A anemia é extremamente comum no cancro. A anemia é definida como uma diminuição da concentração de hemoglobina, da contagem de glóbulos vermelhos ou uma diminuição da pressão dos glóbulos vermelhos.
1. anemia leve: 100 g/L ≤ hemoglobina ≤ 119 g/L
2. anemia moderada: 80 g/L ≤ hemoglobina ≤ 99 g/L
3. anemia severa: hemoglobina < 80 g/L.
Quase 100% das pessoas com cancro irão sofrer de anemia durante a sua vida. Existem três causas mais comuns: hemorragia (comum em tumores gastrointestinais), deficiência hematopoiética (infiltração da medula óssea no cancro ou supressão da medula óssea após o tratamento) e hemólise.
A anemia tem um impacto directo no prognóstico e sobrevivência dos pacientes com tumores. É muito importante lidar com a anemia cancerígena e manter um elevado nível de hemoglobina, especialmente para os pacientes durante o tratamento.
A. Veja o exame de sangue de rotina e determine qual dos seguintes é o diagnóstico inicial?
1. redução completa do hemograma. Uma diminuição da contagem de plaquetas e glóbulos brancos, juntamente com uma diminuição da hemoglobina e do hematócrito. É frequentemente observada em metástases de medula óssea de tumores, ou supressão de medula óssea após radioterapia.
2. pequena anemia por MCV. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia. A anemia de pequenas células é diagnosticada por esfregaços de sangue periférico e testes laboratoriais tais como ferro sérico, capacidade total de ligação ao ferro, transferrina, ferritina e electroforese de hemoglobina.
3. anemia normal por MCV. Muitas anemias têm um MCV normal. A perda de sangue gastrointestinal apresenta-se frequentemente com anemia normal do tipo MCV. A anemia crónica é provavelmente a forma mais comum de anemia ortocítica.
4. grande anemia por MCV. Muitas anemias são macrocíticas e apenas algumas são megaloblásticas. As causas comuns são a deficiência de ácido fólico e de vitamina B1. Deficiências de ambos podem manifestar-se em filmes de sangue periférico como lobulação neutrofílica excessiva ou como glóbulos vermelhos nucleados. Outras condições associadas à anemia macrocítica são síndromes mielodisplásicas, anemia aplástica, quimioterapia (medicamentos anti-metabólicos), hipotiroidismo e outras condições crónicas. Caracteristicamente, um aumento de MCV é também observado na presença de um aumento significativo de reticulócitos.
II. Resumir dados clínicos e analisar para determinar a causa específica da anemia
Compreender a fase tumoral do doente, o tipo patológico e o tratamento recente.
1. pontos-chave do exame físico
(1) Sinais vitais: Confirmar se o paciente tem hipotensão postural. Observar se a tensão arterial sistólica baixa 10 mmHg e/ou o ritmo cardíaco aumenta 20 batimentos/min depois de o paciente ser transferido da posição prona para a posição vertical durante 1 minuto. Alterações posturais que sugerem a presença de perda aguda de sangue ou anemia sintomática.
(2) Pele: dilatação capilar, palpitações hepáticas e icterícia podem sugerir doença hepática, e manifestações hemorrágicas e hemocitopenia completa sugerem malignidade do sistema hematopoiético.
(3) Manifestações características: a linguite é geralmente vista em deficiência de ferro e vitamina A.
(4) Abdómen: verificação da hepatoesplenomegalia. A cirrose, em doentes com hepatoesplenomegalia, irá apresentar hemocitopenia completa.
(5) Teste de sangue oculto fecal: para a presença de perda aguda ou crónica de sangue gastrointestinal.
2. testes laboratoriais
(1) Esfregaço de sangue periférico: a observação do esfregaço de sangue periférico é crucial, observando o tamanho e morfologia dos glóbulos vermelhos. Eritrócitos nucleados, reticulócitos, glóbulos vermelhos partidos, anemia falciforme, e glóbulos vermelhos em forma de alvo ajudam no diagnóstico. Examinar a morfologia dos leucócitos para uma excessiva lobulação dos neutrófilos ou células ingénuas imaturas.
(2) Contagem de reticulócitos: o teste laboratorial mais importante após a observação de filmes de sangue periférico. Um aumento da contagem de reticulócitos sugere uma resposta apropriada à anemia ou uma diminuição da esperança de vida eritrocitária devido à perda de sangue ou hemólise. Considerando que uma contagem reduzida de reticulócitos é indicativa de deficiência nutricional, imunossupressão, mielofibrose ou supressão da medula óssea.
(3) Ferro, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) ou medição da transferrina: Normalmente, os níveis de ferritina são medidos se o paciente for anémico por microcitos. Isto irá ajudar no diagnóstico da anemia por deficiência de ferro.
(4) Vitamina B12 e ácido fólico: os níveis de vitamina B12 e ácido fólico são medidos em todos os pacientes suspeitos de deficiência de vitamina B12 e ácido fólico antes da transfusão. Se a deficiência de ácido fólico for secundária à desnutrição, os níveis de folato sérico podem tornar-se normais após 1 ou 2 dietas equilibradas. Se o paciente ainda tiver deficiência de folato depois de comer, é necessário considerar a verificação dos níveis de folato nos glóbulos vermelhos do sangue.
3. avaliação patológica
A aspiração e biopsia da medula óssea estão indicadas em todos os doentes com anemia, a menos que exista uma causa muito directa ou clara da anemia. Mesmo em doentes com suspeita de anemia por deficiência de ferro, as reservas reduzidas de ferro da medula óssea apoiam o diagnóstico de deficiência de ferro.
Gestão sintomática
1. a transfusão de sangue de emergência é necessária em casos de perda maciça de sangue ou instabilidade hemodinâmica
(1) Se o paciente for hemodinamicamente instável ou tiver angina de peito, é necessária uma transfusão de sangue de emergência.
(2) Se houver hemorragia aguda massiva, assegurar que o doente recebe líquidos adequados, e que o volume de sangue é rapidamente restaurado e que os glóbulos vermelhos são transfundidos para corrigir a anemia.
2. anemia sem instabilidade hemodinâmica ou outras complicações
Se o doente não for hemodinamicamente anormal, o exame é realizado como habitualmente. Em muitos casos, a etiologia da anemia não é óbvia. Além disso, os resultados dos testes laboratoriais nem sempre têm valor diagnóstico. Uma biopsia à medula óssea é indicada se a história do paciente não for clara e se o exame físico e os resultados laboratoriais forem ambíguos, sem base óbvia para infecção subjacente, malignidade ou doença inflamatória.
3. anemia por deficiência de ferro
A anemia por deficiência de ferro ocorre frequentemente em doentes com tumores. Isto é geralmente devido à perda crónica de sangue, ingestão inadequada de ferro nos alimentos, e má absorção de ferro. É preciso lembrar que o fluxo menstrual excessivo em doentes jovens e de meia idade de oncologia feminina é também a causa mais comum de deficiência de ferro. A maioria dos pacientes pode tolerar suplementos orais de ferro como sulfato ferroso 325mg tomados três vezes por dia entre as refeições. A terapia com ferro precisa de ser continuada durante 3-6 meses após o hemograma completo ter normalizado para reabastecer os armazéns de ferro do corpo. Para aumentar a tolerância ao ferro, esta pode ser gradualmente aumentada de 1 dose para 2 ou 3 doses por dia.
4. deficiência de ácido fólico
As causas comuns incluem a ingestão inadequada (alcoolismo crónico), má absorção ou aumento da procura, caso em que é necessário um suplemento de ácido fólico de 1mg por dia.
5. deficiência de vitamina B12
A causa mais comum da deficiência de B12 é a absorção deficiente, enquanto a ingestão inadequada é menos comum. A causa mais comum da deficiência de B12 é a produção inadequada de factores internos devido a factores auto-imunes, tais como a gastrectomia ou a ileostomia.
6. anemia hemolítica
Na presença de reticulócitos elevados sem perda significativa de sangue, considerar a possibilidade de destruição dos eritrócitos. A hemólise imune (por exemplo, na presença de leucemia linfocítica crónica, linfoma não-Hodgkin ou um historial de anemia hemolítica auto-imune) pode ser diagnosticada pelo teste Coombs. no caso de um teste Coombs negativo, considere outras vias de hemólise, tais como factores químicos ou físicos (após o uso de agentes arsénicos), coagulação intravascular disseminada (DIC), etc.
7. anemia associada à progressão da tumefacção
Mais frequentemente, a anemia ocorre durante a fase progressiva da malignidade. Excluindo as causas acima, ou se os tratamentos acima forem ineficazes, considere a anemia associada a tumores, e a gestão básica é a seguinte.
(1) Tratar a malignidade. A anemia não relacionada com o tratamento, considerada como sendo devida a um desperdício crónico associado à progressão do tumor maligno, o controlo eficaz do tumor e a paragem da sua progressão podem melhorar o estado anémico.
(2) Erythropoietin. As injecções de eritropoietina são geralmente bem toleradas e são fiáveis na melhoria da anemia perniciosa. Alguns efeitos secundários incomuns incluem: hipertensão (aumento da pressão arterial), deficiência de ferro, alergia ligeira ocasional, edema, e ocasional exacerbação da diarreia.