Ankylosing
espondilite (AS) é uma doença inflamatória crónica que afecta principalmente as articulações sacroilíacas, proeminências espinais, tecidos moles paraspinais e articulações periféricas, e pode ser acompanhada por manifestações extra-articulares.
A prevalência de AS tem sido relatada de forma diferente em diferentes países, com um inquérito preliminar na China a colocar a prevalência em cerca de 0,3%. A proporção de homens para mulheres é de cerca de 2 para 3:1, com as mulheres a desenvolverem a doença mais lenta e menos severamente. A idade de início é normalmente entre 13 e 31 anos, com um pico nos anos 20 e 30. A causa do AS é desconhecida, mas demonstrou-se estar intimamente relacionada com o antigénio celular humano (HLA)-B27, com uma clara tendência para o agrupamento familiar.
1. apresentação clínica
O início da doença é insidioso. Os doentes desenvolvem gradualmente dor e/ou rigidez matinal na região lombar ou sacroilíaca, acordando a meio da noite com dor e dificuldade em virar-se, e a rigidez matinal na região lombar é óbvia quando se levantam de manhã ou depois de se sentarem durante muito tempo, mas é aliviada depois da actividade. A dor pode ser agravada por tosse, espirros ou torção súbita da parte inferior das costas. Nas fases iniciais da doença, a dor na anca é normalmente intermitente ou alternada de um lado, mas após alguns meses a dor é mais frequentemente bilateral e persistente.
As lesões da anca e da articulação periférica estão presentes em 24-75% dos pacientes com SA no início ou durante o curso da doença, com predominância das articulações do joelho, tornozelo e ombro, e envolvimento ocasional do cotovelo e pequenas articulações da mão e do pé. A artrite ou artralgia da anca e do joelho, bem como outras articulações, ocorre no início do curso da doença. A articulação da anca está envolvida em 38% a 66% dos casos, com dor localizada, movimento restrito, contracção da flexão e anquilose articular, a maioria dos quais são bilaterais, e 94% dos sintomas da anca começam nos primeiros 5 anos após o início.
2. pontos-chave de diagnóstico
As queixas iniciais mais comuns e características do AS são a rigidez matinal e a dor na zona lombar.
Os peritos da International AS Assessment Task Force (ASAS) de 2009 sobre dores lombares inflamatórias recomendaram os seguintes critérios para o diagnóstico de dores lombares inflamatórias.
Pelo menos 4 dos 5 seguintes são cumpridos.
① Idade de início <40 anos;
(ii) início insidioso;
(iii) Os sintomas melhoram com a actividade;
(iv) agravamento em repouso;
⑤ dores nocturnas (melhora ao acordar).
AS dores inflamatórias nas costas são diagnosticadas quando 4 dos 5 critérios acima são preenchidos. A sua sensibilidade é de 79,6% e a especificidade é de 72,4%.
3. exame físico
A dor de pressão na articulação sacroilíaca e nos músculos paravertebrais é um sinal positivo nas fases iniciais da doença.
Os seguintes métodos podem ser utilizados para verificar a progressão da dor articular sacroilíaca ou lesões da coluna vertebral.
(1) Teste da parede occipital: Numa pessoa saudável numa posição de pé com os calcanhares pressionados contra a raiz da parede, o occipital posterior deve estar próximo da parede sem fendas. No caso de rigidez cervical e/ou convexidade posterior do segmento vertebral torácico, esta fenda aumenta para vários centímetros ou mais, resultando em que a região occipital não consegue encaixar contra a parede.
(ii) Extensão torácica: A diferença normal entre o alcance da extensão torácica durante a inspiração profunda e a expiração profunda é medida ao nível do 4º espaço das costelas e não é inferior a 2,5 cm, enquanto que naqueles com envolvimento extenso de costelas e espinhais a extensão torácica é reduzida.
Teste de Schober: marcar uma distância vertical de 10cm acima do ponto médio da coluna ilíaca superior posterior e pedir ao paciente para se dobrar (mantendo ambos os joelhos em posição vertical) para medir a flexão máxima para a frente da coluna vertebral, aumentando a distância em 5cm ou mais para movimentos normais e <4cm para envolvimento da coluna vertebral.
④Pelvic compressão: o paciente deita-se de lado e a compressão da pélvis do outro lado pode causar dor na articulação sacroilíaca.
⑤Patrick’s test (teste do membro inferior “4”): O paciente está deitado de barriga para cima com um joelho flexionado e o calcanhar colocado no joelho oposto, que é direito. O examinador aplica pressão no joelho flexionado com uma mão (quando a anca está em flexão, abdução e rotação externa) e pressiona na pélvis oposta com a outra mão, o que é considerado positivo se provocar dor na articulação sacroilíaca contralateral.
4. imagens
As primeiras alterações no AS ocorrem na articulação sacroilíaca. As radiografias mostram embaçamento da margem óssea subcondral da articulação sacroilíaca, erosão óssea, embaçamento do espaço articular, aumento da densidade óssea e fusão articular.
Existem normalmente 5 graus de lesões de acordo com o grau de artrite sacroilíaca na radiografia.
Grau 0: normal;
Grau I: suspeito;
Grau II: artrite sacroilíaca ligeira;
Grau llI: artrite sacroilíaca moderada;
Grau IV: anquilose de fusão conjunta. Radiografias da coluna mostram osteófitos vertebrais e alterações quadradas, pequenas articulações obscurecidas, calcificação dos ligamentos paravertebrais e a formação de pontes ósseas.
Pontes ossificantes extensas e severas nas fases finais são referidas como uma “espinha tipo bambu”. A erosão óssea na sínfise púbica, tuberosidade ciática e pontos de fixação dos tendões (por exemplo, osso do calcanhar) é acompanhada por esclerose reactiva e mudanças de vilosidade no osso adjacente, e pode ocorrer nova formação óssea.
A imagem acima mostra uma alteração severa da coluna vertebral em forma de bambu.
5. testes laboratoriais
Uma maior taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reactiva elevada (CRP), anemia ligeira e imunoglobulinas ligeiramente elevadas são observadas em doentes com doença activa. Embora a taxa de positividade do HLA-B27 em pacientes com SA seja de cerca de 90%, não é diagnosticada de forma específica, uma vez que indivíduos saudáveis também são positivos. Os pacientes com HLA-B27 negativos não podem ser excluídos do SA enquanto a sua apresentação clínica e imagiologia preencherem os critérios de diagnóstico.