OBJECTIVO: Analisar as características clínicas e histológicas de um pequeno carcinoma renal (diâmetro ≤100px), e fornecer uma base teórica para a segurança e eficácia da cirurgia de preservação da unidade renal e julgar o prognóstico. MÉTODOS: Os dados patológicos de 490 pacientes com carcinoma renal pequeno admitidos de Maio de 2000 a Outubro de 2014 foram analisados retrospectivamente para registar as características do tamanho do tumor, tipo patológico, classificação Fuhrman, estádio patológico, multifocalidade do tumor, trombo tumoral venoso, pseudo-envelope tumoral, necrose hemorrágica, e metástase distante. Resultados O diâmetro do tumor variou de 0,6 a 100 px, média (3,2±0,6) cm. 422 casos (86,1%) eram carcinoma celular claro, 32 casos (6,5%) eram carcinoma celular suspeito, 23 casos (4,7%) eram carcinoma papilar e 13 casos (2,7%) eram carcinoma misto de células e outros tipos raros. 422 casos de carcinoma celular claro incluíam 27 casos de Fuhrman grau I, 157 casos de grau I-II, 210 casos de grau II 210 casos, 21 casos de grau II-III, 7 casos de grau III, e 0 casos de grau IV. Houve 18 casos (3,7%) de tumores multifocais, 6 casos (1,2%) com trombose da veia renal, 326 casos (66,5%) com pseudo-envelope intacto, espessura 0,2-1,0 mm, 82 casos (16,7%) com infiltração tumoral sem penetração de pseudo-envelope, 11 casos (2,2%) com penetração de pseudo-envelope, 9 casos (1,8%) com invasão de gordura extra-envelope, 240 casos (48,9%) com necrose hemorrágica. A análise de regressão logística mostrou que a infiltração e penetração do pseudo-envelope tumoral correlacionada com a graduação Fuhrman II-III e III e o diâmetro do tumor (P=0,04), e o tamanho do tumor correlacionado com a graduação histológica e invasão do envelope renal (P=0,02), mas não com a trombose da veia renal e a multifocalidade (P=0,35). CONCLUSÕES: A grande maioria dos pequenos carcinomas renais são altamente diferenciados e de baixa malignidade, mas muito poucos podem invadir a gordura perirrenal ou mesmo desenvolver metástases distantes numa fase precoce, com marcada heterogeneidade. A maioria dos pequenos carcinomas renais tem um pseudo-envelope óbvio, e os tumores de diâmetro >3,0 cm e com grau Fuhrman elevado são mais susceptíveis de invadir o pseudo-envelope ou mesmo a gordura perirrenal, e o tecido adiposo na superfície do tumor deve ser removido ao mesmo tempo para a cirurgia de preservação da unidade renal. Assuntos e métodos Dados patológicos e clínicos de 490 casos de pequeno carcinoma renal, em que a apresentação geral do tumor, tipo patológico, classificação Fuhrman, pseudo-envelope tumoral e invasão local foram obtidos a partir de relatórios patológicos arquivados. I. Dados clínicos O grupo consistiu em 490 casos, 367 homens e 123 mulheres, de 17 a 85 anos de idade, com uma média de (62,7±11,4) anos. Os doentes foram examinados pré-operatoriamente por ultra-sons, TAC e intensificação ou RM, e nenhum dos doentes com cancro renal hereditário foi incluído neste estudo. A apresentação clínica foi hematúria carnal em 28 casos, hematúria microscópica em 78 casos, desconforto lombar em 46 casos e exame físico ou outras descobertas de doenças em 338 casos. Três dos doentes foram diagnosticados com metástases pulmonares de cancro renal quando foram encontrados múltiplos nódulos nos pulmões na radiografia ou TC torácica pré-operatórias. O diâmetro do tumor variou de 0,6 a 100px, com uma média de (3,2±0,6) cm, dos quais 37 casos foram <50px, 110 casos foram 2,0-75px e 343 casos foram 3,1-100px. Entre os 490 casos, 132 casos foram submetidos a cirurgia para preservar a unidade renal e 358 casos foram submetidos a uma nefrectomia radical. Os dados patológicos foram examinados para ver se existiam lesões multicêntricas no local do tumor, dentro da superfície cortada, a integridade do pseudo-envelope e a infiltração do parênquima renal fora do pseudo-envelope, se havia uma combinação de trombose da veia renal e gânglios linfáticos locais aumentados. Os tecidos renais tumoral e peritumoral, especialmente as áreas suspeitas observadas a olho nu, foram colhidos, fixados com formaldeído a 10%, e depois seccionados em série por incorporação de parafina convencional e coloração HE, e todos os espécimes foram observados e analisados por dois patologistas do Instituto de Urologia de Tianjin. A classificação histológica dos tumores renais baseou-se na edição de 2004 da OMS, sendo os graus Fuhrman I e II altamente diferenciados (G1), o grau III moderadamente diferenciado (G2) e o grau IV mal diferenciado ou indiferenciado (G3). O pseudo-envelope tumoral é definido como o crescimento tumoral extrudindo o parênquima renal circundante e o tecido proliferativo circundante para formar um tecido membranoso denso, composto principalmente de parênquima renal normal e tecido fibroso proliferativo. A multifocalidade do cancro renal é definida como qualquer lesão maligna fora do pseudo-envelope do tumor renal primário, enquanto os nódulos múltiplos dentro do pseudo-envelope não são tratados como multifocalidade. A integridade do pseudo-envelope, a extensão da infiltração de tumores, a multiplicidade de tumores e as lesões por satélite são observadas microscopicamente. As informações patológicas, tais como o tamanho do tumor, o estado patológico, a classificação e a presença de lesões císticas necróticas foram completamente registadas. Tratamento estatístico O software SPSS 19.0 foi utilizado para análise estatística dos dados obtidos. os dados de contagem foram expressos como taxa (%) e os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão. o teste x2 e o método de probabilidade exacta de Fisher foram utilizados para comparação de taxas entre grupos e a análise de regressão logística multi-factor foi aplicada para análise de correlação. p<0,05 foi considerada diferença estatisticamente significativa. O diagnóstico patológico foi carcinoma celular evidente em 422 casos (86,1%), carcinoma celular suspeito em 32 casos (6,5%), carcinoma papilífero em 23 casos (4,7%) e carcinoma de células mistas e outros tipos raros em 13 casos (2,7%). Entre os carcinomas celulares claros, houve 27 casos de Fuhrman grau I, 139 casos de grau I-II, 228 casos de grau II, 21 casos de grau II-III, 7 casos de grau III e 0 casos de grau IV. Houve 18 casos (3,7%) de tumores multifocais ou múltiplos, 6 casos (1,2%) com trombose da veia renal, e 240 casos (48,9/%) com necrose hemorrágica e alterações císticas dentro do tumor. Os tumores tinham pseudo-envelope intacto em 326 casos (66,5%) e não tinham pseudo-envelope intacto em 164 casos (33,5%), dos quais 122 casos tinham defeitos limitados e descontinuidades no pseudo-envelope e 42 casos não tinham pseudo-envelope típico. De acordo com a relação entre o tumor e o pseudo-envelope sob o microscópio, havia três tipos de tumor: não se infiltrava no envelope, infiltrava-se no envelope e penetrava no envelope. Entre eles, 82 casos (16,7%) foram infiltrados pelo tumor, 11 casos (2,2%) foram penetrados pelo pseudo-envelope e 9 casos (1,8%) foram invadidos pela gordura perirrenal extra-envelope. A espessura do pseudoperitoneu era de 0,2-1 mm, e o típico pseudoperitoneu era composto principalmente de tecido fibroso com uma pequena quantidade de infiltração linfocítica. A análise de regressão logística mostrou que a infiltração e penetração do pseudo-envelope correlacionado com a classificação de Fuhrman II-III e III e o diâmetro do tumor (p=0,04). Havia uma correlação entre o tamanho do tumor e o grau histológico e a invasão do envelope renal (P=0,02), mas não entre a trombose venosa renal e a multifocalidade (P=0,35). Discussão Os pequenos cancros renais (≤4 cm) são agora considerados na sua maioria bem diferenciados, com uma fase clínica mais baixa, um crescimento natural mais lento e um melhor prognóstico. A cirurgia de Nephron sparing surgery (NSS) é um tratamento seguro e fiável para pequenos carcinomas renais com baixa recorrência e mortalidade, e uma meta-análise demonstrou que a NSS reduz a incidência de doença renal crónica pós-operatória em 61% e a mortalidade em 19% em comparação com a nefrectomia radical [1]. Como resultado, o NSS tornou-se o pilar principal do tratamento do cancro do rim da fase T1a. No entanto, os pequenos cancros renais são marcadamente heterogéneos, e alguns mostram um crescimento infiltrativo com metástases precoces [2]. Portanto, é de grande significado clínico estudar sistematicamente as características histológicas do cancro de pequenos rins e rastrear os factores de risco de recorrência e progressão do cancro de pequenos rins para uma selecção racional da cirurgia. Em conclusão, o pequeno carcinoma renal tem uma heterogeneidade óbvia, a maioria deles tem um pseudo-envelope óbvio e pertencem a tumores altamente diferenciados, de baixa malignidade com bom comportamento biológico, mas muito poucos deles têm características de crescimento invasivas ou mesmo podem metástase numa fase precoce. A extensão da ressecção cirúrgica deve ser considerada de acordo com o grau de integridade do pseudo-envelope, a extensão da infiltração, a multifocalidade do tumor, a presença de embolias tumorais e metástases.