[Resumo] Objectivo Investigar prospectivamente as mudanças dinâmicas da posição da extremidade ventral do shunt após o shunt ventrículo-peritoneal (V-P) e determinar um método de eliminação simples e eficaz para a extremidade ventral. Métodos Quarenta pacientes consecutivos com hidrocefalia foram tratados por shunt V-P entre Janeiro de 2007 e Outubro de 2010. A extremidade ventricular foi perfurada por punção frontal do corno, e a extremidade ventral foi colocada na cavidade abdominal por uma incisão mediana de 4 cm abaixo da glabela. A TC craniana foi rotineiramente revista nos dias pós-operatórios 1, 3 e 7 para determinar o estado intracraniano, e também foram feitas radiografias abdominais simples para determinar a localização da derivação na extremidade ventral. Os dados clínicos e os resultados de seguimento destes 40 pacientes foram resumidos retrospectivamente. Resultados Neste grupo, houve 27 homens e 13 mulheres com uma idade média de 55±17 anos; causas de hidrocefalia: trauma craniocerebral em 15 casos, hemorragia intracerebral espontânea em 7 casos, aneurisma com hemorragia em 6 casos, tumor cerebral em 5 casos, idiopático em 4 casos, fístula arteriovenosa dural em 2 casos e meningite em 1 caso. O exame dinâmico do TAC craniano mostrou que todos os 40 casos tiveram um bom efeito de manobra. A película abdominal simples mostrou que a extremidade abdominal do shunt estava localizada na pélvis em 31 casos e a cavidade abdominal inferior em 5 casos no 1º dia pós-operatório; a extremidade abdominal do shunt estava localizada na pélvis em 35 e 39 casos no 3º e 7º dia pós-operatório, respectivamente. Um caso neste grupo desenvolveu um hematoma subdural agudo contralateral 5 dias após a cirurgia, e a família desistiu da operação e teve alta automaticamente; os restantes pacientes tiveram alta em média 11±4 dias após a cirurgia. um caso desenvolveu uma infecção no final ventral 1 ano após a cirurgia, e a infecção foi controlada e convertida num shunt ventrículo-atrial (V-A); os restantes pacientes foram acompanhados 1 mês a 2 anos após a cirurgia sem complicações relacionadas com o shunt. Conclusão A utilização de uma pequena incisão no processo subxifóide posterior pode reduzir o trauma cirúrgico e encurtar o tempo operatório e obter um bom efeito shunt. Palavras-chave] Hidrocefalia; shunt V-P; película abdominal lisa Hidrocefalia é uma das perturbações neurocirúrgicas comuns, e o shunt Ventriculo-peritoneal (shunt V-P) é o método cirúrgico mais utilizado na prática clínica para pacientes com sintomas óbvios. Este método é simples e eficaz, mas as complicações da colocação cega, obstrução do shunt, infecção, e perfuração abdominal e pélvica causadas pela extremidade abdominal do shunt afectam a eficácia cirúrgica deste procedimento. A fim de assegurar o efeito de absorção após a cirurgia de shunt V-P e reduzir a incidência de grande invólucro omental, pseudocistos abdominais, aderências intestinais, e obstrução intestinal, os estudiosos utilizaram diversos métodos de eliminação de shunts na extremidade abdominal, incluindo diferentes métodos de eliminação de incisão abdominal, fixação do compartimento hepático, colocação de pequenas cavidades peritoneais, tubo pélvico incorporado, e assistência laparoscópica. A fim de explorar métodos simples e eficazes de eliminação de shunts da extremidade abdominal em shunts V-P, observámos prospectivamente a posição da extremidade de shunts da extremidade abdominal na cavidade abdominal após os shunts V-P, utilizando a observação regular por película de raio-X abdominal simples durante os últimos 3 anos e acompanhando o resultado pós-operatório, e os resultados são relatados abaixo. Dados e métodos 1. dados gerais: 27 casos de homens e 13 de mulheres neste grupo, com idades entre 21-83 anos (idade média 55±17 anos); causas de hidrocefalia: 15 casos de trauma craniocerebral, 7 casos de hemorragia intracerebral espontânea, 6 casos de aneurisma hemorrágico roto, 5 casos de tumor cerebral (2 casos de astrocitoma, 2 casos de tumor pituitário gigante, 1 caso de tumor intracerebroventricular de células ganglionares), 4 casos de senilidade, 2 casos de fístula arteriovenosa dural 1 caso de meningite; duração da doença: 14 dias a 3 anos, média 86±133 dias; 2. manifestações clínicas: 15 casos de trauma craniocerebral, todos com hemorragia craniocerebral ou inchaço cerebral, tratados por descompressão unilateral do grande retalho ósseo, o acompanhamento pós-operatório revelou um alargamento progressivo do sistema ventricular, acompanhado de uma expansão gradual para fora da janela de descompressão; 7 casos de hemorragia intracerebral espontânea, com expansão gradual para fora da janela de descompressão após remoção de hematoma + descompressão debridamento Em dois casos (um tratado com embolização e outro com remoção de hematoma intracerebral e excisão de fístula arteriovenosa), houve uma melhoria pós-operatória da consciência seguida de deterioração; e num caso de encefalite, houve sonolência e vómitos. Escala de coma pré-operatória de Glasgow (GCS): 6 casos com ≤8 pontos, 24 casos com 9-12 pontos, e 10 casos com 13-15 pontos, com uma média de 11±3 pontos; 3: O grupo foi examinado por tomografia craniana antes da cirurgia, e todos eles mostraram ventrículos aumentados acompanhados de exsudados periventriculares hipodensos. Em 4 casos de hidrocefalia idiopática, o exame pré-operatório de RM cranial de rotina mostrou sombra periventricular de alto sinal na imagem T2, excepto para o aumento ventricular. Nos quatro casos com pinçamento cirúrgico do aneurisma, foi realizada DSA cerebral inteira antes da cirurgia de shunt, que mostrou um pinçamento completo do aneurisma. 4. Entre aqueles com hidrocefalia de pressão craniana não normal, 5 casos escolheram o shunt de pressão ajustável acima mencionado, fixando a pressão em 110-130 H2O, e os restantes escolheram o shunt de pressão média. A escolha do shunt foi feita pela família, de acordo com a situação financeira do paciente; 5. método cirúrgico: Neste grupo, foi utilizada anestesia geral, e foi feita uma incisão recta (2 cm e 4-5 cm de comprimento) no local da punção do corno frontal do ventrículo lateral na cabeça e uma incisão mediana (cerca de 4 cm de comprimento) 3 cm abaixo da glabela no abdómen. Após desinfecção de rotina do campo operatório, dois grupos de três pessoas na cabeça e no abdómen foram operados simultaneamente. Depois de o furo da cabeça ter sido perfurado com sucesso através do ventrículo, a extremidade ventricular do tubo foi colocada a uma profundidade de 5-5,5 cm (calculada na superfície do córtex), e depois de ligar a bomba de derivação fixa e a extremidade ventral da derivação introduzida através do túnel subcutâneo, o furo do crânio foi fechado com esponja de gelatina e cola otocerebral, e o couro cabeludo foi fechado em duas camadas. Após a operação abdominal, a pele foi cortada para separar o tecido subcutâneo, a bainha anterior na incisão foi exposta, a linha branca abdominal foi cortada cerca de 1 cm no meio do campo, a gordura extraperitoneal foi desviada e o peritoneu foi levantado e extraído, o peritoneu foi cortado cerca de 2 mm, a extremidade ventral da derivação, que foi limpa e confirmada para ter fluxo automático de líquido cefalorraquidiano, foi colocada na cavidade abdominal, e o peritoneu, a linha branca abdominal, a camada subcutânea e a pele foram fechadas em camadas. Neste grupo, 5 casos de desbridamento e descompressão foram reparados e remodelados por cranioplastia no lado oposto ao mesmo tempo após cirurgia de shunt; 6. a classe está acima do plano umbilical plano, a classe II está entre o plano umbilical e o plano da crista ilíaca superior anterior, e a classe III está abaixo do plano da crista ilíaca inferior anterior. Se a película plana no primeiro dia pós-operatório mostrou que a posição da derivação era de classe III, não foi reexaminada; se era de classe I e II, a película plana foi reexaminada no terceiro dia; se ainda não chegou à classe III, a película plana foi reexaminada no sétimo dia. Dentro de 1 a 7 dias após a cirurgia, 6 tomografias de rotina da camada fina da TC abdominal seguidas de imagens 3D mostraram uma boa posição da extremidade abdominal do shunt; 7. Tratamento pós-operatório principal: medicamentos hemostáticos foram administrados no mesmo dia após a cirurgia, medicamentos de desidratação foram interrompidos, e o tratamento abrangente convencional foi administrado de acordo com a individualização dos pacientes. Neste grupo, o metronidazol foi administrado rotineiramente durante 5 dias após a cirurgia (100ml/tempo, 2 vezes/dia) Resultados 1. Recuperação da função neurológica: Neste grupo Num caso de trauma craniocerebral com desbridamento e descompressão, a consciência tornou-se clara após a derivação V-P, e as tomografias cranianas de 1 e 3 dias após a cirurgia mostraram uma melhoria da hidrocefalia e nenhuma hemorragia intracraniana, mas no 5º dia após o jantar, houve um coma repentino com pupilas dilatadas do lado do shunt, e a tomografia de emergência craniana mostrou um enorme hematoma subdural com igual alta densidade mista do lado do shunt, e a família desistiu do tratamento e teve alta automática. No resto dos pacientes, a condição estava estável e a melhorar após a cirurgia, e a expansão externa da janela de descompressão começou a aliviar em 1 a 3 dias após a cirurgia, e o estado consciente das pessoas com consciência debilitada melhorou gradualmente. Nos 5 casos com reparação craniana no mesmo período, não se observou qualquer hemorragia ou acumulação de fluidos no lado da reparação. 3. Os resultados da determinação da localização da extremidade ventral do shunt: 77,5% das shunts tinham entrado na cavidade pélvica no primeiro dia pós-operatório, e 97,5% das shunts tinham entrado na cavidade pélvica no sétimo dia pós-operatório. Durante o período pós-operatório de 3 meses a 1 ano, 5 casos foram seguidos por uma nova tomada do abdómen, e a localização da extremidade abdominal do shunt foi de classe III (intrapelvica). 4. Estado dos pacientes na alta e resultados do seguimento: O grupo teve alta ou foi transferido para tratamento de reabilitação em média 11±4 dias após a cirurgia; GCS na alta: ≤8 pontos em 1 caso, 9-12 pontos em 4 casos, 13-15 pontos em 35 casos, média 13±2 pontos. Foi utilizado o acompanhamento ambulatório, e o período de acompanhamento foi de 1 mês a 2 anos (média de 8±4 meses). Em 2 casos de astrocitoma cerebral, os tumores recorreram 1 e 2 anos após a cirurgia e morreram de insuficiência cerebral; em 1 dos 2 casos de tumores gigantes da hipófise, a insuficiência sistémica devido ao hipopituitarismo morreu 6 meses após a cirurgia; em 1 paciente deste grupo, foi observada febre intermitente 1 ano após a cirurgia, e a punção lombar confirmou leucócitos elevados na SFC antes da remoção cirúrgica do shunt, que foi confirmada intra-operatoriamente como sendo uma infecção na extremidade ventral, e foi mudada para um shunt V-A após o controlo da inflamação. Para aqueles que não foram submetidos simultaneamente à reparação craniana, 10 casos foram readmitidos para reparação craniana 1 a 3 meses após a cirurgia de shunt. Não ocorreram complicações relacionadas com shunt no resto dos pacientes, excepto num caso de infecção e num caso de hematoma subdural 5 dias após a cirurgia, tal como descrito acima. Discussão Hidrocefalia é a acumulação de líquido cefalorraquidiano no sistema ventricular e espaço subaracnoideo devido a obstrução das vias de circulação do líquido cefalorraquidiano, absorção prejudicada, ou secreção excessiva causada por várias razões, resultando num aumento parcial ou total, simétrico ou assimétrico do sistema ventricular, clinicamente manifestada pela síndrome de aumento da pressão intracraniana, tais como cefaleias, vómitos, perda de consciência e/ou papiledema do nervo óptico, ectasia da janela de descompressão craniana, ou deficiência cognitiva, incontinência urinária, e a síndrome da hidrocefalia de pressão craniana normal com três provas principais de instabilidade da marcha. Desde a sua primeira aplicação por Kausch em 1908 e especialmente desde a introdução do shunt do sistema flap em 1952, o shunt V-P tornou-se o tratamento clínico mais comum para todos os tipos de hidrocefalia devido às suas amplas indicações, facilidade de operação, trauma cirúrgico mínimo, e eficácia estabelecida. No entanto, as múltiplas complicações associadas a este procedimento, tais como bloqueio do shunt, infecção, perfuração de órgãos, e shunts excessivos ou inadequados, são os principais factores que afectam a eficácia e são os tópicos que as clínicas neurocirúrgicas enfrentam. A fim de evitar e reduzir as complicações causadas por shunts intra-abdominais de grandes dimensões, os estudiosos têm utilizado vários métodos técnicos, incluindo fixação no compartimento hepático, pequena cavidade omental ou cavidade pélvica, e incisões abdominais tais como subxifóide, abdómen superior direito, paramédico, abdómen inferior esquerdo e direito, todos eles sem avaliação imagiológica da localização da extremidade abdominal do shunt e com eficácia diferente. No nosso grupo, foi utilizada uma pequena incisão sub-xifóide média-abdominal, e após a colocação do shunt na cavidade abdominal, a alteração da posição do shunt foi observada prospectivamente por película abdominal lisa. Os resultados de 40 casos no nosso grupo mostraram que após a extremidade abdominal do shunt ter sido colocada na cavidade abdominal, a extremidade abdominal do shunt entrou na cavidade pélvica em 77,5% dos pacientes em 24 h, 87,5% em 3 dias, e 97,5% em 7 dias após a cirurgia, confiando na acção do seu próprio peristaltismo intestinal, mesmo que estivessem na cama. Além disso, nos 5 casos seguidos durante mais de 3 meses, a extremidade abdominal do shunt estava toda na cavidade pélvica. Um caso neste grupo desenvolveu infecção 1 ano após a cirurgia, e a confirmação intra-operatória da coloração amarela da parede da extremidade terminal da extremidade abdominal do tubo foi estimada em penetração na cavidade intestinal levando a uma infecção intracraniana retrógrada;
após o controlo da infecção neste paciente, a hidrocefalia foi controlada após a mudança para o shunt V-A. No resto dos doentes, não ocorreram complicações relacionadas com o abdómen, e todos tiveram bons resultados após a derivação. Um caso neste grupo teve um hematoma subdural agudo 5 dias após a cirurgia, que foi provavelmente causado por hemorragia no local da punção ou hemorragia da veia cortical após a melhoria da hidrocefalia. Este exemplo de reparação simultânea do crânio pode ter evitado a ocorrência de hemorragia intracraniana secundária. Em comparação com outras incisões no local, o nosso grupo utilizou uma pequena incisão subxifóide direita para evitar a operação de cortar e/ou/e separar a camada muscular abdominal, que era simples, conveniente, menos sangramento, e rápida na abertura e fecho da cavidade abdominal, e também encurtou o tempo da operação. Com base nos resultados preliminares deste grupo, acreditamos que no shunt V-P, a extremidade abdominal do shunt não requer tratamento especial de fixação ao compartimento hepático, pequena cavidade omental ou cavidade pélvica. A fim de evitar a ocorrência de infecção pós-operatória, obstrução e perfuração causadas pelo comprimento excessivo da extremidade abdominal, acreditamos que as seguintes questões devem ser assinaladas: 1. A desinfecção pré-operatória deve ser rigorosa, e o contacto desnecessário com o shunt deve ser minimizado intra-operatoriamente; 2. Antes de ligar o shunt, medir o comprimento do ponto de punção ventricular até 5 cm abaixo do plano da crista ilíaca superior anterior do doente, determinar o comprimento do shunt que é a extremidade abdominal, e cortar o shunt excessivamente longo a partir da extremidade proximal; 3. Evite a infiltração de sangue da incisão abdominal na cavidade abdominal, e limpe o sangue da parede do shunt antes de entrar na cavidade abdominal; 4. Depois de cortar o peritoneu, confirme que é uma parede interna lisa da cavidade abdominal, e depois coloque o shunt para baixo, e assegure a suavidade sem resistência óbvia. O método de usar película abdominal lisa para observar a posição do shunt é universal e fácil de usar, mesmo que o paciente não possa ficar de pé, não afecta a determinação da posição. O presente grupo é apenas resultados preliminares, que necessitam de mais casos e um acompanhamento mais longo para confirmar, e a utilização de imagens tridimensionais para determinar a relação posicional tridimensional da extremidade terminal do shunt na pélvis ajudará a compreender melhor a eficácia após o shunt V-P.