Actualmente, muitos pais de crianças com ptose congénita acreditam que quanto mais cedo a ptose for corrigida, melhor. Não é este o caso, especialmente na ptose grave, e o momento da cirurgia e as indicações de cirurgia devem ser determinados pelas circunstâncias específicas da criança.
I. Exame e diagnóstico.
1. classificação da ptose
(1) Normal, com a margem superior da tampa ao nível do ponto médio entre a margem superior da pupila e a margem superior da córnea quando se olha in situ com os olhos naturalmente abertos, ou seja, a margem superior da tampa cobre a córnea superior de 1,5 a 2,0 mm.
(2) Na ptose ligeira, a margem superior da tampa está localizada no bordo superior da pupila, cobrindo menos de 1/3 da pupila, e a quantidade de ptose é de aproximadamente 1 a 2mm;
(3) ptose moderada, em que a margem superior da tampa cobre o 1/3 a 1/2 superior da pupila e a quantidade de ptose é de aproximadamente 3 a 4mm;
(4) Na ptose grave, a margem superior da tampa cai para ou abaixo do nível da pupila central, cobrindo 1/2 a 2/3 ou toda a pupila, e a quantidade de ptose é aproximadamente 4mm ou mais.
(Medir a altura de ambas as tampas in situ e a diferença entre as duas é a quantidade de ptose).
2. classificação da força do músculo elevador (para crianças mais velhas que são cooperantes no exame)
(1) Para medir a força do músculo da pálpebra levante: Pressionar o lado afectado de toda a sobrancelha para trás com o polegar, bloqueando o mais completamente possível a acção do músculo frontalis ao levantar a pálpebra superior. Pede-se ao paciente que olhe para baixo tanto quanto possível, com o ponto zero da régua do metro alinhado com a margem superior da tampa, e depois que olhe para cima tanto quanto possível; a quantidade de margem da tampa levantada de baixo para cima (expressa em mm) é a força do músculo elevador. Tenha cuidado para não pressionar os dedos para cima ou para baixo, pois isso pode impedir o movimento da tampa superior e afectar a correcção do exame.
(2) A força do músculo elevador numa pessoa normal é de 13-16 mm sem envolvimento frontal, aumentando para 16-19 mm com envolvimento frontal. A força pode ser classificada em três níveis, dependendo da escolha clínica do procedimento.
Bom (>10mm)
Moderado (4 a 9mm)
Fraco (menos de 4mm)
II. tempo de cirurgia para ptose congénita
1. ptose congénita severa ou completa (onde a tampa superior cobre 2/3 ou mais da pupila)
(1) No caso de ptose completa unilateral, recomenda-se a cirurgia por volta da idade de 1-2 anos na criança.
Justificação.
Para evitar a ambliopia da forma de privação, quanto mais cedo a cirurgia for realizada teoricamente, melhor será a melhoria da função visual da criança.
A anestesia geral é demasiado arriscada em crianças com menos de 1 ano de idade devido ao seu estado geral instável.
Os músculos frontalis e frontalis estão incompletamente desenvolvidos, finos e frágeis, e os frontalis são facilmente danificados durante a cirurgia, o que pode levar à fibrose, pelo que uma cirurgia prematura é susceptível de afectar o resultado.
Já operámos em centenas de casos de ptose grave em crianças de 1 a 2 anos com bons resultados. Observamos que nas crianças o músculo frontalis, embora fino, está basicamente bem desenvolvido e é menos susceptível de ser danificado durante a separação, de modo que a aba frontalis é suficiente para elevar a tampa superior à altura desejada sem inchaço em comparação com a tampa mais fina e orbicularis oculi. Além disso, quanto mais jovem for a criança, mais fácil a separação do músculo frontalis, menos hemorragia, mais rápida a recuperação pós-operatória e mais natural a tampa aparece à medida que envelhece. É por isso que acreditamos que as crianças com ptose grave podem ser operadas aos 1-2 anos de idade, desde que estejam em bom estado geral.
É importante ser operado o mais rapidamente possível e sem demora.
Para crianças que não podem ser operadas a tempo por qualquer razão, é necessária uma profilaxia pré-operatória de ambliopia.
Dependendo da idade da criança, a duração da cobertura do olho saudável pode variar.
Cobrir o olho saudável uma vez por dia ou dia sim, dia não.
Observar o olhar de ptosis depois de mascarado.
(2) Se a ptose for concluída bilateralmente, recomenda-se a cirurgia antes de a criança ter 3 anos de idade – idade escolar.
Fundamentação: as crianças tendem a adoptar uma visão de cabeça para cima e, portanto, não têm ambliopia mascarada e não precisam de ser operadas prematuramente. No entanto, não é necessário operar demasiado tarde, pois a visão prolongada da criança de cabeça para cima pode resultar numa curvatura da coluna vertebral para trás.
Na ptose congénita moderada (tampa superior cobrindo cerca de 1/2 da pupila), o momento da cirurgia depende do estado de refracção da pupila dilatada.
Se existirem anomalias refractivas e for julgada a presença de ambliopia, a cirurgia deve ser realizada por volta dos 3 anos de idade, com treino de ambliopia o mais cedo possível após a cirurgia.
Em crianças sem ambliopia, a má aparência da tampa pode levar a uma deterioração psicológica da personalidade da criança e, além disso, a tampa superior inclinada pode causar irregularidade corneana e astigmatismo.
3. para a ptose ligeira congénita (tampa superior cobrindo 1/3 da pupila ou menos), recomenda-se a cirurgia anestésica local após a idade de 12-15 anos.
Fundamentação: a maioria das crianças com esta condição não tem ambliopia, não afecta a sua aparência, e se podem ser operadas com anestesia local, os riscos de cirurgia são ainda menores. Os músculos estão mais maduros e o resultado cirúrgico é mais estável.