A assimetria do fenómeno de Bell em ambos os olhos é um dos sintomas da paralisia monocular de supinação dupla. A paralisia monocular do duplo elevador caracteriza-se por um fenómeno de Sino assimétrico em ambos os olhos, que é frequentemente pobre ou ausente no olho afectado. A paralisia do elevador duplo é a paralisia simultânea dos músculos rectos superiores e oblíquos inferiores de um olho. A apresentação clínica é um estrabismo para baixo no olho afectado, frequentemente combinado com estrabismo horizontal e ptose, que é frequentemente pseudo ou misto e pode ser mal diagnosticado como ptose congénita. Outra causa de assimetria bilateral do fenómeno do sino é a ptose, que é a queda parcial ou completa das pálpebras superiores devido à incompleta ou perda da função do elevador e da musculatura lisa de Müller, obscurecendo parcialmente a pupila em casos ligeiros ou obscurecendo completamente a pupila em casos graves, e pode também causar ambliopia em casos congénitos. A fim de superar a deficiência visual, uma ptose bilateral pode resultar numa postura especial de inclinação da cabeça e de enrugamento da testa como resultado da necessidade de olhar para cima. Existem várias classificações da ptose: 1. a ptose paraolítica é causada pela paralisia do nervo oculomotor. Isto é principalmente unilateral e é frequentemente combinado com a paralisia dos outros músculos extra-oculares ou intra-oculares, inervados pelo nervo motoneurotico. Isto é causado por disfunção do músculo Müller ou por danos no nervo simpático cervical; neste último caso, é acompanhado por estreitamento pupilar ipsilateral, olhos afundados, rubor facial e ausência de suor, conhecido como síndrome de Horner. 3. a ptose miogénica é mais frequentemente vista na miastenia gravis e está frequentemente associada à fadiga muscular casual generalizada. Este tipo de ptose caracteriza-se por melhoria com repouso, agravamento imediato com transientes sucessivos, leve de manhã mas pesado à tarde, e alívio temporário dos sintomas após 15-30 minutos com injecção subcutânea ou intramuscular de neostigmina. 4. outros (1) Lesão traumática do nervo motoneurotico ou dos músculos levator ou Müller pode causar ptose traumática. (2) Doenças da própria pálpebra, tais como tracoma grave e tumores na pálpebra, que aumentam o peso da pálpebra e provocam a ptose mecânica. (3) Pseudo-epicanthalmoplegia pode ser causada pela ausência do globo ocular, microftalmia, atrofia do globo ocular e várias causas de redução da gordura orbital ou do conteúdo orbital.