semanas de travagem da articulação ferida resultarão na fusão das fibras do tecido conjuntivo e perda do movimento articular. Se o inchaço não for tratado prontamente e continuar por mais de 1-2 semanas, agravará inevitavelmente as aderências locais e limitará a actividade funcional. Portanto, pedimos aos pacientes que apliquem gelo no ombro para reduzir o inchaço e aumentar o limiar da dor, bem como mover activamente a mão, o pulso e o cotovelo, elevar o membro afectado e mover passivamente o ombro para reduzir as aderências durante 0-6 semanas. Durante 0-3 semanas após a cirurgia, o ombro deve ser suspenso numa posição confortável para protecção e não deve ser aplicado nenhum suporte de peso ou força excessiva. Caso contrário, irá afectar a recuperação funcional do agente de cura dos tecidos. A duração da protecção da funda do ombro depende da dor e da força muscular.
1. círculos e pêndulos: a mão saudável ajuda o membro superior afectado a fazer círculos para a frente e para trás, para a esquerda e para a direita e no sentido horário e anti-horário.
O movimento do pêndulo, também conhecido como movimento do Codman, é um método de auto-relação da articulação do ombro. O corpo é dobrado para a frente (inclinado) até a parte superior do corpo estar paralela ao chão e o braço é balançado sob a protecção do lenço triangular e a mão do lado saudável. Começar com a direcção anterior-posterior, adicionar a lateral esquerda e direita depois de se habituar a estar basicamente sem dor, e finalmente adicionar um movimento circular (círculo de desenho), aumentando gradualmente o alcance do movimento mas não excedendo 90°.
2. exercícios para movimento das articulações adjacentes da mão, pulso, antebraço e cotovelo (activos); todos 3 vezes/d, 5 a 10 por sessão.
Mão: punho, extensão
Pulso: flexão palmar, dorsiflexão, desvio ulnar, desvio radial, rotação circular
Antebraços: rotação anterior, rotação posterior
Cotovelo: flexão, extensão
3. compressas frias na zona dolorosa, 3 a 6 vezes/d, 20 – 30 min de cada vez.
4. exercícios de movimento passivo, começando com o movimento passivo da articulação do ombro em flexão para a frente e rotação externa lateral no primeiro dia após a cirurgia, e movimento passivo da articulação do ombro em abdução, rotação interna e abdução e rotação externa no terceiro a quarto dia após a cirurgia.
Flexão anterior do ombro: O paciente deve deitar-se plano na cama, endireitar o braço do lado afectado e segurar o cotovelo do membro afectado com a mão saudável. Sem exercer qualquer força sobre o membro afectado, o membro afectado é levantado na medida do possível pela força da mão saudável até ao ângulo máximo e mantido a esse ângulo durante 1 minuto.
Rotação externa lateral do ombro: O paciente deita-se plano sobre a cama. O cotovelo afectado é flexionado a 90° e mantido próximo do lado do corpo. Uma vara de madeira é segurada contra a palma da mão afectada pela mão capaz. Embora mantendo a articulação do cotovelo afectada firmemente contra o lado do corpo, empurrar a mão afectada para fora tanto quanto possível, mantendo-a novamente durante 1 minuto à medida que atinge o seu máximo.
Rapto do ombro: O paciente deve deitar-se plano sobre a cama, segurar um pau de madeira em frente do corpo com ambas as mãos e empurrar do lado saudável para o lado afectado de modo a que o membro superior do lado afectado seja pressionado contra a cama e a articulação do ombro seja desdobrada, novamente durante 1 minuto quando o máximo for atingido.
Rapto do ombro e rotação externa: O paciente deve deitar-se plano na cama com o cotovelo afectado flectido a 90°, o cotovelo não tem de estar próximo do lado do corpo, o ombro afectado deve ser raptado na medida do possível, dentro de 90°, 90° é o melhor, tanto a mão saudável como a mão afectada devem segurar uma ponta do pau, a mão saudável deve empurrar a mão afectada para fora, na medida do possível, tendo cuidado para que o braço não saia da cama, mantendo o mesmo durante 1 minuto quando o máximo for atingido.
Rotação interna da articulação do ombro: O paciente fica de pé com o braço afectado atrás das costas e a mão saudável atrás da cabeça. As extremidades de uma toalha são seguradas em cada mão. Sem exercer qualquer força sobre o membro afectado, a mão afectada é puxada para cima, tanto quanto possível, pela toalha segurada pela mão saudável e mantida durante 2 minutos quando o limite máximo é atingido.
5, 2 semanas após a remoção dos pontos no pós-operatório, treino de contracção isométrica para músculo deltóide: exercitar as partes anterior, média e posterior respectivamente, todas 3 vezes/d, 5 a 10 vezes/tempo.
Contracção isométrica: quando o músculo contrai o seu comprimento permanece o mesmo mas apenas a tensão aumenta, esta contracção é chamada contracção isométrica, também conhecida como contracção estática.
Treino de contracção isométrica para o músculo deltóide: O paciente deita-se plano sobre a cama. A mão afectada é apertada num punho e o cotovelo é flexionado a 90° e mantido próximo do lado do corpo. Os exercícios de resistência anterior, lateral e posterior são realizados mantendo o corpo, a articulação do ombro e o membro superior em posição.
Fase 2 (7 a 12 semanas).
1. treino de mobilidade assistida activa das articulações após a remoção da funda: escada de ombro, roldana, etc.
2.Forward exercícios de flexão, rapto e rotação externa usando paus, etc. na posição de pé durante 7-12 semanas, todos 3 vezes/d, 5-10 exercícios/tempo; na posição de pé, segurar os paus com ambas as mãos, a mão saudável conduz a mão afectada para realizar os exercícios.
3.Continue com exercícios de contracção isométrica para os músculos do ombro; esta fase do treino pode ser realizada com a posição de pé, embora o princípio de manter o tronco, o ombro afectado e o membro superior imobilizados deva ser mantido
4. correcção da postura; manter bons hábitos e postura na vida diária é tão importante como a formação em reabilitação. Isto pode ser uma boa ajuda para a reabilitação e evitar complicações desnecessárias.
①Sleeping
Se a qualidade do sono é boa e se acordar sem dor, então não mude os seus hábitos. Se tiver desconforto no ombro ao dormir, evite descansar a cabeça sobre o membro afectado, pois isto não é bom para a circulação sanguínea. Além disso, utilizar várias almofadas para manter o membro ligeiramente raptado
Evite segurar os seus membros superiores acima do nível dos ombros nas primeiras actividades da vida diária. Utilizar almofadas para os pés ou pequenas bancadas ao levantar acima da cabeça para recuperar objectos
③Posture formação.
a. Enfiar o maxilar inferior enquanto se estende a omoplata para trás numa posição sentada ou de pé, enfiar o maxilar inferior para dentro enquanto se estende a omoplata para trás e para baixo, evitando a flexão para a frente ou a extensão para trás do pescoço e mantendo o olhar para a frente.
b. Flexão activa para a frente da articulação do ombro e mantendo o músculo trapézio superior relaxado: levantar o membro superior para a frente e manter a articulação do ombro relaxada, evitando encolher o ombro. Isto pode ser feito em frente de um espelho ou colocando a mão oposta no ombro.
5. formação em movimentos da vida diária (pentear o cabelo, tomar banho, etc.). Antes do treino, aplicar uma compressa quente e começar o treino depois de os músculos terem relaxado. Nota: Não colocar peso no lado afectado e não repetir os movimentos rapidamente.
Etapa 3 (após 12 semanas).
Nesta fase, o manguito rotador reconstruído ou reparado sarou em grande parte, pelo que, para além de continuar a reforçar os movimentos anteriores, os exercícios de tracção terminal e de força podem ser realizados 12 semanas mais tarde (3 folhas).
a. Ombros puxando em todas as direcções usando portas, mesas, etc., 3 vezes/d, 5 a 10 por sessão, cada sessão para durar 10 a 20s.
a. A moldura da porta músculo peitoral treinos de tracção do antebraço, dobrar o cotovelo e colocar o antebraço na moldura da porta. Vire lentamente o tronco para o lado oposto até sentir a sensação de puxão nos músculos peitorais.
b. Treino de tracção posterior do ombro com inversão horizontal e flexão para a frente a 90 graus e inversão horizontal da articulação do ombro, com a mão contralateral na articulação do cotovelo adicionando força para ajudar a tracção.
c. Treino de tracção de flexão anterior do ombro na posição vertical virada para a parede com a mão a deslizar para cima e a aproximar-se lentamente da parede para aumentar a tracção.
②Use halteres, bandas elásticas, etc. para realizar exercícios de força em todas as direcções, 2-3 repetições/d, 15 repetições/repetições, precisam de durar 5-10s ao atingir o ponto final. os seguintes são alguns movimentos de ligação chave para manter um equilíbrio de força nos músculos da articulação do ombro.
a. Treino de resistência lateral do ombro em rotação interna e externa Segure uma extremidade de uma banda elástica na mão, com a outra extremidade da banda fixada algures, e puxe a banda com força para o exterior. Segurá-lo no ângulo máximo durante um certo período de tempo ou para completar o movimento. A quantidade de resistência pode ser ajustada pelo aperto da banda.
b. Treino de extensão de resistência das articulações do ombro Segure uma extremidade da banda elástica na mão e fixe a outra extremidade da banda algures, puxe a banda para trás com força. Segure-o no ângulo máximo durante um certo período de tempo ou para completar o exercício. A quantidade de resistência pode ser ajustada pelo aperto da banda.
c. Treino de flexão de resistência das articulações do ombro para a frente: segurar uma extremidade da banda elástica na mão, pisar na outra extremidade da banda aos pés e puxar a banda para cima com força. A quantidade de resistência pode ser ajustada pelo aperto da banda. Tenha cuidado para não encolher os ombros e manter os polegares para cima.
Treino de exercício composto: O paciente pode ser autorizado a nadar, correr e jogar jogos de bola para restaurar a coordenação e precisão de movimento nos membros superiores, mas nenhum desporto de competição durante seis meses.
Todas as actividades devem ser realizadas dentro dos limites da tolerância à dor. A fisioterapia e a medicação também podem ser utilizadas para controlar a inflamação e reduzir a dor.