1) Porque é que preciso de terapia combinada? Para doentes com psoríase moderada a grave, pode ser difícil conseguir e manter a remissão das lesões. O tratamento requer tanto medicamentos que funcionam rapidamente como medicamentos que são mantidos ao longo do tempo. No entanto, entre os vários tratamentos actualmente em uso, há frequentemente casos em que a eficácia de um único medicamento é menos que satisfatória ou em que a eficácia é inversamente proporcional à segurança. A fim de melhorar a eficácia e reduzir as reacções adversas, a terapia combinada é frequentemente necessária para tratar a psoríase moderada a grave. 2) Como é que a psoríase é considerada moderadamente grave? Actualmente, é utilizada a classificação da Fundação Nacional de Psoríase (NPSF). Suave: 2% da área da lesão está envolvida, moderada: 2% a 10% da área da lesão está envolvida. Grave: 10% da área da lesão está envolvida. O grau de incapacidade causado pelas lesões também deve ser tido em conta quando se digita, por exemplo, a psoríase que ocorre nas mãos e pés é classificada como grave apesar da pequena extensão do envolvimento. Por exemplo, a psoríase que ocorre nas mãos e nos pés é classificada como grave, embora a extensão do envolvimento seja pequena. Assim, qualquer lesão com uma área superior a 2% da superfície corporal é classificada como moderadamente grave. 3. quais são os medicamentos e tratamentos actualmente utilizados para tratar a psoríase? A primeira linha de medicamentos e tratamentos para a psoríase inclui Avelox, metotrexato, luz ultravioleta de onda média de espectro estreito (NB-UVB) e ciclosporina A. A segunda linha de medicamentos é a hidroxiureia. As principais drogas tópicas normalmente utilizadas são tacalcitol, carbotriol, tazaroteno, glucocorticóides, tacrolimus, pimecrolimus, etc . Novos agentes biológicos foram também acrescentados à terapia combinada da psoríase este ano. 4) Quais são as terapias combinadas comummente utilizadas? Terapia combinada convencional: dois ou mais medicamentos (ou métodos) aplicados simultaneamente têm um efeito sinérgico ou complementar, e cada medicamento é aplicado na dose mais baixa possível para reduzir a toxicidade. Os métodos específicos incluem: fototerapia mais medicação interna, fototerapia mais medicação externa, medicação interna mais medicação interna, medicação externa mais medicação externa, medicação interna mais medicação externa. 5) Qual é o papel da combinação de luz ultravioleta de onda média de espectro estreito (NB-UVB) e metotrexato ou medicação tópica? A combinação de NB-UVB e metotrexato tem um efeito sinérgico, reduzindo a respectiva dose e, assim, a quantidade acumulada. O metotrexato 15mg mais NBUVB 3 vezes por semana é normalmente utilizado para manter o tratamento apenas com NB-UVB após as lesões terem sido eliminadas. NB-UVB também pode ser combinado com medicação tópica. Estudos demonstraram que a combinação de NB-UVB com tacalcitol e carbotriol é mais eficaz. A combinação de NB-UVB e tazaroteno pode aumentar a eficácia de cada um, mas o tazaroteno tópico pode causar o desbaste da camada epidérmica 3 vezes por semana durante 2 semanas, pelo que a dosagem de NB-UVB deve ser reduzida em pelo menos 1/3. Não há vantagem em combinar NB-UVB e glucocorticoides, não pode reduzir a quantidade de NB-UVB, mas pode encurtar o período de remissão. 6) O que devo ter em mente quando combinar sistematicamente drogas? Avelina e metotrexato, Avelina e ciclosporina A, metotrexato e ciclosporina A, Avelina e hidroxiureia, Avelina e metotrexato podem ser todos utilizados em combinação. Tanto o Aveline como o metotrexato podem causar danos no fígado. Avelina pode causar um aumento das enzimas hepáticas e o metotrexato pode causar cirrose, pelo que a combinação de Avelina e metotrexato só deve ser considerada se os resultados forem insatisfatórios. As enzimas hepáticas, leucócitos e plaquetas devem ser testadas regularmente quando combinadas. Alternar doses adequadas de ciclosporina A e metotrexato (vários meses de cada droga) é outra combinação que evita nefrotoxicidade, hipertensão e hepatotoxicidade, e devido à curta meia-vida de ambas as drogas, é possível mudar para uma droga após uma semana de descontinuação. Embora a terapia alternativa seja mais cara do que o metotrexato sozinho, o tempo necessário para tratar a psoríase é aumentado por um factor de 1 se o metotrexato for utilizado sozinho. A combinação de Avelox e hidroxiureia é adequada para pacientes com doenças graves e intratáveis que não são adequados para metotrexato ou ciclosporina A e cuja doença não pode ser completamente controlada com Avelox, e também pode ser tratada sequencialmente com Avelox e hidroxiureia. 7) Qual é o papel da combinação de agentes sistémicos e de actualidade? A combinação de Avelox e carbotriol pode reduzir a dose de Avelox e aumentar a sua eficácia. A combinação de Avelox e glucocorticoides é eficaz e as lesões podem ser mantidas em remissão a longo prazo com terapia de manutenção após a remissão. A combinação de ciclosporina A e caspofriol aumenta a taxa de remissão. A combinação de Avelox e dithranol melhora a penetração local do dithranol e é eficaz em pacientes que anteriormente não responderam apenas ao dithranol. 8 Quais são outros tratamentos combinados eficazes? A combinação de tazaroteno e glucocorticóides aumenta a eficácia e evita o desenvolvimento de dermatites vincristinas e permite um período de remissão mais longo. A combinação de carboplatina e glucocorticóides reduz o risco de irritação cutânea, aumenta a eficácia e resulta num início de acção mais rápido do que qualquer um dos medicamentos sozinho. A combinação de ciclosporina A e dithranol foi relatada como sendo mais eficaz do que a ciclosporina A sozinha. Combinando ciclosporina A com micofenolato, quando a ciclosporina A é utilizada para tratar a psoríase desde a eficácia até à abstinência, o micofenolato pode ser adicionado para evitar o ressalto quando a quantidade de ciclosporina A diminui. A combinação de ciclosporina A e hidroxiureia é eficaz no curto curso do tratamento da psoríase com pequenas doses de ciclosporina A e hidroxiureia. Uma vez que a hidroxiureia é excretada através dos rins, a aplicação a longo prazo deve prestar atenção aos danos renais, e a combinação também tem o potencial de causar toxicidade da medula óssea. 9. pode ser utilizado em combinação com agentes biológicos? Os principais agentes biológicos actualmente em uso são: infliximab, etanercept, alfacalcidib, efalizumab, etc., que não produzem a toxicidade orgânica específica de outros agentes imunossupressores quando usados a longo prazo. Podem ser combinados com metotrexato porque são não hepatotóxicos e não mielotóxicos, e podem ser combinados com segurança com ciclosporina A porque não são nefrotóxicos. 10) Que terapias combinadas são proibidas e têm restrições à sua utilização? Algumas terapias combinadas são proibidas devido a preocupações de segurança. A combinação de ciclosporina A e fototerapia é proibida porque a ciclosporina A tem efeitos imunomoduladores e a combinação pode aumentar a incidência de malignidades cutâneas induzidas por UVB e PUVA. De facto, a incidência de carcinoma espinocelular é aumentada em doentes tratados com a combinação de ciclosporina e PUVA. Em alguns pacientes, o tratamento com ciclosporina A seguido da conversão para PUVA tem sido bem sucedido, pelo que a alternância (não aplicação simultânea) não é uma contra-indicação. A aplicação combinada de alcatrão de carvão e PUVA está contra-indicada, uma vez que pode induzir uma fototoxicidade significativa. Hidroxiureia e metotrexato ou azatioprina, todos os três inibindo a medula óssea, devem ser evitados. A maioria dos quatro tratamentos principais recomendados para a psoríase, nomeadamente o Avelox, fototerapia, metotrexato e ciclosporina A, têm efeitos sinérgicos significativos em combinação. A combinação destes tratamentos com agentes tópicos tais como retinóides, glicocorticóides, derivados de vitamina D3 e dithranol pode também aumentar a sua eficácia e, em geral, ter um bom perfil de segurança. Outros agentes imunológicos como a hidroxiureia, o micofenolato e a 6-tioguanina também demonstraram eficácia na terapia combinada. Alguns dos mais recentes agentes biológicos provaram inicialmente ser importantes adjuvantes na terapia de combinação.