Prevalência de tuberculose resistente a drogas
Em Março de 2010, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou o relatório Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) e Extensively Drug-Resistant Tuberculosis (XDR-TB): Global Surveillance and Response Report 2010, que mostrou que, em 2008, estima-se que houve 9,4 milhões de novos casos de tuberculose e 440.000 casos de MDR-TB em todo o mundo, dos quais um terço tinha morrido.
Estima-se que quase 50% dos casos globais de TBMD sejam da China e da Índia, e em algumas regiões, um em cada quatro doentes com TB desenvolverá uma condição que não pode ser curada pela terapia medicamentosa padrão. Estima-se que 50 milhões de pessoas em todo o mundo estão infectadas com MDR-TB, com a Índia, China, Rússia, África do Sul e Bangladesh classificados como os cinco primeiros países em termos do número total de casos de MDR-TB. A XDR-TB está presente em mais de 50 países em todo o mundo.
Em 2007, a China reportou 1,3 milhões de novos casos de tuberculose pulmonar e 180.000 casos recidivados.
De acordo com os resultados do inquérito de base nacional sobre TB resistente a medicamentos de 2007 a 2008, estimou-se que a taxa anual de resistência multi-droga dos novos pacientes com TB pulmonar na China foi de 8,32% e a taxa de resistência extensiva a medicamentos foi de 0,68%. Estimou-se que havia 120.000 novos casos de pacientes MDR-TB a nível nacional todos os anos, incluindo 80.000 pacientes Tu-positivos e quase 10.000 pacientes XDR-TB.
Classificação e definição de tuberculose resistente a drogas
A tuberculose resistente a drogas (DR-TB) é um teste in vitro que confirma que um paciente está infectado com Mycobacterium tuberculosis do tipo humano e é resistente a uma ou mais drogas anti-TB, um termo geral para diferentes tipos de resistência a drogas.
Pode ser classificado de acordo com o número de espécies resistentes a drogas como mono-resistentes (SDR, resistente a um medicamento anti-TB), multirresistentes (PDR, resistente a mais de um medicamento anti-TB mas não a ambos, isoniazida e rifampicina), MDR (resistente a pelo menos ambos, isoniazida e rifampicina), XDR (resistente a ambos, isoniazida e rifampicina, mas também a qualquer das drogas injectáveis canamicina, butamicina, curarubicina, e oxyfluoroxacina, rifampicina, e rifampicina). XDR (resistência a qualquer das classes injectáveis de canamicina, butilaminokanamicina, coleomicina e qualquer uma das fluoroquinolonas de ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina, além de isoniazida e rifampicina) e resistência total a drogas (TDR, resistência a todas as drogas de antituberculose de primeira linha disponíveis e a todas as drogas de antituberculose de segunda linha testadas para sensibilidade a drogas).
A resistência cruzada devido a estruturas químicas semelhantes é classificada como unidireccional (por exemplo, resistência à canamicina seguida de resistência à estreptomicina, mas se a resistência à estreptomicina ocorrer primeiro, a sensibilidade à canamicina ainda é possível, pelo que as drogas devem ser seleccionadas sequencialmente) e bidireccional (resistência a uma droga seguida de resistência a outra droga, por exemplo, isoniazida e isoniazida, etc.).
A classificação baseia-se na ocorrência de resistência aos medicamentos: primários (aqueles que nunca receberam tratamento ou que estiveram em tratamento durante <1 mês desenvolvem resistência, na maioria das vezes como resultado da transmissão de um paciente resistente aos medicamentos), iniciais [aqueles que afirmam (esquecer ou ocultar o seu historial de tratamento) nunca ter recebido tratamento desenvolvem resistência] e secundários (aqueles que eram originalmente sensíveis ao medicamento desenvolvem resistência durante o tratamento).
As características genéticas e de estirpe do Mycobacterium tuberculosis são classificadas como naturais (cada bactéria selvagem tem uma taxa de mutação muito baixa nos seus genes e é naturalmente resistente a drogas na ausência de drogas, mas a taxa de resistência a várias drogas varia e a resistência secundária pode desenvolver-se devido a tratamento inadequado) ou intrínsecas (naturalmente insensível a certas drogas e é passada de geração em geração, surgindo e desaparecendo independentemente da exposição a drogas).
Outros incluem a resistência transitória, onde um pequeno número de bactérias resistentes aos medicamentos são cultivadas durante o curso do tratamento (geralmente aos 4-5 meses) mas não são clinicamente ou bacteriologicamente significativas e podem ser tratadas com sucesso sem alterar o regime de tratamento.
Perigos da tuberculose resistente a drogas
A presença de bacilos multi-resistentes, extensivamente resistentes a drogas ou mesmo totalmente resistentes a drogas torna o tratamento muito menos bem sucedido e mesmo incurável, uma vez que há poucos e caros medicamentos disponíveis.
Além disso, alguns pacientes com MDR-TB incurável actuam como fonte de infecção e continuam a causar a propagação de bactérias TB resistentes aos medicamentos, aumentando o número de pacientes com MDR-TB primária.
Causas da resistência às drogas
Tratamento anti-TB inapropriado
Regimes de tratamento inapropriados fornecidos por prestadores de cuidados de saúde
(i) O tratamento não é fornecido de acordo com directrizes razoáveis, tais como adicionar um novo medicamento a um regime que falhou, ou dar o regime errado, ou tratar repetidamente “pneumonia adquirida na comunidade” com fluoroquinolonas, resultando em resistência a estes medicamentos;
(ii) Formação inadequada de médicos em tratamentos resistentes aos medicamentos;
(iii) Controlo e gestão inadequados.
Abastecimento inadequado e qualidade dos medicamentos
(i) Má qualidade e falta de regulamentação;
② Perturbação do abastecimento;
③ Más condições de armazenamento;
④ Doses inadequadas ou irrazoáveis de medicamentos.
Administração inadequada de medicamentos pelos doentes
① Má adesão e falta de cooperação de grupos especiais, tais como pacientes com doenças neuropsiquiátricas;
② Falta de conhecimento sobre o tratamento da tuberculose, parando a medicação só porque os sintomas melhoram;
③ Incapacidade de pagar por medicamentos e custos de monitorização;
④ Dificuldade na recolha de medicamentos;
⑤ Esconder a história médica e continuar a trabalhar ou ir para a escola sem descansar;
(6) Perturbações gastrintestinais ou outras doenças que interferem com a absorção de medicamentos;
(7) Estilo de vida pouco saudável, dependência de substâncias e não-cooperação com o tratamento.
Presença do gene resistente aos medicamentos da bactéria da tuberculose
Mycobacterium tuberculosis pode continuar a sobreviver e multiplicar-se modulando o seu sistema enzimático e alterando a sua via metabólica sob a influência de drogas; ou eliminando bactérias sensíveis através da acção de drogas, deixando as bactérias não sensíveis relativamente proeminentes; ou alterando a estrutura de uma posição específica na molécula de ADN da bactéria (a observação confirma que o desenvolvimento da resistência às drogas é consistente com a taxa de mutação).
Mais de 95% das mutações genéticas no M. tuberculosis são causadas directamente por drogas; MDR-TB é uma acumulação de mutações nos genes resistentes a drogas do M. tuberculosis para drogas individuais, e a grande maioria pode ser curada com tratamento razoável, mas um tratamento inadequado e irracional levará à proliferação de bactérias resistentes a drogas, levando eventualmente a um aumento clinicamente significativo de bactérias resistentes a drogas.
Princípios para o desenvolvimento de regimes de quimioterapia para a tuberculose resistente aos medicamentos
SDR e PDR-TB devem ser tratados de acordo com o estado actual de resistência aos medicamentos, especialmente em pacientes resistentes a isoniazida ou rifampicina, uma vez que o medicamento resistente é o principal agente bactericida no regime de retratamento e constituirá uma séria ameaça à eficácia do regime de retratamento. Por conseguinte, é importante ter em conta o protocolo da OMS, bem como a situação nacional e a adesão dos doentes, e seleccionar pelo menos quatro medicamentos sensíveis para formar um regime de tratamento adequado durante 12 a 18 meses.
Em casos de resistência à isoniazida, rifampicina ou ofloxacina, devem ser usadas drogas sensíveis com diferentes mecanismos de acção, como o etambutol e o ácido para-aminosalicílico. Se sensível à isoniazida, rifampicina ou ofloxacina, podem ser escolhidos medicamentos semelhantes, tais como comprimidos de salicilato de isoniazida, rifapentina ou levofloxacina, a fim de reduzir os efeitos adversos e aumentar adequadamente a dose. A cura bem sucedida de DSE e PDR-TB no novo tratamento é uma parte importante da paragem da produção de MDR-TB e o princípio da cura máxima deve ser respeitado.
Tanto a OMS como a China têm directrizes de tratamento para MDR-TB. 2011 As directrizes da OMS salientam que todos os doentes com tuberculose devem ter um teste de sensibilidade aos medicamentos antes do tratamento e que os esfregaços e culturas mensais de expectoração durante o tratamento são a melhor estratégia para o esclarecimento precoce do sucesso do tratamento. Os esfregaços de espuma devem ser verificados mensalmente e as culturas de expectoração trimestralmente após a expectoração negativa. Monitor para efeitos adversos em todo o processo.
Os regimes de tratamento padronizados para MDR-TB não devem incluir etambutol e dois medicamentos do Grupo V. Ver o regime de quimioterapia MDR-TB para outros.