A doença do refluxo gastro-esofágico é uma doença em que o conteúdo do estômago e do duodeno volta a fluir para o esófago causando sintomas clínicos e/ou inflamação do esófago. Os doentes com DRGE podem ter sintomas clínicos sem inflamação do esófago, enquanto que os doentes com sintomas de esofagite podem não ter necessariamente uma relação paralela com o grau de inflamação. As principais manifestações clínicas são azia, pressão retroesternal, refluxo ácido e regurgitação. Os casos graves podem ser complicados por disfagia, hemorragia gastrointestinal superior, esófago de Barrett e adenocarcinoma de esófago.
1. etiologia e patogénese
A DRGE é uma doença comum dos idosos e está frequentemente associada a um declínio na função fisiológica sistémica e a doenças crónicas. A patogénese da DRGE está relacionada com o ácido gástrico, ou seja, o refluxo do ácido do estômago para o esófago, que causa sintomas clínicos e/ou danos na mucosa do esófago devido à exposição prolongada ao ácido gástrico. Em condições normais, o esófago tem defesas contra ácido gástrico e conteúdos duodenais, incluindo uma barreira anti-refluxo, função de contorno do esófago e resistência do tecido da mucosa do esófago.
A barreira anti-refluxo do esófago é uma área complexa na junção do esófago e do estômago, incluindo o esfíncter esofágico inferior (LES), a posição do segmento ventral do LES, o pé diafragmático, o ligamento diafragmático do esófago e o ângulo agudo entre o esófago e o fundo gástrico (o seu ângulo). Defeitos estruturais e funcionais em cada um destes componentes podem causar refluxo gastro-esofágico, o mais importante dos quais é o estado funcional do LES. Em pessoas normais, o LESP é 10-30 mmHg em repouso, que é uma banda de alta pressão para evitar o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago. Se a estrutura do LES for danificada após cirurgia cardiovascular, o LESP pode cair, tornando mais provável a esofagite de refluxo. Outros factores tais como certas hormonas (colecistoquinina, glucagon, glucagon), alimentos (alimentos ricos em gordura, chocolate, café, etc.) e medicamentos (antagonistas do cálcio, valium, teofilina) podem baixar o LESP. O aumento da pressão intra-abdominal (gravidez, obstipação, vómitos, ascite, etc.) e o aumento da pressão intra-gástrica (dilatação gástrica, atraso no esvaziamento gástrico, etc.) podem causar uma diminuição correspondente do LESP e levar a um refluxo gastro-esofágico. Verificou-se que o relaxamento transitório do LES (TLESR) é mais frequente em alguns pacientes com DRGE. Estudos têm demonstrado que o desenvolvimento da DRGE está principalmente relacionado com a disfunção do ELA, incluindo baixo LESP e TLESR excessivo e frequente, e alguns estudos têm demonstrado que a duração do ELA desempenha um papel importante no anti-refluxo, que não varia com a idade na população normal, enquanto os pacientes com DRGE tendem a ter esófago encurtado e elevado.
1.2 Remoção do ácido esofágico A remoção do ácido do esófago é dividida em duas etapas: a maioria é removida por peristaltismo esofágico. A parte restante é neutralizada pela saliva. Portanto, tanto a depuração do volume como a disfunção salivar podem prolongar a remoção do ácido do esófago, expondo a mucosa esofágica a ácido por períodos de tempo mais longos e levando à inflamação do esófago.
1.3 Defesas da mucosa esofágica As defesas da mucosa esofágica incluem as defesas pré-epitelial, epitelial e pós-epitelial. A defesa pré-epitelial consiste em muco de superfície, uma camada de água imóvel e iões de bicarbonato de superfície. Não fornece muita defesa contra fluidos gástricos e duodenais refluxados. A lâmina propria do epitélio é um epitélio secreto, composto e escamoso que fornece defesa estrutural e funcional contra danos ácidos. A defesa pós-epitelial é principalmente o fornecimento de sangue para a mucosa, que fornece nutrientes e oxigénio às células e elimina os metabolitos tóxicos. Portanto, quando a defesa da mucosa do esófago é reduzida, pode levar a uma inflamação do esófago.
1.4 Atraso no esvaziamento gástrico Uma dieta rica em gorduras, tabagismo, discinesia piloroduodenal, bem como muitas doenças sistémicas e medicamentos podem retardar o esvaziamento gástrico e promover o GERD. Verificou-se que o esvaziamento tardio de líquidos e sólidos gástricos está presente em doentes com CERD, com uma correlação positiva entre o tempo de esvaziamento de sólidos e a pontuação total de pH. O esvaziamento gástrico retardado pode ser um factor importante na patogénese do CERD. Em resumo, o desenvolvimento do GERD está associado a todos estes factores. A ocorrência de GERD está relacionada com a natureza do refluxo, o tempo de contacto entre o refluxo e a mucosa esofágica e a resistência da mucosa esofágica.
2. diagnóstico
O diagnóstico da DRGE inclui, para além dos sintomas típicos ou atípicos da DRGE, provas objectivas de patologia causada pela DRGE, tais como endoscopia, farinha de esófago de bário, raio-X, nuclear, testes de função motora de esófago (manometria de esófago, teste de pH de esófago 24h). As alterações patológicas podem incluir: (i) espessamento da camada de células basais do epitélio escamoso até 16%-18% de toda a espessura do epitélio escamoso. As papilas são estendidas no lúmen epitelial, excedendo 2/3 da espessura epitelial. ③ As células inflamatórias infiltram-se na lâmina propria. (iv) Balonamento do epitélio escamoso, com citoplasma vacuolado ligeiramente corado e núcleos irregulares ou condensados. (5) Erosão e ulceração. A endoscopia é essencial para determinar a gravidade da esofagite e pode ser realizada através de biopsia da mucosa para alterações histológicas. Pode também ajudar a diagnosticar a presença de uma hérnia hiatal e a visualizar a presença do esófago de Barrett. Os sinais endoscópicos de esofagite podem incluir: congestão da mucosa, escorrimento e alterações granulares no esófago inferior, linhas dentadas borradas, irregulares e deslocadas para cima, focos de erosões algo escamosas ou estriadas, ou erosões fundidas, úlceras de esófago, estrangulamentos, esófago curto, etc. A manometria esofágica pode determinar LESP, LES comprimento e localização, pressão de relaxamento LES, pressão corporal esofágica e pressão esofágica superior do esfíncter. É geralmente aceite que a pressão de repouso do LES é de 10-30 mmHg e que é provável que ocorra refluxo se o LESP for <6 mmHg. O LESP pode ser utilizado para avaliação da pressão antes da cirurgia anti-refluxo, para orientar a abordagem cirúrgica e para monitorizar o resultado após a cirurgia. Como o LESP e a pressão corporal do esófago se sobrepõem a sujeitos normais, é considerado por muitos apenas como uma ajuda de diagnóstico. A monitorização a longo prazo do pH intra-esofágico é mais precisa às 24 horas e tem sido reconhecida como a norma de ouro para o diagnóstico do GERD. É particularmente valiosa em casos de sintomas atípicos, na ausência de esofagite de refluxo, ou quando o tratamento dos sintomas típicos falhou. Pode fornecer informações sobre a presença, extensão e duração do refluxo patológico, a relação entre refluxo e postura e o início dos sintomas, e a capacidade de limpar ácido do esófago. A monitorização do pH intra-esofágico 24 h é altamente sensível mas pouco específica, enquanto que a endoscopia é altamente específica mas pouco sensível, e as duas são complementares. O Doppler a cores é agora considerado mais sensível e mais fácil de utilizar do que a monitorização do pH. Embora não existam critérios claros para avaliar a gravidade da esofagite de refluxo em imagens Doppler a cores, este método pode ser utilizado para examinar as crianças com esofagite de refluxo. Além disso, o tratamento experimental com doses elevadas de omeprazol pode ser utilizado para clarificar o diagnóstico. O teste do omeprazol é sensível e específico para o diagnóstico do GERD. Este método não só poupa dinheiro, como também evita a necessidade de métodos de diagnóstico invasivos.
3. tratamento
O tratamento do GERD visa controlar os sintomas, curar a esofagite, reduzir a recorrência e prevenir complicações. O tratamento inclui treino de vida, tratamento médico e tratamento cirúrgico.
3・1 Orientação de vida Para reduzir a recumbência e o refluxo nocturno. O pé da cama pode ser levantado 15-20 cm na cabeceira da cama, e deve ser dada atenção à redução de todos os factores que afectam o aumento da pressão abdominal, tais como a obesidade e a obstipação. Evitar alimentos que baixem o LESP, tais como alimentos com alto teor de gordura, chocolate, etc. Evitar medicamentos que baixem o LESP e medicamentos que afectem o esvaziamento gástrico retardado, tais como anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.
Ao utilizar medicamentos para tratar a DRGE, deve ser dada atenção aos critérios de avaliação da eficácia do tratamento, ou seja, a classificação da esofagite e a gravidade dos sintomas, que por vezes não se correlacionam bem uns com os outros. Portanto, o controlo dos sintomas após o tratamento medicamentoso não significa necessariamente que a esofagite esteja curada, e vice-versa.
3-2-1 Terapia antiácida A terapia antiácida é uma das ferramentas mais importantes para a GERD, mas a supressão de ácido não melhora a dinâmica do esófago e do estômago e não pára o refluxo pela raiz, enquanto que a supressão de ácido forte pode atrasar o esvaziamento gástrico. Verificou-se que a eliminação do refluxo ácido estabiliza a actividade proliferativa das células no lúmen do esófago de Barrett. Se esta descoberta pode ser utilizada para prevenir o cancro no esófago de Barrett requer um estudo mais aprofundado. (1) Agentes antiácidos: são utilizados principalmente para neutralizar o ácido gástrico. São normalmente utilizados como sais alcalinos contendo alumínio, magnésio e bismuto, e como uma combinação de diferentes formulações. (ii) Antagonistas dos receptores de H2: podem controlar melhor os sintomas de DRGE moderado e/ou reduzir e curar a esofagite. (iii) Inibidores da bomba de prótons: são drogas poderosas para a supressão de ácidos, actualmente utilizadas sob a forma de omeprazol e pantoprazol. Estes medicamentos são principalmente utilizados para tratar GERD grave ou aqueles que não conseguiram responder ao tratamento de antagonistas dos receptores H2, e podem controlar os sintomas e curar a esofagite de forma mais significativa. Estudos demonstraram que o omeprazol é seguro e eficaz no tratamento dos sintomas de GERD em crianças, e é também eficaz em crianças que falharam na cirurgia anti-refluxo ou noutros tratamentos médicos. Verificou-se que os regimes de Pantoprazol IV-oral para pacientes com DRGE proporcionam uma rápida resolução dos sintomas com altas taxas de cura. Para pacientes que não podem ser tratados oralmente, este regime proporciona uma supressão segura e fiável do ácido gástrico na mesma dose que a administração intravenosa, e não é necessário ajustar a dose quando o modo de administração é alterado.
O sulfato de alumínio forma um complexo com proteínas na superfície inflamada do esófago e cobre a superfície da mucosa danificada, reduzindo o seu tempo de contacto com o ácido gástrico e proporcionando alguma protecção à mucosa do esófago. Uma vez que o efeito dos agentes protectores da mucosa gástrica é fraco, estes são frequentemente utilizados em combinação com outros tipos de drogas.
O GERD é uma perturbação da motilidade esofágica. Os medicamentos procinéticos têm um papel teórico no aumento do LESP, promovendo o esvaziamento gástrico e melhorando a função peristáltica do esófago. O cisapride é um agente procinético gastrointestinal total que estimula os receptores 5HT4 nos neurónios motores do plexo interósseo para libertar acetilcolina, o que aumenta as contracções peristálticas no corpo do esófago, aumenta a pressão do esfíncter esofágico, e aumenta o esvaziamento gástrico, reduzindo assim o refluxo gastro-esofágico e aliviando os sintomas de refluxo]. Verificou-se que a eritromicina intravenosa aumenta o esvaziamento gástrico e a motilidade esofágica, como a acção da gastrodina, mas não tem sido utilizada clinicamente. Verificou-se que o H. pylori aumenta a taxa de recorrência da esofagite de refluxo, pelo que a rápida erradicação do H. pylori em doentes com DRGE pode prolongar o intervalo entre as recorrências. Embora os medicamentos possam controlar os sintomas da DRGE e curar temporariamente ou reduzir a esofagite, o distúrbio de motilidade não é aliviado e os sintomas e a esofagite podem voltar a aparecer uma vez interrompido o tratamento.
3/3 Tratamento cirúrgico A esofagite de refluxo persiste frequentemente e recai após a paragem da medicação, empurrando a doença para o tratamento cirúrgico. Uma abordagem cautelosa da cirurgia anti-refluxo é essencial, e tanto o médico como o paciente precisam de pesar os prós e os contras.
3.3.1 Indicações A cirurgia pode ser considerada nos seguintes casos: (1) aqueles com sintomas graves e esofagite apesar do tratamento médico; (2) aqueles com úlceras persistentes de BARRET e hemorragia, especialmente em combinação com hiperplasia atípica; (3) aqueles com estrangulamentos esofágicos pépticos recorrentes tratados com dilatação; (4) aqueles com hérnia hiatal esofágica significativa; (5) jovens que necessitam de medicação pesada a longo prazo; (6) aqueles que falharam a cirurgia anti-refluxo anterior. Antes da cirurgia de LF, para além das investigações habituais, os principais testes incluem o exame de farinha de bário do tracto gastrointestinal superior, a esofagoscopia e a medição do pH 24h do esófago para compreender a função do esfíncter esofágico inferior. A presença de factores patológicos como a hérnia hiatal, história de esplenectomia, esófago curto, etc., que podem impedir a cirurgia laparoscópica, também deve ser conhecida.
3.3.2 Abordagens cirúrgicas Muitos procedimentos têm sido explorados ao longo dos anos para o tratamento do GERD, e em 1951 Allison utilizou uma abordagem reconstrutiva do GERD, que rapidamente se verificou ter uma elevada taxa de fracasso e de recorrência. Em 1955, Belsey e Nissen descreveram cada uma a fundoplicação para GERD, e em 1991, Daallemagne e Nethanson relataram a fundoplicação laparoscópica (LF) e suturas de fixação pancreática do ligamento redondo hepático para GERD com bons resultados recentes. Os resultados recentes foram bons. A taxa de sucesso da fundoplicação aberta (OF) para GERD com sintomas clássicos é de 90%, e a taxa de sucesso da LF é superior a 90%. A LF oferece melhor função respiratória, menos anestesia, menor permanência hospitalar e o mesmo alívio sintomático pós-operatório em comparação com a OF. Como resultado, está a tornar-se o novo padrão de tratamento cirúrgico para o GERD.
Actualmente, a fundoplicação Nissen é o padrão de ouro para o tratamento do GERD. Para pacientes com fraca mobilidade esofágica, recomenda-se uma fundoplicação Toupet (parcial), que dobra o fundo 270 graus, embora o seu efeito anti-refluxo não seja tão completo como o Nissen, mas previne a disfagia pós-operatória. Para pacientes com um esófago curto, é adicionada a gastroplastia de Collis, em que um estômago tubular é criado como um esófago distal e o novo esófago é então sujeito a uma fundoplicação geral.
LF é seguro e eficaz na redução dos sintomas típicos de GERD. Contudo, o LF não é tão eficaz para os sintomas atípicos da DRGE como para os sintomas típicos, com uma taxa de eficácia de apenas 50%-75%. Os medicamentos antiácidos são mais eficazes na redução de sintomas atípicos. O tratamento de sintomas atípicos com LF deve ser escolhido cuidadosamente e com o prognóstico em mente. Alguns doentes que foram previamente submetidos a outros procedimentos anti-refluxo podem ter uma recorrência ou disfagia pós-operatória grave e podem ser reoperados com LF. Embora tecnicamente desafiante, a cirurgia laparoscópica é segura e altamente eficaz. Por conseguinte, os pacientes que tiveram uma cirurgia anti-refluxo mal sucedida devem ser reabertos sob a supervisão de um cirurgião experiente. Postoperativamente, os resultados do procedimento são observados através de exame endoscópico e exame funcional. Uma refeição de bário do tracto gastrointestinal superior é realizada no segundo dia de pós-operatório para verificar a posição e função da válvula anti-refluxo. Com 1 mês de pós-operatório, é feita uma visita de acompanhamento para verificar os resultados da operação e observar quaisquer complicações. A endoscopia e a manometria do esófago serão repetidas 4 meses após a cirurgia para monitorizar o resultado do procedimento. Alguns estudos demonstraram que a TC pode fornecer uma estimativa precisa da estrutura da junção gastro-esofágica após a fundoplicação da Nissen. Nos pacientes pós-nissen fundoplicação, a utilização da TC é complementar à endoscopia e ao exame funcional. Operado por um cirurgião experiente, o procedimento LF tem uma baixa taxa de falhas. O relaxamento extensivo do esófago, o fecho seguro do diafragma, a medição do comprimento do esófago e a prevenção de condições que levem ao aumento da pressão abdominal podem reduzir ainda mais a taxa de falhas.
A principal complicação intra-operatória do LF é o pneumotórax. Como a pleura da parede esquerda está exposta e pode ser rasgada, isto pode levar a que o gás CO2 do abdómen entre na cavidade pleural. Alguns estudos relataram que o pneumotórax ocorre em aproximadamente 15-2% dos doentes submetidos a LF e pode ser diagnosticado precocemente através da monitorização atempada do PaCO2, do volume pulmonar total e da pressão das vias aéreas. O pneumotórax é melhor tratado com pressão positiva expiratória final (PEEP), que reduz o gradiente de pressão entre o abdómen e a cavidade pleural, e quando o gradiente é reduzido ou invertido, o gás deixa a cavidade torácica. Este método não-invasivo é muito eficaz no tratamento do pneumotórax e não requer uma toracocentese.
A principal complicação pós-operatória é a disfagia. A disfagia pós-operatória de curto prazo deve-se geralmente à distensão do local cirúrgico e desaparecerá dentro de algumas semanas. O paciente pode ser aconselhado a fazer uma dieta suave ou líquida até 1 mês após a cirurgia. Os pacientes com disfagia pós-operatória persistente podem ser tratados por dilatação endoscópica do esófago com um teste de deglutição de bário. Os pacientes que têm uma lesão na parcela, uma fundoplicação deslizante, ou uma hérnia peri-esofágica podem requerer uma reoperação. Além disso, os procedimentos laparoscópicos para GERD incluem sutura de fixação pancreática de ligamento redondo hepático e esofagoplastia inferior. Estes dois procedimentos têm um curto período de seguimento e ainda não foram finalmente avaliados.