Recentemente, muitos dos nossos pacientes têm feito perguntas sobre doenças dos ombros. A fim de melhorar a nossa compreensão das doenças dos ombros e de conseguir um diagnóstico precoce e um tratamento atempado, escrevemos este artigo para a sua referência, na esperança de que seja útil para os cuidados de saúde das pessoas.
As lesões do manguito rotador foram descobertas e nomeadas pela primeira vez por Smith em 1834, mas não atraíram muita atenção até que Codman e Akerson assinalaram em 1931 que a doença era uma causa importante de dores no ombro e fizeram estudos preliminares sobre o seu diagnóstico e tratamento. A lesão do manguito rotador é uma das perturbações mais comuns nos ombros de pessoas de meia-idade e idosas, causando dores no ombro e disfunções graves no ombro. Este artigo irá rever a anatomia e biomecânica do manguito rotador, a sua etiologia, diagnóstico e tratamento.
I. Biomecânica anatómica: O manguito rotador é composto por fibras musculares do supraespinal, infraespinal, subescapularis e músculos teres menores que se originam da escápula e se ligam em torno da cabeça umeral, misturados com a cápsula do ombro, formando uma estrutura em forma de manguito no pescoço anatómico da cabeça umeral, que suporta e estabiliza a articulação acromioclavicular. Quando o ombro é raptado e levantado, a contracção dos músculos do manguito rotador mantém a cabeça umeral no lugar da pélvis do ombro, impedindo a forte contracção do músculo deltóide de causar impacto directo da cabeça umeral com o arco acromion ou rostro-capitelar. O supraespinal actua como um estabilizador aéreo para a cabeça do úmero, o infraespinal e os teres menores actuam como estabilizadores posteriores e provocam a rotação externa do úmero, enquanto que o subescapularis tem o papel de provocar a rotação interna do úmero. O supraspinato é o mais importante dos músculos do manguito rotador e é o mais vulnerável a lesões. Outro papel do manguito rotador é manter a chamada cavidade articular confinada, que ajuda a manter o líquido sinovial para alimentar a cartilagem articular e prevenir a osteoartrose secundária.
O conceito de rotator cuff gap tears foi introduzido pela primeira vez por Nobuhara, que acreditava que o principal sintoma clínico era a dor no ombro durante a supinação e uma sensação de instabilidade na articulação do ombro. Anatomicamente, o espaço do manguito rotador é o espaço entre o tendão do supraespinal e o tendão do subescapularis, que tem uma estrutura em forma de triângulo no plano coronal. O lado medial do triângulo é a raiz do processo rostral, que é formado pelos tendões supraspinatus e subscapularis nos lados superior e inferior respectivamente, terminando lateralmente nos tuberosidades maior e menor do úmero e cobrindo a cabeça longa do tendão do bíceps na ranhura intertubular. O espaço do manguito rotador é a estrutura que liga o tendão do supraespinhoso ao tendão do subescapularis e faz efectivamente parte de toda a estrutura do manguito rotador e é a sua parte mais fraca, limitando o deslocamento inferior da cabeça umeral e a rotação externa da articulação do ombro. Uma vez ocorrida uma lesão, leva a um enfraquecimento da acção combinada dos músculos supra-espinhosos e subescapulares durante o rapto do braço e a uma diminuição da força da cabeça umeral ancorada à glenóide do ombro, resultando num laxismo da articulação glenumeral e numa diminuição da estabilidade da articulação do ombro [1].
II. patogénese etiológica.
Há muitos factores que contribuem para lesões do manguito rotador, incluindo traumas, instabilidade glenoumeral, disfunção da articulação ombro-torácica, malformações congénitas ou de desenvolvimento e alterações degenerativas. Entre elas, a teoria da degeneração e a teoria do impacto são as mais conhecidas.
(i) Teoria degenerativa.
Lindblom e Palmer estudaram o manguito rotador por microangiografia e encontraram uma zona clara de falta de vasos sanguíneos a cerca de 1cm da paragem do supraspinato. Esta zona é a área onde se encontram os ramos das artérias supra-capulares e infra-capulares da barriga muscular e os ramos da artéria humeral rotadora anterior da tuberosidade maior. Antes da degeneração do tendão do supraespinhoso, existe uma isquemia marcada nesta zona. Esta falta de fornecimento de sangue causa isquemia local no tendão e é um factor intrínseco na degeneração e rotura do manguito rotador. Alguns estudiosos concluíram desde então que a zona hipovascular do supraespinal aumenta com a idade, resultando na ruptura necrótica das fibras musculares, que pode tornar-se aparente com traumas menores. Verificou-se que o lado dominante da mão é propenso a rasgões do manguito rotador, sugerindo que o desgaste excessivo é um factor importante para causar lesões no manguito rotador. Embora o trauma seja um factor externo nas roturas do manguito rotador, para os manguitos rotadores não degenerativos, o trauma geralmente causa rasgões maciços agudos ou grandes fracturas de avulsão nodal, e apenas para os manguitos rotadores degenerativos o trauma provoca rupturas parciais ou completas do manguito rotador.
(ii) A teoria do impingement.
A teoria do impingement foi proposta por Neer em 1972. Os tendões do manguito rotador entre o arco rostral e a maior tuberosidade da cabeça umeral são susceptíveis de impacto, edema, degeneração e até ruptura quando o ombro é raptado e levantado, devido à hipertrofia dos tendões do manguito rotador, degeneração subacromial e acromioclavicular ou formação óssea, baixo acrómio e deformidade do gancho abaixo do acrómio. Kim[2] examinou 376 pacientes com lesões do manguito rotador e descobriu que 74% tinham impacto do acrômio, confirmando ainda mais a teoria do impacto de Neer. Nestes espécimes, 73% das lesões do manguito rotador foram enganchadas, sugerindo assim que a forma da crista do ombro está intimamente relacionada com o sinal do impacto do ombro. Este achado da autópsia foi também apoiado por 200 radiografias do ombro.
Ozaki et al. demonstraram na autópsia que muitas lesões da crista do rotador, tais como distúrbios trabeculares, osteosclerose, atrofia osteocondral e degeneração cística ocorreram na superfície bursal do manguito rotador. Este não foi o caso dos rasgões parciais do manguito rotador abaixo do manguito rotador, ou seja, do lado articular. Foi feita a hipótese de que as alterações ósseas subacromial são secundárias à lesão do manguito rotador e não devido à degeneração óssea subacromial que causa a lesão do manguito rotador. Outros autores correlacionaram a síndrome do impacto e as lágrimas do manguito rotador e descobriram que as lágrimas do manguito rotador aumentaram com a idade, enquanto as alterações osteocondral subacromial não se correlacionaram com a idade. Harvie [3] e outros sugeriram recentemente que os factores genéticos desempenham um papel importante nas lágrimas totais do manguito rotador num estudo controlado de irmãos gémeos versus a população em geral.
Acredita-se agora que as lesões do manguito rotador são de facto o resultado de uma combinação de factores intrínsecos e extrínsecos, com factores intrínsecos incluindo a falta de zona vascular do tendão do manguito rotador e a localização e função específica do músculo supra-espinhoso, e factores extrínsecos incluindo a utilização repetitiva da articulação do ombro, o impacto subacromial e graus variáveis de trauma na articulação do ombro.
Manifestações clínicas e sinais.
1. a dor nas articulações do ombro é um sintoma precoce de ruptura do manguito rotador: a dor mais típica é a dor nocturna no pescoço e no ombro e a dor das actividades “por cima” (quando o membro afectado é levantado acima do topo da cabeça). Na presença de bursite crónica subacromial, a dor é persistente e intratável. Está por vezes associado a dor radiante no pescoço e membros superiores, e é agravado por estar deitado no lado afectado, afectando gravemente o sono e causando grande angústia ao doente. A dor torna-se a principal razão para os pacientes visitarem a clínica e um parâmetro importante na avaliação da eficácia do tratamento.
2. fraqueza da articulação do ombro e atrofia dos músculos supraspinatus, infraspinatus e deltoideo. Dependendo do local da lesão do manguito rotador, a fraqueza na articulação do ombro pode manifestar-se como fraqueza no rapto, fraqueza na supinação ou fraqueza na extensão posterior, respectivamente. A dor e a fraqueza restringem o movimento activo da articulação do ombro, impedindo a supinação e o rapto e afectando a função da articulação do ombro, mas a amplitude de movimento passivo da articulação do ombro não é normalmente restringida de forma significativa.
3. pressão dolorosa no espaço entre a parte inferior anterior do acrómio e a maior tuberosidade. Um som de popping pode ser sentido ou um som de cascalho pode ser palpado quando a parte superior do braço é levantada ou rodada. Um som distinto de cascalho é geralmente visto na terceira fase do impacto, especialmente em rasgões do manguito rotador completo.
4. sinal positivo do arco de dor, com dor anterior significativa no ombro devido à tensão máxima no manguito rotador em 600-1200 abdução.
5. teste de queda positiva do braço. Alguns pacientes são incapazes de levantar activamente ou são incapazes de segurar o membro superior após a elevação devido a dor. 6. teste de impacto: impacto doloroso da maior tuberosidade do úmero com o acrômio.
Diagnóstico por imagem
(a) O exame de raio-X não tem valor de diagnóstico directo para lesão do manguito rotador, especialmente para rasgões agudos ou lesões precoces, mas tem um valor de referência para o diagnóstico de impacto subacromial quando estão presentes os seguintes sinais de raio-X.
(1) Um pico subacromial viciado ou curvo.
(2) Subacromial denso ou ósseo e maior formação de tuberosidade umeral.
(3) Descalcificação, erosão, reabsorção ou osteomalacia do acrômio anterior ou articulação acromioclavicular ou tuberosidade maior do úmero.
(4) arredondamento da maior tuberosidade do úmero, perda do limite entre a superfície articular da cabeça umeral e a maior tuberosidade, deformação da cabeça umeral.
(5) Redução da distância entre o acrómio e a cabeça umeral.
A distância normal da cabeça acromion-humeral varia de 1 a 1,5 cm, menos de 1,0 cm é considerada estreita e menos de 0,5 cm sugere um extenso rasgão do manguito rotador. As radiografias convencionais mostram um deslocamento da cabeça umeral e uma deformidade da maior tuberosidade do úmero em lesões do manguito rotador com uma taxa positiva de 78% e uma especificidade de 98%, pelo que é importante medir a distância da cabeça acromion-humeral.
(ii) A artrografia foi introduzida na década de 1930 e é o método tradicional de imagem para diagnosticar rasgões do manguito rotador. Os métodos de artrografia incluem imagens de contraste de um só contraste e imagens de duplo contraste. É um método de diagnóstico que utiliza o princípio de que o agente de contraste da cavidade umeral derrama através do manguito rotador rompido para a bursa subacromial ou preenche a bainha do tendão do bíceps, e pode fazer um diagnóstico de rasgões de espessura total, rasgões parciais da superfície articular do manguito rotador, rasgões do manguito rotador e ombro congelado, e é particularmente preciso no diagnóstico de rasgões a todo o comprimento. Vários autores relataram uma taxa de precisão de 90-100%. No entanto, a artrografia do ombro é um teste invasivo que requer orientação fluoroscópica para perfuração na cavidade articular, o que não só é radiologicamente prejudicial, como também propenso a um diagnóstico errado devido à habilidade do punctor. Kelloran et al. demonstraram que a distribuição desigual do contraste na cavidade articular, a projecção da bainha do tendão bicípite para o aspecto lateral da maior tuberosidade em rotação externa e a injecção de contraste na bursa subacromial podem levar a um diagnóstico errado. Em pacientes com lesões parciais do manguito rotador, a exactidão da artrografia do ombro é fraca.
(iii) O diagnóstico ultra-sónico das lesões do manguito rotador tem sido utilizado na prática clínica desde o início dos anos 80. Tem as vantagens da observação não invasiva, dinâmica, repetibilidade, elevada precisão, capacidade de detectar lesões dos tendões do manguito rotador para além do supraespinal; fácil de operar, economia de tempo e baixo custo; capacidade de fazer um diagnóstico de lesões do tendão do bíceps longo ao mesmo tempo; o valor único do acompanhamento pós-operatório das lesões do manguito rotador, etc., e a precisão do diagnóstico é elevada, tal como é relatado no estrangeiro A taxa de precisão é de 90%, e a sensibilidade do ultra-som no diagnóstico de roturas do manguito rotador é de 75% e a especificidade é de 92,3%. Por conseguinte, é valorizado pelos trabalhadores clínicos e é agora prontamente aceite por muitos estudiosos, especialmente pelo seu valor único em investigações epidemiológicas e observações de acompanhamento pós-operatório. Contudo, ao utilizar ultra-sons para diagnosticar lesões do manguito rotador, o operador deve estar totalmente familiarizado com a base patológica e anatómica do manguito rotador, a fim de fazer uma descrição razoável das imagens, e os critérios de diagnóstico não são fáceis de apreender, e a exactidão do diagnóstico depende muito das técnicas operacionais individuais e da experiência. De acordo com Brandt, existem sete critérios de diagnóstico de ultra-sons para rasgos do manguito rotador: 1 ecogenicidade interrompida dentro do manguito rotador; 2 zona central de forte ecogenicidade; 3 ausência de ecogenicidade do manguito rotador; 4 pontos de forte ecogenicidade dentro do manguito rotador; 5 desbaste de áreas ecogénicas localizadas; 6 ecogenicidade laminar achatada; e 7 sombra hipoecóica fina.
(d) A RM é um método clínico mais utilizado para diagnosticar lesões do manguito rotador. É completamente não invasiva, tem uma alta resolução de tecidos moles, e pode fazer imagens em múltiplos planos, permitindo uma observação mais visual dos tendões do manguito rotador e das suas lesões, pelo que a sua aplicação é significativamente melhor do que a da artrografia do ombro. Em particular, a RM convencional é superior à artrografia do ombro para o diagnóstico de lesões parciais do manguito rotador, uma vez que a presença de lesões parciais no lado lateral da bursa e no interior do tendão pode ser determinada por alterações na morfologia e no sinal do manguito rotador. A exactidão da RM convencional no diagnóstico de lesões do manguito rotador tem sido relatada de forma inconsistente, com Evancho et al. a relatar uma sensibilidade de 80% da RM convencional no diagnóstico de uma lesão total do manguito rotador, enquanto Singson et al. relataram uma sensibilidade de 100% o Iannotti et al. classificaram as lesões do manguito rotador de acordo com as suas alterações patológicas da RM como.
(1) Tendinite: aumento da homogeneidade da intensidade do sinal tendinoso sem alterações morfológicas e camadas de gordura subacromial e subdeltóide intactas.
(2) Ruptura incompleta: aumento limitado da intensidade do sinal tendinoso com alterações morfológicas, mostrando descontinuidade da camada gorda da bursa subacromial e subdeltóide.
(3) Ruptura completa: Aumento significativo da intensidade do sinal tendinoso com anomalias morfológicas marcadas, tais como ruptura da continuidade tendinosa, retracção da junção do ventre do músculo tendinoso, ou atrofia muscular marcada com aumento da intensidade do sinal do músculo e ruptura ou perda de continuidade da camada gorda da bursa deltóide subacromial.
(v) A artrografia do ombro por ressonância magnética é um novo método de imagem para diagnosticar lesões do manguito rotador nos últimos anos. Um estudo comparativo dos métodos de imagem para o diagnóstico de lesões do manguito rotador concluiu que a imagem da cavidade rotatória por ressonância magnética tem uma elevada sensibilidade, especificidade e precisão no diagnóstico de lesões do manguito rotador ou lesões totais do manguito rotador, e pode ser o método preferido para o diagnóstico de lesões do manguito rotador. Combinando as características da artrografia da cavidade rotatória e do varrimento convencional por ressonância magnética, a artrografia da cavidade rotatória pode tanto visualizar a morfologia e o sinal dos tendões do manguito rotador como avaliar com maior precisão as lesões do manguito rotador. De acordo com a literatura, a exactidão da artrografia do ombro por ressonância magnética no diagnóstico de roturas do manguito rotador pode ser de até 100%.
V. Tratamento
(i) Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico das lesões do manguito rotador inclui repouso, medicação anti-inflamatória não hormonal, fisioterapia, encerramento local, aspiração de depósitos calcificados, vários exercícios para restaurar a força muscular e métodos de reabilitação abrangentes. A maioria dos estudiosos acredita que o tratamento não cirúrgico é apropriado para pacientes com um curso curto (dentro de 3 meses), pequenas lágrimas, pacientes em fase Neer I ou pacientes mais velhos com baixos requisitos funcionais do ombro. Devido à grande variação na selecção de casos, critérios de avaliação e qualidade da aplicação do tratamento não cirúrgico, as excelentes taxas de tratamento não cirúrgico relatadas na literatura variam entre 33% e 82%. Goldberg [5] relatou tratamento conservador de 46 pacientes com lesões do manguito rotador de espessura total, dos quais 59% apresentaram uma melhoria sintomática. bokor et al. realizaram um tratamento abrangente não cirúrgico em 53 casos de lesões do manguito rotador de espessura total e alcançaram uma taxa de 77% de alívio da dor, que aumentou ao longo do tempo, com 67% dos pacientes a experimentarem alívio da dor aos 6 anos, e a 9 anos de seguimento Bartolozzi et al. realizaram uma análise multifactorial dos dados de seguimento de 136 doentes com lesões do manguito rotador tratados de forma conservadora e chegaram a uma conclusão semelhante: a eficácia do tratamento não cirúrgico estava intimamente relacionada com a duração do seguimento, com quanto mais tempo, melhor o resultado, e constataram que o mau resultado estava associado a três factores: lesões do manguito rotador >1cm, sintomas que duravam >1 ano antes do tratamento, e declínio funcional significativo (i) Cirurgia
(ii) Tratamento cirúrgico
Já passaram 100 anos desde que Muller (1898) relatou pela primeira vez a utilização da cirurgia para reparar lesões do manguito rotador. Com o contínuo aperfeiçoamento da tecnologia e a introdução de técnicas artroscópicas, existe agora uma vasta gama de tratamentos invasivos para lesões do manguito rotador. Anatomicamente falando, o manguito rotador desempenha um papel no movimento tridimensional da articulação do ombro. No plano coronal, o deltóide e a parte inferior do manguito rotador (infraspinatus, teres minor, subacromialis) são um casal de forças; no plano horizontal, há outro casal de forças entre a parte anterior do manguito rotador (subacromialis) e a parte posterior (infraspinatus, teres minor). O objectivo da reparação do rompimento do manguito rotador é trazer estes dois casais de força de volta ao equilíbrio e restaurar a estabilidade da articulação do ombro, não apenas para reparar o rompimento. Contudo, devido à patologia diversificada das lesões do manguito rotador, a eficiência global relatada varia entre 70% e 95%, dependendo do caso seleccionado, da abordagem cirúrgica e dos critérios de avaliação. O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador pode ser dividido em cirurgia aberta e cirurgia artroscópica.
Tratamento cirúrgico aberto.
Reparação McLuohling Este método envolve a fixação do tendão ao osso no colo anatómico acima da maior tuberosidade umeral anteriormente ou usando o coto proximal do manguito rotador enterrado e fixado no sulco ósseo no colo anatómico e é adequado para pacientes com muito poucos cotos distais ou onde a anastomose directa já não é possível. Neer (1972) sugeriu que as lesões do manguito rotador estão intimamente relacionadas com o impacto do manguito rotador e, portanto, a acromioplastia deve ser realizada ao mesmo tempo que a reparação do manguito rotador. A acromioplastia envolve a excisão do ligamento rostral do ombro, espessamento da bursa subacromial e excisão em cunha da parte anterior inferior do acrômio até que o braço esteja livre de impacto durante a supinação e rapto. Fokter[6] utilizou a cirurgia aberta para tratar 51 pacientes com lesões totais do manguito rotador com um seguimento médio de 4 anos e uma taxa de satisfação de 88,2%. O resultado do tratamento foi considerado significativamente relacionado com o tamanho da laceração e a duração do tratamento cirúrgico após a lesão, independentemente do modo de cirurgia, do modo de reabilitação pós-operatória e da idade. A aplicação combinada da descompressão subacromial e da acromioplastia de reparação do manguito rotador em cirurgia aberta é o método mais comum utilizado para tratar lesões do manguito rotador. Em doentes com grandes lacerações que não podem ser reparadas por métodos convencionais, muitos estudiosos obtiveram melhores resultados aplicando a transposição muscular. karas et al. aplicaram a transposição superior posterior do subescapularis em 20 casos de grandes lacerações (> 5 cm) para tratar grandes lacerações do supraespinhoso com atrofia muscular. 85% dos doentes ficaram satisfeitos com os resultados, mas dois tiveram perda de elevação do ombro e nove sentiram-se fracos e desconfortáveis durante a sobrecarga prolongada e repetitiva Isto sugere que a transposição do subescapularis é eficaz no tratamento de grandes defeitos do manguito rotador, mas deve ser exercida cautela nos doentes que requerem movimentos horizontais supraspinatus excessivos. Além disso, um procedimento como o empurrão supraspinatus de Debeyre é utilizado para reparar o defeito, descascando parte do ponto de fixação da fossa supraspinatus e empurrando o músculo para fora, preservando ao mesmo tempo o fornecimento de sangue ao músculo supraspinatus. É utilizado principalmente em doentes com grandes defeitos do tendão do supraespinhoso.
(iii) Os avanços nas técnicas artroscópicas proporcionaram novas opções de tratamento das lesões do manguito rotador, permitindo que o tipo de laceração fosse diagnosticado e avaliado sob vigilância artroscópica, bem como o tratamento da lesão. As estruturas envolvidas podem ser claramente visualizadas, tornando o procedimento mais seguro do que nunca e evitando as complicações potencialmente perigosas associadas à cirurgia aberta, particularmente no caso de lesões do tríceps. Desde o início dos anos 90, muitos académicos têm realizado tratamento artroscópico das lesões do manguito rotador, relatando excelentes taxas de 80-92% [7]. Existem três abordagens à cirurgia artroscópica para lesões do manguito rotador, nomeadamente a descompressão-plastia subacromial e a reparação do manguito rotador; a reparação do manguito rotador com desbridamento da lesão do ombro e pequena assistência à incisão; e o desbridamento artroscópico apenas do ombro.
Severud [9] comparou a eficácia do tratamento artroscópico das lesões do manguito rotador com a de pequenas incisões e constatou que não havia diferença significativa nos resultados a longo prazo entre os dois, sendo a eficácia cirúrgica independente da abordagem cirúrgica e mais dependente do tipo de lesão, enquanto o grupo artroscópico não tinha diferença significativa em Houve uma menor incidência de rigidez dos ombros às 6-12 semanas e foi alcançado um melhor alcance de movimento. Hata [10] comparou a utilização de pequenas incisões com a cirurgia aberta convencional para lesões do manguito rotador. A abordagem da pequena incisão não levou à atrofia deltóide pós-operatória, e no seguimento pós-operatório de 3 meses, as pontuações do ombro foram significativamente mais elevadas do que no grupo aberto convencional, permitindo uma recuperação mais precoce. Massoud [11] realizou acromioplastia artroscópica e desbridamento em 114 lesões crónicas do manguito rotador de pequeno a médio porte com um resultado satisfatório em 74,6% dos pacientes, com uma diferença significativa nas taxas de satisfação de 59,3% em pacientes com menos de 60 anos de idade e 87,5% em pacientes com mais de 60 anos de idade.
As primeiras reparações artroscópicas do manguito rotador foram maioritariamente fixadas com suturas de rebite de uma linha, que gradualmente revelaram alguns defeitos ao longo do tempo. um estudo recente de Apreleva [12] mostrou que a fixação do manguito rotador no úmero é uma estrutura tridimensional complexa e que a técnica de reconstrução de uma linha não foi capaz de reconstruir completamente um manguito rotador normal porque os rebites foram fixados em contacto pontual. Ian[13] propôs a utilização de uma técnica de reconstrução de duas filas para a reparação do manguito rotador. A técnica de reconstrução de dupla fila envolve a fixação do coto do manguito rotador em duas filas duplas, uma na camada interior da cabeça umeral perto do bordo exterior da superfície articular e a outra no lado exterior do leito ósseo no bordo interior da armadilha da tuberosidade maior, o que permite reconstruir todo o manguito rotador, aumentando a área de contacto e melhorando a cicatrização. A reconstrução em fila dupla aumentou os pontos de fixação devido à adição de uma segunda fila de fixação, o que aumenta a resistência inicial do tecido reconstruído, reduz a carga transportada por cada rebite e melhora a resistência mecânica e a função do punho do rotador reparado, permitindo-lhe curar melhor no ponto anatómico. De Beer [14] et al. utilizaram um método modificado de reconstrução de dupla linha em 58 pacientes com lesões do manguito rotador, com um seguimento médio de 15 meses e uma excelente taxa de 90%, e o mais importante, a ecografia mostrou que 89% dos pacientes tinham um manguito rotador intacto no seguimento pós-operatório. Millett [15] concebeu um método alternativo de “fixação de rebite duplo estilo colchão” que também aumenta a área de reconstrução do manguito rotador. Neste método, dois rebites de sutura são fixados independentemente um do outro, e depois os dois rebites são ligados por um laço de sutura de modo a que a carga seja distribuída pelos dois rebites, reduzindo a taxa de falha de fixação. Tem uma força semelhante a outros métodos de fixação de dupla fila e tem menos suturas através do manguito rotador, tornando o método simples.
O tratamento das lesões maciças do manguito rotador tem sido controverso desde então e a gestão desta condição tem incluído tratamento conservador, desbridamento artroscópico e ou excisão do tendão do bíceps, reparação parcial e transposição do tendão. Pensava-se anteriormente que as lesões do manguito rotador de 10-30mm podiam ser operadas artroscopicamente e que as grandes e maciças lágrimas do manguito rotador deviam ser reparadas abertamente devido à retracção do tendão do supraespinhoso, aderências e fadiga bursal, sendo a cirurgia aberta preferível à cirurgia artroscópica para grandes e maciças lágrimas. Contudo, com o desenvolvimento das técnicas artroscópicas, esta visão mudou e Lo e Burkhart [17] relataram inicialmente a utilização da reparação artroscópica de grandes lesões do manguito rotador. O procedimento envolveu a libertação do tendão do supraespinhoso através de uma dissecção anterior do ligamento rostro-humeral e uma dissecção posterior do músculo supraespinhoso. Foi encontrada uma melhoria significativa na pontuação da dor aos 18 meses de seguimento. Bennett [18] relatou uma reparação artroscópica de uma lesão maciça do manguito rotador utilizando a abordagem de “convergência marginal” e “gap shift” com uma taxa de satisfação dos doentes de 95%. Jones e Savoie [19] utilizaram o mesmo método para reparar uma grande lesão do manguito rotador e alcançaram uma taxa de satisfação de 88%. Com o amadurecimento das técnicas artroscópicas, espera-se que sejam a direcção futura do tratamento das lesões do manguito rotador, uma vez que não só fornecem um amplo campo de visão e uma definição abrangente da causa da lesão, como também são menos invasivas e têm uma recuperação pós-operatória mais rápida.