A neurocirurgia endovascular é o tratamento directo de doenças do sistema nervoso central sob vigilância por raios X. As intervenções endovasculares para doenças cerebrovasculares são o componente mais importante da neurocirurgia endovascular.
Secção 1: Aneurismas intracranianos
O desenvolvimento da intervenção endovascular para aneurismas intracranianos incluiu várias fases incluindo a técnica do balão destacável, a bobina de mola livre, a bobina de mola destacável mecanicamente (MDS) e a técnica da bobina de mola destacável electroliticamente (GDC, EDC). Em particular, a introdução da GDC levou a um avanço histórico na intervenção endovascular para os aneurismas intracranianos. Nesta base, surgiram intervenções endovasculares especiais como a remodelação, levando a novas melhorias no tratamento dos aneurismas. Actualmente, as intervenções endovasculares são preferidas para 80% dos aneurismas na Europa, 40% na América do Norte e 15% a 20% na China. Num estudo prospectivo multicêntrico colaborativo (ISAT) incluindo um grande número de casos, uma comparação do pinçamento cirúrgico (1070 casos) e da intervenção endovascular (1073 casos) mostrou que ambos foram eficazes na prevenção da reabilitações aneurismáticas, mas que as taxas de mortalidade e incapacidade foram significativamente mais baixas com a intervenção endovascular do que com o pinçamento cirúrgico.
I. Indicações
Quase todos os aneurismas podem ser tratados por intervenção endovascular. Isto é especialmente verdade para pacientes idosos, pacientes com doenças graves do coração, fígado e rins, e outros pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico. A intervenção endovascular deve ser preferida para os aneurismas do sistema vertebrobasilar.
2.Wide aneurismas de carótida, aneurismas de vaivém, ou aneurismas de aprisionamento podem ser tratados com técnicas de remodelação ou técnicas de colocação de endopróteses.
3.Aneurysm para uma relação cervical superior a 1,5 e pequenos aneurismas (<15mm) são mais adequados para intervenção endovascular.
II. contra-indicações
1.Patients em muito mau estado clínico (classificação Hunt&Hess de IV ou V).
2. perturbações de coagulação ou reacções adversas à heparina.
3.Patients com um historial de alergia a meios de contraste.
III. métodos de embolização
Um microcateter é inserido super-selectivamente no pescoço do aneurisma e o material embólico correspondente é colocado para ocluir completamente o aneurisma. Para técnicas específicas, consulte por favor os livros profissionais relevantes.
IV. Tratamento pós-cirúrgico
1. manter a bainha arterial (selo de heparina) e heparinizar durante 24 horas.
2. comprimir o local da punção durante 10-15 minutos. depois de não haver hemorragia activa, comprimir manualmente ou aplicar ligadura de pressão durante mais de 40 minutos e ficar deitado durante pelo menos 8 horas.
3. observar a pulsação da artéria dorsal pedis.
V. Complicações e gestão
1. enfarte cerebral: Causado principalmente por trombose e pode ser tratado com trombólise.
2. ruptura e hemorragia do aneurisma: A maior parte causada por microcateter ou microguia de fio perfurando o aneurisma, não remover o microcateter neste momento, mas continuar a preencher o aneurisma.
3. desenrolamento, fractura e deslocamento da bobina de mola: Para evitar desenrolamento e fractura da bobina de mola, tentar evitar empurrar e puxar repetidamente a bobina de mola, especialmente quando há resistência. Para evitar o deslocamento, o diâmetro da mola escolhida não deve ser menor do que o colo do aneurisma.
Recomendações.
(1) Em geral, a intervenção endovascular é mais frequentemente utilizada para aneurismas da circulação posterior, enquanto que o tratamento cirúrgico é mais frequentemente escolhido para aneurismas de comunicação posterior ou aneurismas da artéria cerebral média. A escolha da intervenção endovascular ou do tratamento cirúrgico depende do domínio das técnicas endovasculares e cirúrgicas por parte do cirurgião.
(2) Após uma hemorragia subaracnoídea, a angiografia cerebral deve ser organizada o mais cedo possível e, na ausência de vasoespasmo muito grave, a embolização deve ser realizada ao mesmo tempo que a angiografia.
Secção 2: Malformações arteriovenosas cerebrais
Actualmente, o tratamento das malformações arteriovenosas cerebrais (MVA) é ainda principalmente cirúrgico. Quando a cirurgia não é apropriada, a intervenção endovascular ou o tratamento com faca gama pode ser uma opção. Com o desenvolvimento de materiais de cateter e materiais de embolização, as intervenções endovasculares assumiram um papel cada vez mais importante no tratamento abrangente das malformações arteriovenosas cerebrais.
I. Indicações
1, MAV localizadas em áreas funcionais ou mais profundas, com maior risco de ressecção cirúrgica.
2.Vascular a malformação é grande e difícil de remover cirurgicamente.
3.Patients que não estão dispostos a aceitar tratamento cirúrgico.
II. contra-indicações
O mesmo que a intervenção endovascular para o aneurisma.
III. método de embolização
Um microcateter apropriado é inserido na malformação e o material embólico correspondente, tal como NBCA ou ONYX, é injectado para ocluir a massa vascular malformada.
IV. Tratamento pós-cirúrgico
1. comprimir o local da punção durante 10-15 minutos. depois de não haver hemorragia activa, comprimir manualmente ou aplicar ligadura de pressão durante mais de 40 minutos e ficar deitado durante pelo menos 8 horas.
2. observar a pulsação da artéria dorsal pedis.
V. Complicações e gestão
1. embolia normal do recipiente: causada pelo agente embólico que entra no recipiente normal. Portanto, a operação requer que a extremidade da cabeça do microcateter entre na massa vascular aberrante.
2. aderência do cateter à parede do vaso: Isto é visível quando se injecta NBCA. A utilização de NBCA diluído (concentração inferior a 25%) pode reduzir esta complicação. Ao utilizar a embolização ONYX, evite enterrar a ponta do cateter no ONYX durante demasiado tempo.
3, hemorragia cerebral: causada pela ruptura do vaso, pelo que o microcateter deve ser operado suavemente.
4, ruptura normal da pressão de perfusão: visto em fluxo elevado ou AVM gigante. para AVM com roubo de sangue grave, embolização por fases ou descida da pressão arterial pós-embolização pode ser realizada.
Recomendações.
(1) A intervenção endovascular não é geralmente recomendada para as MVA que são facilmente ressecáveis por cirurgia.
(2) Ao tratar as MAV apenas com técnicas endovasculares, não é recomendado material embólico sólido, mas sim material embólico líquido.
(3) Para as MAV com fístulas arteriovenosas, as bobinas de mola podem ser utilizadas para reduzir o fluxo sanguíneo antes de injectar material líquido embólico.
Secção 3: Doença aterosclerótica cerebrovascular
A colocação de stent para o tratamento da estenose carotídea aterosclerótica é uma técnica recentemente introduzida nos últimos anos. Faltam resultados de seguimento a longo prazo de um grande número de casos, pelo que deve ser escolhida com cautela. Recentemente, Wholey publicou os resultados de 5210 colocações de stents de artéria carótida em 36 centros médicos na Europa, EUA e Ásia, com uma taxa de mortalidade perioperatória de 30 dias de 0,86%, um AVC grave de 1,49% e um AVC ligeiro de 2,72%, e taxas de reestenose de 1,99% e 3,46% a 6 e 12 meses, respectivamente. Este resultado é ainda significativamente melhor do que a endarterectomia carotídea. A partir dos dados actuais, a endoprótese carotídea tem várias vantagens sobre a endarterectomia carotídea: não há risco de lesão do nervo cerebral com stent, em comparação com 2-12,5% com a endarterectomia carotídea. Pode tratar lesões de difícil acesso cirúrgico, tais como estenose arterial no segmento intracraniano; não requer anestesia geral e o estado neurológico do paciente pode ser observado em qualquer altura durante a operação, de modo a que o tratamento possa ser terminado em qualquer altura em caso de acidente; e a recuperação pós-operatória é rápida.
I. Indicações
(A) Estenose carotídea
1. estenose da artéria carótida >70%, o paciente tem sintomas neurológicos associados à estenose.
2. pacientes com imagens isquémicas do parênquima cerebral associado à estenose.
3. para um pequeno número de pacientes com estenose carotídea <70% mas com sintomas neurológicos associados significativos, a intervenção endovascular pode ser considerada nos hospitais, quando disponível.
(ii) Angioplastia do segmento extracraniano da artéria vertebral
1. sintomas isquémicos no sistema vertebrobasilar ou acidentes vasculares cerebrais recorrentes da circulação posterior, onde a anticoagulação médica ou a terapia antiplaquetária é ineficaz.
2. estenose de mais de 70% numa abertura de artéria vertebral e displasia ou oclusão completa na outra.
3. estenose de abertura bilateral da artéria vertebral de mais de 50%.
II. contra-indicações
1. estenose com trombose suave.
2. síndrome combinada de Ehlers-Danlos (uma rara doença hereditária do tecido conjuntivo caracterizada por fragilidade vascular com tendência para a hemorragia).
3. tortuosidade vascular severa.
4. perturbações de coagulação ou alergia a meios de contraste.
5, Combinação de doenças orgânicas sistémicas graves, tais como disfunções cardíacas, hepáticas e renais.
6. oclusão bilateral da artéria carótida ou oclusão bilateral da artéria vertebral.
7. focos de enfarte grave na TC ou MRI.
8, episódio de AVC grave no prazo de 3 semanas.
9. disfunção neurológica grave.
III. Tratamento
1. a estenose da artéria carótida pode ser executada sob anestesia local, enquanto que a estenose da artéria vertebral é geralmente executada sob anestesia geral.
O cateter orientador adequado é colocado na artéria carótida comum ou artéria vertebral, o fio orientador correspondente é passado através da estenose, e o stent devidamente seleccionado é colocado ao longo do fio orientador no local da estenose; após a posição ser satisfatória, o stent é libertado e o efeito do tratamento é avaliado por imagem.
3. os protocolos específicos para a colocação de stents não foram padronizados. Recomenda-se geralmente que a terapia antiplaquetária seja administrada durante pelo menos 3 dias antes do procedimento, tal como aspirina oral 325mg/d ou clopidogrel 75mg/d. Alguns sugerem que a terapia de heparinização sistémica deve ser continuada durante 2-3 dias após a colocação do stent.
IV. Gestão pós-operatória
1. observação pós-operatória na unidade de cuidados intensivos durante 12 a 24 horas é desejável.
2. tomar clopidogrel oral durante 4-6 semanas a 75mg/d; aspirina para a vida a 325mg/d.
V. Complicações e gestão
1. enfarte cerebral: principalmente devido ao desalojamento da placa aterosclerótica. A colocação de um guarda-chuva protector antes da colocação do stent pode reduzir a sua incidência. A terapia trombolítica pode ser executada.
2. hemorragia cerebral: Principalmente devido à ruptura da pressão normal de perfusão. Na estenose grave com hipertensão, deve ser dado tratamento anti-hipertensivo apropriado após a colocação do stent.
3, Oclusão vascular aguda: se necessário, é realizada dilatação por balão.
4. bradicardia com queda da pressão arterial: administrar atropina e, se necessário, drogas anti-hipertensivas.
Recomendações.
(1) A estenose da artéria carótida >70% e pacientes com sintomas neurológicos associados à estenose podem ser considerados para intervenção endovascular.
(2) A estenose carotídea <70%, mas com sintomas clínicos óbvios a ela associados, também pode ser considerada para intervenção endovascular em hospitais, quando disponível.
(3) Para artérias de diâmetro inferior a 3 mm, a colocação de stents tem uma elevada taxa de reestenose e são recomendados stents especiais (por exemplo, stents revestidos) para reduzir a incidência de reestenose.
(4) O Stenting para estenose arterial é uma técnica recentemente introduzida e deve ser escolhida com cautela devido à falta de resultados de seguimento a longo prazo de um grande número de casos.