Algumas pessoas que procuram beleza pediram na Internet, fui a uma certa instituição para uma consulta para me cortarem as pálpebras e disseram: tenho ptose, voltei ao hospital público e o médico disse: não tenho ptose, por isso tenho ou não ptose? Mas no futuro, as pessoas que procuram beleza não terão mais esta dúvida.
Há pouco tempo, após um total de sete rondas de discussão e revisão, o Comité Oculoplástico da Secção de Cirurgiões Estéticos e Plásticos da Associação Médica Chinesa finalmente desenvolveu, normas e critérios para o diagnóstico e tratamento da ptose.
A ptose é uma doença e deve ser tratada!
A ptose é uma condição clínica comum que não só afecta a aparência do paciente, como também pode ter um impacto negativo na função visual. Existem muitos testes e testes diferentes disponíveis para a ptose, mas muitos médicos desconhecem o significado e os métodos de alguns destes testes e muitas vezes não os realizam antes da cirurgia; além disso, existem muitos métodos cirúrgicos para a ptose, e desde os primeiros relatórios de correcção da ptose por simples excisão da pele, houve dezenas de cirurgias, incluindo as relacionadas com o músculo levator, o músculo frontalis e o músculo Müller. Desde os primeiros relatórios de correcção da ptose com simples excisão da pele, dezenas de métodos foram relatados por cirurgiões nacionais e internacionais para corrigir a ptose.
Com tantas opções cirúrgicas disponíveis, os clínicos são frequentemente confrontados com o dilema de escolher entre elas, e não estão seguros das indicações para a cirurgia, resultando em resultados insatisfatórios e numa elevada taxa de complicações. O mercado chinês da cirurgia estética desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos, com muitos novos tratamentos a emergir, mas há também muitos problemas com irregularidades no tratamento. Para abordar estas questões, este consenso foi desenvolvido pelo Comité de Cirurgia Oculoplástica da Secção de Cirurgiões Estéticos e Plásticos da Associação Médica Chinesa.
Este consenso abrange o diagnóstico e classificação da ptose, a classificação, a avaliação pré-operatória, o momento da cirurgia, a avaliação da correcção intra-operatória, a escolha do procedimento, os cuidados pós-operatórios e a gestão das complicações, com o objectivo de fornecer uma base para o diagnóstico e tratamento da ptose a partir da perspectiva mais clinicamente relevante e orientar os clínicos na gestão normalizada da ptose em benefício dos pacientes.
Diagnóstico e classificação da ptose
Em condições normais, a margem superior da tampa cobre o limbo superior da córnea ≤2 mm quando os olhos estão abertos e achatados; se o músculo frontalis for excluído, o diagnóstico de ptose é >2 mm.
Na ptose unilateral, a quantidade de ptose pode ser estimada por comparação com o lado normal: a diferença na altura da fissura da tampa entre os dois lados quando os olhos estão nivelados é a quantidade de ptose. Na ptose bilateral, o grau de obscurecimento da margem superior da tampa é observado e é classificado de acordo com o grau de obscurecimento como
(1) Suave: abrangendo ≤4 mm, quando a quantidade de ptosis é ≤2 mm;
(2) Moderado: mascaramento >4 a ≤6 mm, com ptose >2 a ≤4 mm;
(3) Severo: >6 mm de cobertura, com cobertura a atingir o centro do aluno, quando a ptose é >4 mm.
III. classificação da ptose
Dependendo da causa, a ptose está dividida nas cinco categorias seguintes.
1. miogénico
A ptose miogénica pode ser congénita ou adquirida. Em casos congénitos, isto deve-se geralmente à hipoplasia do músculo elevador, mas também pode ser devido a perturbações dos nervos centrais e periféricos que inervam o músculo elevador; a patologia caracteriza-se pela perda das estrias transversais das fibras musculares do elevador, que são reduzidas em número e desorganizadas e substituídas por tecido fibroso e adiposo. Clinicamente, estes pacientes apresentam não só uma contracção reduzida do músculo elevador, mas também uma função diastólica reduzida, conhecida como ptose. Em casos adquiridos, isto deve-se principalmente a doenças musculares locais ou difusas, tais como síndrome miotrópica, distrofia miotrópica progressiva e miastenia gravis.
2. tendinopatia
Isto é causado por uma fractura ou ruptura da aponeurose do elevador por várias causas, na maioria das vezes espontâneas ou degenerativas como a ptose relacionada com a idade, mas também devido a trauma, cirurgia interna dos olhos ou o uso de lentes de contacto rígidas da córnea. Neste caso, a força muscular do levador é boa, com uma avaliação da força muscular de >8 mm e função normal do músculo rectal superior.
3. neurogénico
Isto é causado pela paralisia do nervo oculomotor ou um ramo do nervo oculomotor e pode estar associado à disfunção de um ou mais músculos extra-oculares inervados pelo nervo oculomotor, manifestando-se na sua maioria como ptose com disfunção do músculo rectal superior.
A neuropatia simpática do pescoço e do tronco cerebral resulta numa disfunção contrátil do músculo Müller e numa menor fissura da tampa. É mais comumente visto na síndrome de Horner.
A síndrome de Marcus-Gunn é também conhecida como síndrome mandibular-transiente. Os sintomas típicos são levantamento unilateral das pálpebras, movimentos transitórios dos olhos e fissuras aumentadas da pálpebra ao abrir a boca ou ao mover a mandíbula para o lado oposto ou mastigar. A patogénese desta síndrome pode ser devida a anomalias na inervação dos músculos pterigóides externos e do levador, quer central ou subnervical, ou devido a ligações anormais entre os nervos trigeminal e oculomotor em movimentos periféricos.
Existe uma falta de tratamento ideal para a síndrome mandibular-transiente. O tratamento requer testes de tamanho da tampa pré-operatória e valores transitórios, e comunicação total com o paciente para compreender os seus desejos de tratamento e uma explicação completa dos problemas pós-operatórios. Se o valor transitório pré-operatório for <2 mm, o paciente pode ser tratado para a ptose; se o valor transitório for maior, o transiente deve ser resolvido antes do tratamento.
4. mecânico
Devido a vários factores que causam um espessamento cicatricial da pálpebra. Isto pode ser visto por razões tais como trauma, invasão tumoral ou cirurgia.
5. pseudofáquico
Estes pacientes não se devem a disfunção do músculo elevatório superior da pálpebra do lado afectado. Por exemplo, mau suporte superior da pálpebra devido à inversão do globo ocular por várias razões, que se manifesta como uma menor fissura da pálpebra; dificuldade em abrir a pálpebra superior devido a um prolongado blefaroespasmo; regressão contralateral da pálpebra, tal como doença ocular relacionada com a tiróide, que se manifesta como ptose no olho saudável; e laxidão severa da pele da pálpebra ou pele redundante que obscurece a margem da pálpebra, que se manifesta como ptose. O diagnóstico diferencial é muito importante no caso da pseudo-hipertermia.
Avaliação pré-operatória da ptose
A avaliação pré-operatória inclui: distância de reflectância da margem da tampa (MRD), tamanho da fissura da tampa, força do músculo elevador da tampa, volume do elevador superior da tampa, força do músculo frontalis, e sinal de Bell. São também necessários testes de função visual de relevância oftalmológica, medições do estado refractivo, testes de posição e movimento ocular.
1. MRD
O MRD é uma medida internacionalmente aceite do grau de ptose e inclui a distância de reflectância da córnea na margem superior da tampa (MRD1) e a distância de reflectância da córnea na margem inferior da tampa (MRD2) [33]. Esta métrica quantifica a ptose e fornece uma base mais objectiva para posterior análise de acompanhamento. Os valores do MRD são muitas vezes necessários para a avaliação do tratamento da ptose em intercâmbios internacionais. A MRD1 é a distância da reflexão central da córnea à margem superior da pálpebra, e se o paciente tiver pouca força muscular e for incapaz de expor a reflexão central da córnea ao abrir o olho, o examinador levanta a margem da pálpebra com a mão e a quantidade de elevação é contada como um número negativo. O valor é medido desde a margem inferior da tampa até à reflexão central da córnea.
2. tamanho da tampa
Isto pode ser utilizado como um indicador complementar do grau de ptose. Isto é feito pressionando o músculo frontal com o polegar ao longo do longo eixo da sobrancelha e pedindo ao doente para abrir os olhos e olhar para eles horizontalmente, ponto em que a distância entre as tampas superior e inferior é medida no centro da pupila. Isto é complementado pela verificação do tamanho da fissura quando o paciente está a olhar para cima e para baixo.
3. força muscular de elevação da tampa superior
Este teste é usado para avaliar a força muscular da pálpebra superior do paciente e é usado principalmente para seleccionar um plano de tratamento cirúrgico adequado com base na força muscular [34]. O teste é realizado pressionando o músculo frontalis com o polegar ao longo do longo eixo da sobrancelha e pedindo ao paciente para olhar primeiro para baixo e depois para cima, sendo a distância que a tampa superior se move a força da tampa superior. Normalmente, um levantamento da tampa superior de <4 mm é avaliado como pobre, 4 a <7 mm como moderado, 7 a <10 mm como bom e ≥10 mm como normal.
4. volume de elevação da tampa superior
Esta é a base para o cálculo do valor da insuficiência de fecho intra-operatório da tampa (valor ocular do coelho) durante a cirurgia anestésica geral. O teste é realizado pressionando o músculo frontalis com o polegar ao longo do longo eixo da sobrancelha e pedindo ao paciente para fechar os olhos e depois olhar para eles horizontalmente, altura em que a distância que a pálpebra superior se move é o levantamento da pálpebra superior.
5. sinal do sino
O sinal do sino refere-se à função do olho virado para cima quando o olho está fechado[3]. Se o sinal do sino for negativo ou suspeito positivo, a correcção intra-operatória deve ser pequena para proteger o olho. O teste é realizado pedindo ao paciente para fechar os olhos facilmente e levantar suavemente a pálpebra superior nesta posição para observar a posição do olho.
6. medição da força muscular Frontalis
Este indicador pode ser utilizado como um valor de referência na realização de cirurgia relacionada com o músculo frontal. Como verificar: Peça ao paciente para olhar para baixo e fazer uma marca na parte central do bordo inferior do arco da sobrancelha, depois peça ao paciente para olhar para cima e medir a distância de movimento da marca como a força muscular frontal.
7.Eye teste de posição
Isto é utilizado para comparação intra e pós-operatória para evitar alterações na posição dos olhos devido à cirurgia da ptose. Isto é feito pedindo ao doente que olhe para um alvo 33 cm à sua frente e observando se a posição dos olhos do doente é centrada e simétrica. O examinador cobre então um olho e observa se o olho descoberto roda; depois remove a tampa e observa se o olho descoberto roda para verificar se há estrabismo.
8. movimentos oculares
Testes pré-operatórios para comparação intra-operatória e pós-operatória. Se o bordo inferior da córnea estiver abaixo do nível da linha interna e externa do canthus quando o olho está virado para cima, isto sugere que a função do músculo rectal superior está enfraquecida e a quantidade de correcção cirúrgica deve ser conservadora. O examinador segura uma fonte de luz aproximadamente 33 cm à frente do doente e orienta os olhos do doente para cada uma das seis posições oculares de diagnóstico. A rotação dos olhos é observada e é registada a distância entre a borda da córnea e a margem da pálpebra ou o canthus interno e externo. Note-se que a cabeça do sujeito não deve seguir a rotação do alvo durante o exame.
V. Calendário da cirurgia da ptose
O momento da cirurgia deve variar de acordo com a causa e a gravidade da condição.
1. ptose congénita
(1) Na ptose ligeira a moderada, porque o aluno pode ser parcial ou totalmente exposto, a ambliopia desprovida de forma é menos provável de ocorrer, pelo que a cirurgia pode ser realizada quando o paciente é mais velho e pode ser corrigida com anestesia local, ou, se forem tidos em conta factores psicossociais, na idade pré-escolar, ou seja, de 3 a 5 anos.
(2) A ptose grave num olho, onde a pupila está completamente obscurecida e a cabeça está inclinada para ver, pode ser operada por volta de 1 ano de idade para prevenir a ambliopia da privação de forma e problemas de desenvolvimento espinal.
(3) A síndrome de Microphthalmos, que é uma ptose grave, pode ser operada por volta dos 2 anos de idade. A cirurgia pode ser realizada em duas fases, começando com uma forma de canthus interior e exterior, seguida por uma segunda fase de correcção da ptose da tampa superior 6 a 12 meses mais tarde.
(4) A ptose com diferente força muscular bilateral manifesta-se por um aumento da ptose na pálpebra contralateral após a correcção da ptose ter sido completada devido ao reflexo de Hering. Recomenda-se portanto que em casos de ptose bilateral com diferentes forças musculares, o lado mais grave seja primeiro corrigido e depois a ptose contralateral seja corrigida após a forma da pálpebra ter estabilizado durante cerca de seis meses.
2. ptosis adquirida
(1) Na ptose traumática, é possível a reparação da elevação das pálpebras superiores durante o período de emergência. Se a lesão for antiga. A cirurgia pode ser considerada pelo menos 6 a 12 meses após a ferida traumática ter cicatrizado e o tecido cicatrizado local ter amolecido.
(2) A ptose tendinosa pode ser operada assim que o diagnóstico for feito.
(3) Para paralisia do nervo actínico, miastenia gravis e outras ptoses adquiridas, tratar primeiro a doença primária e considerar a cirurgia quando a doença primária tiver estado estável durante mais de seis meses.
VI. Julgamento do volume de correcção intra-operatório
Em pacientes operados sob anestesia local na posição sentada, a correcção deve ser de 1 mm acima do lado saudável no final da cirurgia, e em pacientes com ptose bilateral, a tampa superior deve estar 1 mm abaixo do limbo corneal no final da cirurgia.
Para pacientes submetidos a anestesia geral, o valor da correcção intra-operatória da opacificação da pálpebra (olho de coelho) deve ser previsto antes da cirurgia. Para pacientes unilaterais, o valor intra-operatório do “olho de coelho” deve ser a quantidade de levantamento da pálpebra superior do lado saudável menos a quantidade de levantamento da pálpebra superior do lado afectado quando o músculo frontalis é comprimido. Para pacientes bilaterais, o valor intra-operatório do “olho de coelho” deve ser de 9mm menos a quantidade de levantamento da pálpebra superior do lado afectado. É importante notar que nos pacientes com sinal negativo de Bell, o valor ocular do coelho deve ser reduzido, normalmente para 5-7 mm, e para a cirurgia relacionada com frontalis, a correcção deve ser de 1 mm abaixo do limbo corneal.
VII. opções de cirurgia de ptose da tampa superior
1. cirurgia usando o músculo elevador
A correcção da ptose utilizando o músculo elevador é um dos procedimentos mais fisiologicamente correctos e inclui frequentemente três tipos de cirurgia: migração anterior do músculo elevador, dobragem do músculo elevador e encurtamento do músculo elevador. Contudo, na ptose grave, onde a função do músculo elevador é extremamente pobre ou ausente, a escolha da cirurgia de elevação da tampa superior pode ser inadequada para corrigir a situação.
2. cirurgia usando os músculos relacionados com o frontalis
é um suplemento de tratamento eficaz para pacientes com má função de elevação da tampa superior. É normalmente indicado quando há pouca força muscular do músculo elevador ou quando a estrutura do músculo elevador foi destruída devido a trauma, cirurgia, etc. Este procedimento pode ser utilizado. As abordagens cirúrgicas comuns incluem abas frontalis, abas fasciais frontalis, e métodos de correcção de fontes de energia frontalis usando suspensões autólogas ou alogénicas de material.
3. cirurgia usando o músculo Müller
Teoricamente, o músculo Müller é encurtado pela excisão do músculo conjuntival-Müller para aumentar a força do músculo Müller e elevar a tampa superior. No entanto, o músculo Müller é um músculo expressivo, que é simpaticamente interiorizado e é normalmente indicado para uma ptose ligeira.
4. blefaroplastia
Isto pode ser feito quer puramente para a ptose ligeira, quer em combinação com o encurtamento de alavancas para a ptose moderada a grave. No entanto, para além do seu papel no suporte das pálpebras, a glândula da pálpebra segrega lípidos que são um componente importante da função normal da película lacrimal, e a estabilidade da laceração e a função compensatória após a blefaroplastia precisam de ser mais exploradas.
5. cirurgia usando a bainha fascial combinada do levador e músculo rectal superior (CFS)
O CFS é o tecido fascial entre o músculo rectal superior e o músculo elevador superior, e em pacientes com ptose grave, esta estrutura pode ser suturada à tampa para melhorar a suspensão. No entanto, como esta fáscia está associada aos músculos reto superior e reto superior, é propensa a disfunção do músculo reto superior quando suturado no local e é necessário um acompanhamento intra-operatório próximo para evitar isto. As complicações da diplopia e do estrabismo inferior precisam de ser acompanhadas de perto no período pós-operatório.
A escolha do procedimento acima descrito baseia-se principalmente na força do músculo elevador da pálpebra superior.
(1) Quando a quantidade de força muscular avaliada é ≥7 mm e o paciente apresenta apenas uma ptose ligeira, a correcção é mais frequentemente realizada pela migração anterior do músculo elevador e encurtamento do músculo elevador, e também foi relatada utilizando a ressecção simples da tampa ou a ressecção do músculo conjuntival-Müller.
(2) Quando a quantidade de força muscular avaliada é de 4 a <7 mm e o paciente apresenta uma ptose moderada, uma melhor correcção é geralmente conseguida encurtando o músculo da tampa superior do elevador.
(3) Quando a força muscular é avaliada em <4 mm e o paciente apresenta uma ptose grave, a correcção pode ser tentada em primeiro lugar por encurtamento do músculo elevador e, se este for inadequado, por ressecção combinada da tampa, ou, se ainda for inadequado, por correcção cirúrgica contínua com cirurgia combinada da bainha fascial. Se isto não resultar numa boa correcção, ou se a força muscular pré-operatória do músculo elevador for muito fraca, com uma avaliação de <1 mm, então a correcção pode ser conseguida através de cirurgia relacionada com frontalis.
Em alternativa, a correcção intra-operatória pode ser avaliada pré-operatoriamente e utilizada como base para decidir sobre a abordagem cirúrgica. Intra-operatoriamente, a migração anterior do músculo elevador é realizada primeiro, e se a correcção não atingir a avaliação pré-operatória, então o encurtamento do elevador é continuado, e se a correcção não atingir a avaliação, então o encurtamento combinado do elevador com a suspensão do CFS é continuado. O procedimento combinado final pode cobrir a maioria dos pacientes com ptose, incluindo a ptose grave.
VIII. cuidados pós-operatórios da ptose
Imediatamente após a cirurgia, recomenda-se o fecho incompleto da tampa >2 mm e um sinal de Sino negativo ou suspeito positivo com suturas Frost na tampa inferior para fechar as tampas superior e inferior.
Uma pomada para os olhos é aplicada ao olho afectado para o proteger e a sutura da margem inferior da pálpebra é puxada para cima para fechar as tampas superior e inferior e um saco de gelo é aplicado com um saco de protecção dos olhos, que é mantido até ao segundo dia de pós-operatório. Após a remoção do penso no dia pós-operatório 3, o paciente é instruído a humedecer o olho com colírio 4 vezes/d durante o dia e a aplicar pomada ocular à noite para proteger o olho, com a sutura da margem inferior da pálpebra a ajudar a fechar a pálpebra. Este processo de cuidados continua até que a córnea do paciente não seja exposta durante o sono à noite.
Se houver sintomas de ceratite de exposição devido a cuidados inadequados, são necessários colírios restauradores adicionais para promover o crescimento de células da córnea.
IX. Complicações da ptose e da gestão
A cirurgia da ptose é um procedimento complexo com uma elevada incidência de complicações e requer frequentemente múltiplas operações para alcançar um bom resultado, exigindo comunicação e compreensão adequadas com o paciente antes da cirurgia. As complicações cirúrgicas comuns, a sua apresentação clínica, causas e princípios de gestão estão listadas no quadro abaixo.