Esta orientação destina-se a ajudar os médicos na tomada de boas decisões na gestão e prevenção da hepatite B crónica. Não é uma norma obrigatória e não pode incluir ou abordar todas as questões na gestão da hepatite B crónica. Portanto, quando confrontados com um determinado doente, os clínicos devem desenvolver um plano de tratamento abrangente e racional baseado nos seus conhecimentos, experiência clínica e recursos médicos disponíveis, com pleno conhecimento das melhores provas clínicas sobre a doença e cuidadosa consideração da condição específica do doente e dos seus desejos. Continuaremos a actualizar e a melhorar esta directriz à luz dos desenvolvimentos nacionais e internacionais relevantes. I. Patogénese. O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família dos hepadnaviridae, com um genoma de cerca de 3,2 kb e um ADN circular parcialmente duplo. O HBV é resistente, mas pode ser inactivado fervendo a 65°C durante 10 h, fervendo durante 10 min ou em autoclave. O óxido de etileno, o glutaraldeído, o ácido peroxiacético e o volts de iodo também são eficazes na inactivação do HBV. Depois de o HBV invadir os hepatócitos, parte do ADN circular de dupla cadeia do HBV é utilizado no núcleo para estender o ADN encalhado positivo como modelo para reparar a área da fenda na cadeia positiva, formando ADN circular fechado covalente (cccDNA); depois o cccDNA é utilizado como modelo para transcrever em vários comprimentos diferentes de mRNA, que são utilizados como RNA pré-genómico e codificam vários antigénios do HBV. (O cccDNA tem uma longa semi-vida e é difícil de remover completamente do corpo. Os genótipos do HBV foram identificados em 9 genótipos de A a I, com predominância de C e B na China. Os genótipos do HBV estão associados à progressão da doença e à eficácia da terapia com interferão alfa. Em comparação com os infectados com o genótipo C, os infectados com o genótipo B mostram a conversão serológica do HBeAg mais cedo e progridem menos frequentemente para a hepatite crónica, cirrose e carcinoma hepatocelular primário; e a taxa de resposta à terapia alfa com interferão é mais elevada em doentes com HBeAg positivo do que no genótipo C; e mais elevada no genótipo A do que no genótipo D. II. Epidemiologia. A infecção pelo HBV é endémica em todo o mundo, mas a intensidade da prevalência da infecção pelo HBV varia muito de região para região. Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 2 mil milhões de pessoas em todo o mundo foram infectadas pelo HBV, 350 milhões das quais estão cronicamente infectadas pelo HBV, e cerca de 1 milhão de pessoas morrem todos os anos de insuficiência hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular primário (HCC) causado pela infecção pelo HBV. O Inquérito Epidemiológico Nacional sobre Hepatite B de 2006 mostrou que a taxa de prevalência do HBsAg entre a população geral com idades compreendidas entre 1-59 anos era de 7,18%, e apenas 0,96% entre as crianças com menos de 5 anos de idade. Prevê-se que existam cerca de 93 milhões de pessoas com infecção crónica pelo HBV na China, incluindo cerca de 20 milhões de casos de hepatite B crónica. O HBV é uma doença transmitida principalmente através do sangue (por exemplo, injecções inseguras, etc.), de mãe para filho e contacto sexual [14]. Devido ao rigoroso rastreio de dadores de sangue HBsAg, a infecção pelo HBV através de transfusão de sangue ou produtos sanguíneos tornou-se menos comum; a transmissão através de pele e membranas mucosas partidas deve-se principalmente à utilização de dispositivos médicos que não são estritamente esterilizados, procedimentos invasivos de diagnóstico e cirúrgicos, injecções inseguras, especialmente injecções de drogas, etc. Outras infecções, tais como aparar os pés, tatuagens, piercings nos ouvidos, exposição acidental do pessoal médico no trabalho, partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes, etc., também podem ser transmitidas. Pode também ocorrer outra transmissão (III). A transmissão de mãe para filho ocorre principalmente durante o período perinatal, principalmente através da exposição ao sangue e fluidos corporais das mães portadoras do HBV durante o parto (I). O contacto sexual desprotegido com pessoas positivas para o HBV, especialmente com parceiros sexuais múltiplos, aumenta o risco de infecção pelo HBV (I). O HBV não é transmitido através das vias respiratórias ou digestivas, pelo que diariamente a escola, o trabalho ou contactos vivos, tais como trabalhar no mesmo escritório (incluindo partilhar material de escritório, como computadores), apertar as mãos, abraçar, viver no mesmo dormitório, comer no mesmo restaurante e partilhar casas de banho, etc., sem exposição ao sangue, geralmente não transmitem o HBV. Estudos epidemiológicos e experimentais não descobriram que o HBV pode ser transmitido por insectos sugadores de sangue (mosquitos, percevejos, etc.). História natural. A idade na altura da infecção é o factor mais importante que afecta a crónica. Entre as pessoas infectadas com HBV durante o período perinatal (nascimento) e a infância, 90% e 25%-30% desenvolverão infecção crónica, respectivamente, enquanto apenas 5-10% das pessoas infectadas após os 5 anos de idade desenvolverão infecção crónica (I). A história natural da infecção pelo HBV na infância pode geralmente ser dividida artificialmente em quatro fases, nomeadamente a fase de tolerância imunitária, a fase de imunodeficiência, a fase inactiva ou de baixa (não) replicação e a fase de reactivação. Fase imunotolerante: caracterizada por HBsAg e HBeAg séricos positivos, carga elevada de ADN HBV (frequentemente > 106 IU/mL, equivalente a 107 cópias/mL), mas níveis normais de alanina-aminotransferase (ALT) sérica, sem anomalias histológicas hepáticas significativas que possam ser mantidas durante anos ou mesmo décadas, ou ligeira necrose inflamatória com nenhuma ou apenas lenta progressão da fibrose hepática. Fase de imunoclearização: manifestada por títulos séricos de ADN HBV > 2000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL), com elevações persistentes ou intermitentes em ALT, necrose inflamatória moderada ou grave da histologia hepática, progressão rápida da fibrose hepática e, em alguns casos, cirrose e insuficiência hepática. Fase inactiva ou baixa (não) de replicação: HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN HBV consistentemente inferior a 2000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL) ou indetectável (método PCR), níveis normais de ALT e nenhuma ou ligeira inflamação da histologia hepática; este é o resultado do controlo imunitário da infecção pelo HBV e a maioria dos doentes nesta fase têm um risco muito reduzido de desenvolver cirrose e O risco de HCC é muito reduzido, com uma taxa de conversão serológica espontânea de HBsAg de 1 a 3%/ano em alguns pacientes que têm mantido a conversão do ADN do HBV durante vários anos. Fase reactiva: Alguns pacientes na fase inactiva podem sofrer um ou mais episódios de hepatite, na sua maioria HBeAg negativo, anti-HBe positivo (em parte devido aos baixos ou nenhuns níveis de expressão HBeAg causados por variantes pré-C e/ou BCP), mas ainda têm replicação activa de ADN do HBV, ALT anormal persistente ou recorrente e tornam-se HBeAg negativo com hepatite B crónica. Estes doentes podem progredir para fibrose hepática, cirrose, cirrose descompensada e HCC; alguns doentes podem também desenvolver desaparecimento espontâneo do HBsAg (com ou sem anti-HBs) e ADN HBV reduzido ou indetectável, e assim ter frequentemente um bom prognóstico. Uma pequena proporção de pacientes nesta fase pode regressar ao HBeAg-positivo (especialmente em estados imuno-suprimidos, tais como a quimioterapia). Nem todas as pessoas infectadas com HBV passam por estas quatro fases. Apenas uma minoria (cerca de 5%) das infecções neonatais pelo HBV resultam na eliminação espontânea do HBV, enquanto a maioria tem um longo período de resistência imunológica e depois entra na fase de eliminação imunológica. Contudo, a maioria dos adolescentes e adultos infectados com HBV durante a adolescência não têm um período de tolerância imunológica, mas entram directamente na fase de depuração imunitária. A maioria deles depura o HBV espontaneamente (cerca de 90-95%), enquanto uma minoria (cerca de 5-10%) desenvolve hepatite B crónica HBeAg positiva. A seroconversão espontânea do HBeAg ocorre principalmente durante a fase de depuração imunitária, com uma incidência anual de cerca de 2%-15%, com uma incidência mais elevada nos menores de 40 anos, com ALT elevada e com os genótipos A e B do HBV. A depuração HBsAg ocorre em cerca de 0,5%-1,0% por ano após a seroconversão do HBeAg. A incidência de cirrose em pessoas com infecção crónica pelo HBV está relacionada com o estado de infecção. Os doentes na fase imunitária tolerante têm apenas uma progressão muito ligeira ou nenhuma progressão da fibrose hepática, enquanto que a fase de depuração imunitária é um período de alta incidência de cirrose. A incidência acumulada de cirrose está positivamente correlacionada com uma carga viral persistentemente elevada, e o ADN HBV é um factor de risco independente do HBeAg e do ALT que pode prever o desenvolvimento da cirrose. Outros factores de risco para o desenvolvimento da cirrose incluem alcoólica, co-infecção com HCV, HDV ou VIH (I). Os doentes não cirróticos têm menos probabilidades de desenvolver cancro hepatocelular primário do fígado (HCC). HBeAg positividade e/ou ADN HBV > 2.000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL) são factores de risco significativos para o desenvolvimento de cirrose e HCC. A história familiar do HCC é também um factor relevante, mas a carga viral do HBV é mais importante no mesmo historial genético.