I. Antecedentes
A China é um dos países com uma elevada incidência de doenças cardíacas congénitas (doenças cardíacas congénitas) no mundo, com cerca de 150.000-170.000 doentes com doenças cardíacas congénitas nascidos todos os anos e cerca de 100.000 doentes que necessitam de tratamento cirúrgico. Desde a ligação bem sucedida do canal arterial patenteado por Gross et al. em 1938, o tratamento cirúrgico das cardiopatias congénitas tem feito grandes progressos, permitindo que a maioria dos doentes seja tratada atempadamente.
Contudo, a cirurgia requer coração aberto, ou (e) desvio cardiopulmonar extracorporal, complicações cirúrgicas, e problemas cosméticos associados a cicatrizes cirúrgicas. Estas tentativas de substituir a cirurgia através da inserção de vários cateteres e dispositivos desde a vasculatura periférica até à cavidade cardiovascular a ser tratada através de uma via não aberta, que evoluiu para uma cateterização intervencionista.
Devido à grande variedade de doenças pré-cardíacas, os diferentes tipos patológicos, idade e gravidade da doença, e hemodinâmica, foram realizados estudos comparativos com procedimentos cirúrgicos e de acompanhamento pós-operatório. Embora as intervenções transcateter tenham as vantagens de uma melhor estética, menos traumas, evitar a circulação extracorpórea e dias de hospitalização mais curtos, podem ainda ser acompanhadas de complicações graves tais como tromboembolismo, lesão vascular, e mesmo perfuração cardíaca, e há uma compreensão profunda dos problemas, bem como das limitações. Nos últimos anos, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS) desenvolveu-se rapidamente, e agora a oclusão de pára-quedas minimamente invasiva com pequenas incisões no peito tem sido amplamente utilizada no tratamento de doenças cardíacas congénitas pediátricas (CHD).
Neste artigo, apresentamos sucintamente as intervenções cirúrgicas comuns para a malformação do septo atrial em cardiopatias congénitas, como se segue.
II. Revisão histórica do tratamento intervencionista das cardiopatias congénitas pediátricas
As intervenções Transcatheter para a doença pré-cardíaca começaram em meados do século XX. 1966 Rashkind e Miller propuseram pela primeira vez a utilização de cateteres balão para realizar estoma atrial septal para tratamento paliativo da transposição das grandes artérias; 1971 Porstmann realizou pela primeira vez intervenções para a patente ductus arteriosus (PDA); 1974 King e Mills et al. Em 1976, Rashkind inventou o dispositivo de fecho do guarda-chuva e tratou com sucesso defeitos do septo atrial (CIA) com selagem; em 1982, Kan relatou pela primeira vez uma dilatação por balão para estenose da artéria pulmonar trançada, seguida pela dilatação bem sucedida por balão da trança aórtica por Lababidi em 1984; em 1988, Lock et al. aplicaram pela primeira vez o guarda-chuva de dupla face de Rashkind para fechar a CIV, e em 1989, Lock et al. conceberam um fecho de dupla face chamado Clamshell occluder para fechar a CIA, mas foi encontrada uma elevada taxa de derivação residual em ensaios clínicos.
Em 1990, a Sideris aplicou um dispositivo de fecho de disco duplo tipo botão para fechar o ASD, mas não foi popularizado devido à operação complicada e à elevada taxa de derivação residual. 1992, Combier et al. primeiro relataram o sucesso da utilização de anel de mola para ocluir o PDA, e depois foi popularizado em casa e no estrangeiro; Amplatzer desenvolveu uma nova geração de dispositivo de oclusão com trança de liga de níquel-titânio em 1997 e utilizou-o em uso clínico. A “cintura” do dispositivo corresponde ao diâmetro do ASD, o que torna o obturador menos susceptível de ser deslocado.
A utilização deste tipo de bloqueador é fácil de operar e a bainha de parto é fina, o que o torna adequado para o bloqueio do ASD em pacientes pediátricos, melhorando assim significativamente a segurança e a taxa de sucesso do tratamento intervencionista da doença pré-cardíaca. Além disso, a localização dos dispositivos intervencionistas para a doença pré-cardíaca tem desempenhado um papel positivo na promoção do tratamento intervencionista da doença pré-cardíaca na China.
Em 1997, Amin et al. introduziram pela primeira vez a técnica de fechamento transventricular de defeitos do septo ventricular, com base em estudos animais de defeitos do septo miocárdico e do septo ventricular membranoso, e operaram com sucesso num bebé com defeito do septo ventricular miocárdico sob circulação não extracorpórea. Em 2002, Yu Shiqiang et al. foram os primeiros a relatar um grande número de casos de oclusão de defeito do septo atrial por cortes umbilicais com uma pequena incisão transtorácica e circulação não-extracorpórea.
Em 2007, Diab et al. reportaram o uso do pára-quedas Amplatzer para selar o defeito do septo atrial através do átrio direito. No mesmo ano, Li Hongxin também relatou a experiência de 100 casos de encerramento intra-operatório de defeitos do septo atrial com um dispositivo de peça de guarda-chuva através de uma pequena incisão torácica anterior direita.
Pequena incisão torácica para oclusão de defeito do septo atrial de circulação não-extracorpórea (CIA)
O defeito do septo atrial é uma das doenças cardíacas congénitas comuns, e a sua incidência é responsável por cerca de 6-10% das doenças cardíacas congénitas. Existem tipos de orifícios primários e secundários, 84% dos quais são do tipo ASD, e os que podem ser curados por meios intervencionistas são do tipo ASD secundários.
1. Indicações para a oclusão cirúrgica da CIA.
(1) Idade > 1 ano, peso > 8 Kg;
(2) Diâmetro da CIA 5mm-34mm;
(3) Distância do bordo do defeito ao seio coronário, veia cava superior e inferior e abertura das veias pulmonares >5mm, e distância à trança atrioventricular >7mm;
(4) O diâmetro do septo interatrial é maior que o diâmetro do disco lateral esquerdo do bloqueador atrioventricular seleccionado;
(5) Nenhuma outra malformação cardíaca que exija intervenção cirúrgica. Com a maturação das técnicas de oclusão cirúrgica, a idade da cirurgia pode ser relaxada para bebés com menos de 1 ano de idade.
As seguintes condições são contra-indicadas para intervenção de CIA:
(1) Foramen primário ASD oval e ASD do seio venoso;
(2) Pacientes com endocardite e doença hemorrágica combinadas;
(3) trombose na colocação do dispositivo de bloqueio ou trombose na via de inserção do cateter;
(4) Hipertensão pulmonar severa resultando em derivação da direita para a esquerda;
(5) Pacientes com outras perturbações graves do miocárdio ou doença do coração trançado.
2.Surgical métodos.
(1) Orientação TEE: O paciente é colocado numa posição supina com o tórax direito elevado em 30 graus sob anestesia intravenosa complexa, e é colocada a sonda ecocardiográfica esofágica.
(2) Selecção do tipo de peça de guarda-chuva: O bloqueador de peça de guarda-chuva de disco duplo é o mesmo que o bloqueador utilizado na via de transcatheter médico. Se a forma do ASD for redonda ou circular; escolher o diâmetro máximo do ASD mais 4 mm, se o ASD for oval, escolher o diâmetro mais longo do ASD mais ≥4 mm; se for um ASD de dois furos, escolher o modelo da peça de guarda-chuva como a soma do diâmetro máximo do ASD e a distância entre os dois furos mais 4 ou 6 mm.
(3) Colocação do bloqueador: desinfecção de rotina e colocação da toalha, pequena incisão de 2-2,5 cm no quarto espaço intercostal do tórax anterior direito junto ao esterno, camada por camada através do espaço intercostal no tórax, incisão em forma de “H” do pericárdio, de ambos os lados da suspensão. O átrio direito foi duplamente carregado com 1mg/kg heparinizado e o bloqueador foi encharcado com solução salina heparinizada durante 1min. O átrio direito foi incisado e a bainha foi inserida. Sob a orientação da sonda esofágica ultra-sónica, a bainha foi inserida no átrio esquerdo através do defeito atrial, e o bloqueador foi empurrado para a frente para abrir o guarda-chuva de bloqueio no lado atrial esquerdo, e o guarda-chuva pull-back cobriu o lado atrial esquerdo do defeito do septo atrial. A posição do bloqueador era normal sem desalojamento no teste de impulso pull-back. A derivação esquerda-direita desapareceu, e os orifícios mitral e tricúspide e a abertura da veia pulmonar direita na veia cava superior e inferior não foram afectados pelo teste de cor ultra-sonográfica.
O bloqueador foi libertado por rotação do fio de transferência do desprendimento, e o chumbo foi cortado e retirado após confirmação da posição normal do bloqueador por ultra-som cardíaco. A rufla atrial direita foi amarrada sem sangramento. Sem neutralização da heparina, sutura intercostal, ventilação intra-operatória do tórax, fecho do tórax de rotina, sem necessidade de colocar tubo de drenagem torácica fechado.
3.The vantagens da circulação atrial não extracorpórea cirúrgica selagem de defeito do septo atrial.
(1) Vasta gama de indicações cirúrgicas, especialmente para bebés e crianças, não é necessário transmitir o bloqueador através do tubo da artéria femoral.
(2) Alta segurança, o procedimento é realizado por um cirurgião familiarizado com a anatomia do coração, e o procedimento é realizado na sala de operações, e pode ser reparado directamente pela circulação extracorpórea em caso de acidentes, enquanto que as intervenções médicas são normalmente realizadas na sala de cateterização DSA e operadas por um internista.
(3) Evitar a circulação extracorpórea, eliminando a necessidade de divisão do esterno e colocação pós-operatória dos tubos de drenagem.
(4) Pequena incisão no peito e cicatrizes inconspícuas.
(5) Usando ultra-som esofágico ou visão subxifóide de quatro câmaras para selar o defeito do septo atrial, todo o processo de selagem pode ser claramente exposto durante a operação sem orientação de raios X, evitando a radiação de raios X durante muito tempo e a ingestão de agente de contraste.
(6) O processo de bloqueio é intuitivo e seguro empurrando a bainha para colocar o bloqueador num caminho curto e a bainha é perpendicular ao defeito do septo atrial com posição precisa e rápida, enquanto que as intervenções do cateter com o dispositivo de introdução introduzido a partir da veia cava inferior no átrio direito necessitam de se virar para atingir o defeito do septo atrial, o que pode facilmente estimular o átrio direito e causar arritmia.
(7) A incidência de desalojamento do bloqueador é baixa. O bloqueador é mais rígido e gera uma maior força de retracção, que pode estalar mais próximo do bordo do defeito do septo atrial, e o bloqueador é testado para desalojamento empurrando e puxando verticalmente para trás e para a frente.
(8) O tempo de operação é mais curto, a recuperação pós-operatória é mais rápida do que a abertura convencional do tórax, o tempo pós-operatório fora do ventilador é mais curto, o tempo de UCI é significativamente reduzido do que a reparação da circulação extracorpórea convencional, e o tempo de internamento hospitalar é correspondentemente reduzido.
(9) O custo global da operação é comparável ao da reparação extracorporal, e mais barato do que o do bloqueio intervencionista médico.
As complicações são principalmente o descolamento intra-operatório da peça de cobertura, pequena quantidade de derrame pleural, arritmia intra-operatória transitória, etc. O descolamento intra-operatório da peça de guarda-chuva pode ser removido e o defeito do septo atrial reparado sob circulação extracorpórea. Uma pequena quantidade de derrame pleural pode ser toracocentese ou auto-absorção.