A neurocirurgia entrou na era da “minimamente invasiva”, e a neuroendoscopia (doravante referida como endoscopia) cumpre os requisitos da “minimamente invasiva”. Em comparação com a cirurgia tradicional, a cirurgia endoscópica tem as vantagens de visão clara, operação precisa, lesões ligeiras, poucas complicações, recuperação rápida, eficácia definitiva, hospitalização curta e baixo custo médico; desde que as indicações cirúrgicas e as técnicas de operação sejam controladas com precisão e habilidade, há poucos casos de incapacidade ou morte causados pelo uso desta técnica. Com a melhoria contínua e perfeição da endoscopia e dos seus instrumentos, e com a acumulação de experiência em cirurgia endoscópica, a aplicação de técnicas endoscópicas tornar-se-á cada vez mais generalizada, e as indicações tornar-se-ão cada vez mais alargadas. Portanto, nos últimos anos, a cirurgia endoscópica tem sido rapidamente promovida e utilizada no campo da neurocirurgia.
1) Indicações para neuroendoscopia
As principais indicações para a cirurgia endoscópica são: hematoma subdural, hemorragia intraventricular, hemangioma cerebral, tumor pituitário, cisto aracnóide, fuga de líquido cefalorraquidiano, colesteatoma, hidrocefalia, neuralgia do trigémeo, espasmo facial, abcesso cerebral, acordeoma da base do crânio, etc. O tratamento de cada uma destas condições é discutido a seguir.
2. estado actual do tratamento endoscópico das suas principais indicações
2.1 Hematoma subdural
O tratamento tradicional dos hematomas crónicos subdurais por punção e drenagem simples é altamente invasivo, incompleto e propenso a infecções. A incisão endoscópica é pequena e o hematoma pode ser removido sob visão directa, evitando as desvantagens da punção incorrecta e da remoção incompleta do hematoma e o trauma da craniotomia, e a taxa de remoção do hematoma endoscópico pela primeira vez é maior, e o seu tempo de drenagem é menor ou não é necessária qualquer drenagem, reduzindo a taxa de infecção. A endoscopia também é menos invasiva, resultando numa hospitalização mais curta e numa recuperação mais rápida para o paciente. A endoscopia tem significativamente menos complicações do que a drenagem convencional, sugerindo que o tratamento endoscópico é particularmente adequado para pacientes com doenças graves e idade avançada.
2.2 Hemorragia ventricular
A hemorragia ventricular é uma das melhores indicações para o tratamento endoscópico, uma vez que os ventrículos proporcionam o espaço necessário para a manipulação endoscópica. A remoção endoscópica do hematoma ventricular é significativamente menos invasiva do que o desbridamento convencional ou craniotomia de pequena janela óssea, e pode ser realizada sob visão directa, resultando na remoção precisa do hematoma, mas com o princípio de reduzir a pressão intracraniana e não remover relutantemente o hematoma por completo, a falha é que a endoscopia tem uma capacidade limitada para parar a hemorragia, e se a hemostasia for difícil, o procedimento endoscópico pode falhar e ser forçado a mudar para craniotomia. É importante preparar o doente para a remoção do hematoma craniano.
2.3 Hemangioma cerebral
O diagnóstico do hemangioma cavernoso cerebral pode ser difícil, mas o advento da endoscopia proporcionou uma nova forma de o diagnosticar correctamente. É também muito benéfico no seu tratamento. Como o endoscópio tem uma boa fonte de luz e pode ampliar as imagens, é inestimável para melhorar o resultado da microcirurgia do aneurisma, permitindo ao operador compreender melhor se o aneurisma está completamente pinçado, para julgar se a pinça está posicionada com segurança e se os ramos e nervos penetrantes importantes são afectados, do que apenas pela microcirurgia. A microcirurgia assistida por endoscopia para aneurismas ajuda a melhorar a taxa de sucesso dos aneurismas de pinçamento, reduz diagnósticos perdidos e não causa traumas cirúrgicos adicionais.
2.4 Aneurismas hipofisários
A ressecção tradicional microscópica da hipófise é mais invasiva. O tratamento endoscópico dos aneurismas da hipófise é minimamente invasivo, uma vez que utiliza o acesso fisiológico à cavidade nasal, eliminando a necessidade de mucosa sublabial ou intranasal e a necessidade de retractores do seio pterigóides, mesmo sem gaze de óleo pós-operatório. O endoscópio também permite a visualização directa da lesão, facilitando a detecção de tumores residuais e a sua remoção completa. A taxa de ressecção tumoral completa por endoscopia é superior à do tratamento cirúrgico convencional e é menos invasiva, o que a torna mais promissora para a aplicação clínica.
2.5 Quistos Arachnoid
O tratamento endoscópico dos cistos aracnoides é menos invasivo do que a craniectomia convencional, com menos complicações, recuperação mais rápida e maior segurança cirúrgica.
2.6 Fuga de fluido cerebroespinhal
A fuga nasal de fluido cerebroespinhal ocorre quando a dura-máter e as estruturas de suporte na base do crânio se rompem, permitindo que o espaço subaracnoideo se abra para a cavidade nasal e que o fluido cerebroespinhal escape através da cavidade nasal, geralmente após traumatismos, tumores, desordens sinusais e cirurgia. É tradicionalmente tratado de forma conservadora, mas é propenso a infecções e tem um longo período de recuperação. A reparação endoscópica de fugas de líquido cefalorraquidiano através da cavidade nasal tem as vantagens de ser minimamente invasiva, operar sob visão directa, fístulas intra-operatórias precisas, sem cicatrizes faciais como na incisão aberta, e menos susceptível a infecções, e tornou-se o tratamento de escolha para as fugas nasais de líquido cefalorraquidiano.
2.7 Colesteatoma cerebral
Os colesteatomas na base do crânio têm tendência a crescer ao longo do espaço subaracnoideo e para as áreas adjacentes, resultando numa grande lesão de ocupação irregular. Devido à irregularidade da lesão, a craniotomia convencional é muito traumática para tecido cerebral normal e difícil de remover todo o tumor; a microcirurgia por si só torna muitas vezes difícil remover todo o tumor devido à presença de um “espaço morto” sob o microscópio.
A endoscopia ajuda a detectar tumores que permanecem no “espaço morto” do microscópio, aumentando a taxa de ressecção total e reduzindo a recorrência de tumores. Como o endoscópio pode atingir directamente a região intracraniana profunda, com a sua boa fonte de luz, o cirurgião pode observar claramente as estruturas em redor da lesão e evitar efectivamente danificar os importantes nervos cerebrais e vasos sanguíneos em redor da lesão profunda, reduzindo assim as complicações cirúrgicas.
2.8 Hidrocefalia
Tradicionalmente, a hidrocefalia é frequentemente tratada por shunts ventriculoperitoneal, mas existem muitas complicações como o bloqueio do shunt e a infecção, que podem levar ao fracasso do tratamento. A trans-ventriculostomia endoscópica para hidrocefalia é fácil de realizar e cria uma circulação de fluido cerebrospinal mais fisiológica do que as shunts ventriculoperitoneal, e elimina a necessidade de drenos e complicações tais como bloqueio de shunt, infecção e exposição a shunt.
2.9 Neuralgia do trigémeo
A descompressão vascular minimamente invasiva endoscópica e a comissurotomia de libertação é o tratamento radical para a neuralgia do trigémeo com preservação completa da função nervosa e vascular.
2.10 Espasmos musculares faciais
O endoscópio proporciona uma visão mais clara da lesão do que o microscópio, permitindo ao operador observar a compressão vascular de múltiplos ângulos, facilitando a identificação do vaso responsável, a avaliação da descompressão da raiz nervosa e o tamanho e colocação do penso, melhorando assim o resultado cirúrgico e reduzindo as complicações pós-operatórias.
2.11 Abcessos cerebrais
O tratamento não cirúrgico é ineficaz para abcessos cerebrais de grande diâmetro (≥4 cm), para os quais a cirurgia é a base do tratamento, mas a craniotomia tradicional é mais invasiva. O tratamento endoscópico causa menos danos à camada cortical cerebral e ao tecido cerebral normal que envolve o abcesso, permite a visualização directa da cavidade do abcesso e a lavagem do pus, e também evita a hemorragia cerebral causada por perfuração sob visão cega.
No caso de abcessos de paredes espessas, a parede do abscesso pode ser incisada com microcissas para aspiração e drenagem do pus, limpando assim completamente a lesão; no caso de abcessos cerebrais com várias divisões, o espaço intersticial entre as cavidades do abscesso pode ser aberto sob visão endoscópica directa para uma lavagem e drenagem mais eficazes, mais minuciosas e menos invasivas do que a craniotomia.
2.12 Cordoma da base do crânio
O acordeoma da base do crânio é mais frequentemente encontrado na junção borboleta-occipital da base do crânio, geralmente na linha mediana da base do crânio, como a inclinação e a zona da sela. A localização profunda deste tumor, a sua natureza invasiva, a sua destruição das estruturas vitais da base do crânio e a sua compressão do tronco cerebral representam um desafio cirúrgico significativo. O trauma grave associado ao tratamento cirúrgico tradicional é inevitável e alguns pacientes têm uma qualidade de vida significativamente reduzida após a cirurgia devido ao trauma; além disso, a taxa de recorrência é elevada devido à remoção incompleta do tumor.
O tratamento endoscópico do acordeoma na base do crânio tem fonte de luz endoscópica suficiente, campo de visão intra-operatório claro, boa exposição do tumor na base do crânio, e pode detectar o tumor no “canto morto” da microcirurgia, o que conduz à remoção completa do tumor e reduz a recorrência do tumor; além disso, devido ao pequeno trauma da operação, há poucas complicações pós-operatórias graves, e o paciente recupera rapidamente e tem uma estadia hospitalar curta.
3. problemas e perspectivas
A tecnologia endoscópica está a desenvolver-se rapidamente e a sua aplicação está a tornar-se cada vez mais popular. Com a melhoria contínua e inovação dos instrumentos endoscópicos e a acumulação da experiência dos médicos em cirurgia endoscópica, o efeito da cirurgia endoscópica está a tornar-se cada vez melhor, e os médicos continuam também a explorar a utilização da endoscopia para tratar outras doenças. A endoscopia tem as suas vantagens únicas, mas também tem as suas próprias deficiências, tais como dificuldade em controlar a hemorragia; dificuldade em remover lesões duras como calcificações; e mais partes de instrumentos endoscópicos, o que aumenta a probabilidade de infecção cirúrgica.
Além disso, como combinar técnicas endoscópicas, técnicas microscópicas, técnicas de navegação e outras tecnologias modernas para complementar os pontos fortes e fracos um do outro, de modo a curar a doença e minimizar o trauma para o paciente. Estas questões continuam por explorar. “Minimamente invasivo” é uma das tendências importantes no desenvolvimento da cirurgia moderna, e o tratamento cirúrgico endoscópico está em linha com esta tendência.