Tratamento intervencionista de defeitos do septo atrial em idosos
Os defeitos do septo atrial (ASD) são uma das doenças cardíacas congénitas comuns, representando cerca de 10% das doenças cardíacas congénitas, e são classificados como tipo de forame secundário, tipo de forame primário e tipo de seio venoso. O encerramento cirúrgico das CIA é a abordagem padrão, especialmente para as CIA ovais de forame primário [1]. Nos últimos 40 anos, o encerramento intervencional transcateter tornou-se um meio seguro e eficaz de tratar a CIA ovale secundária [2]. Numerosos estudos clínicos demonstraram bons resultados a médio e longo prazo para o tratamento intervencional da CIA em crianças e adultos [3] [4]. Como a maioria das doenças cardíacas congénitas têm sido tratadas na adolescência e no início da idade adulta, as doenças cardíacas congénitas não tratadas na velhice (R60 anos) são dominadas pela CIA. No entanto, os doentes idosos com CIA têm desafios especiais para o encerramento intervencional transcattéreo da CIA na velhice, devido à complexidade da sua condição.
I. Características clínicas da CIA na velhice
A CIA nos idosos existe principalmente devido às duas seguintes condições: CIA pré-existente que foi detectada mas não tratada; CIA recentemente detectada. na adolescência, a CIA não tem na maioria das vezes manifestações clínicas óbvias, e a fadiga fácil, palpitações e dispneia de esforço aparecem gradualmente com o desenvolvimento da doença. Estes sintomas agravam-se com a idade e estão associados à remodelação do coração direito e deterioração hemodinâmica, em parte devido a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. As derivações a longo prazo da esquerda para a direita aumentam a carga cardíaca direita, levando à insuficiência cardíaca direita e à hipertensão pulmonar, enquanto que o aumento do átrio direito pode causar arritmias atriais como a fibrilação atrial, e é uma contra-indicação ao fechamento da CIA se ocorrer uma hipertensão pulmonar mais grave e síndrome de Eisenmanger.Além do tamanho da CIA, a idade e a mulher são também factores de risco associados à hipertensão pulmonar em pacientes com CIA, e a hipertensão pulmonar moderada a grave é significativamente mais comum em pacientes mais idosos [5]. Os doentes mais velhos com CIA têm características fisiopatológicas significativamente diferentes em comparação com os doentes mais jovens. Em pacientes idosos, devido ao envelhecimento, aterosclerose combinada, hipertensão, e diabetes mellitus, a complacência diastólica do ventrículo esquerdo é reduzida e as pressões de enchimento são elevadas, o que pode tanto agravar as derivações esquerda-direita como levar ao agravamento das condições clínicas após o encerramento da CIA, porque a presença de CIA reduz o enchimento do ventrículo esquerdo e este efeito desaparece após o encerramento, causando um aumento súbito das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca esquerda e edema pulmonar [6].
II. Indicações para a terapia intervencionista
A orientação prática de 2008 da ACC/AHA para doenças cardíacas congénitas adultas exige que as CIA sejam fechadas o mais cedo possível, sem limite de idade superior, e é uma recomendação de Classe IA para pacientes com indicação [7]. Embora o encerramento das CIA possa ser benéfico em qualquer idade, o melhor benefício está nos doentes com pouca deficiência funcional e baixa elevação da pressão da artéria pulmonar. Considerando que as CIA causam uma contínua deterioração progressiva da estrutura e função cardíaca com a idade, o encerramento precoce é defendido, mesmo em doentes idosos [8]. O encerramento precoce das CIA pode eliminar complicações como a hipertensão pulmonar, arritmias atriais, insuficiência cardíaca direita e tromboembolismo que ocorrem com a idade.
As indicações e contra-indicações para o tratamento intervencionista da CIA são as seguintes
Indicações
ASD com um diâmetro <36 mm secundário ao forame oval.
Evidência de aumento da carga de volume do coração direito, tais como aumento do átrio direito e do ventrículo direito (ultra-som cardíaco, RM, TAC) e hipertensão pulmonar ou Qp/Qs >1,5 no cateterismo cardíaco.
O defeito é >5 mm do seio coronário, valva mitral, veia cava e veias pulmonares.
Outras doenças cardíacas congénitas para as quais a intervenção é viável
Evidência de embolia paradoxal, independentemente do tamanho do defeito e da presença de sintomas
Contra-indicações
Hipertensão pulmonar severa com Qp/Qs <0,7 e resistência vascular pulmonar >7 madeiras
nenhuma melhoria significativa nos parâmetros hemodinâmicos do sistema cardíaco esquerdo após uma rigorosa gestão pré-operatória
Tipo de orifício primário e seio venoso tipo ASD.
Combinado com outras doenças cardíacas estruturais não passíveis de intervenção
Trombo intracardíaco.
III. Eficácia do tratamento intervencionista
Até à data, existem poucos e controversos dados sobre o tratamento intervencional da CIA em idosos, relativos aos resultados a longo prazo, tais como se o coração direito é retraído e a melhoria dos sintomas. Os dados iniciais sugerem que o encerramento cirúrgico das CIA de meia idade e dos idosos pode ser acompanhado por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e arritmias atriais, pelo que a necessidade de encerramento em doentes adultos assintomáticos com CIA é controversa [10]. A chave é que os dados de investigação relevantes não satisfazem os requisitos da medicina moderna baseada em provas, e este problema ainda existe até agora. medida que a investigação clínica e a prática progridem, mais dados sugerem que o ASD em adultos de meia-idade e mais velhos deve ser encerrado prontamente, independentemente da presença ou ausência de sintomas. O curso natural da CIA não tratada encurta frequentemente a esperança de vida enquanto os sintomas progridem progressivamente, com 30% dos doentes a desenvolverem dispneia por esforço aos 30 anos de idade e 75% aos 50 anos [9]. Em pacientes mais jovens, o encerramento da CIA leva a uma melhor remodelação do coração direito, a uma diminuição da pressão arterial pulmonar, e a uma redução ou mesmo ao desaparecimento dos sintomas clínicos, e estes efeitos são imediatos, mas a retracção ventricular direita é mais tardia em pacientes mais velhos, principalmente após 6 semanas de pós-operatório, mostrando diferenças no efeito temporal entre pacientes mais jovens e mais velhos [11].Swan et al [12] analisaram retrospectivamente os dados clínicos do tratamento de encerramento intervencionista precoce da CIA e compararam os resultados intervencionistas em pacientes mais velhos e naqueles com <60 anos de idade. Os pacientes mais velhos, que representavam 27% de todas as intervenções de CIA, tinham uma pressão sistólica basal do ventrículo direito mais elevada e uma pior classificação da NYHA. Não houve diferença no tamanho da CIA ou no tempo operatório entre os dois grupos. O tratamento de vedação reduziu efectivamente a pressão sistólica do ventrículo direito e o tamanho do ventrículo direito de forma semelhante em ambos os grupos, mas a pressão sistólica do ventrículo direito permaneceu mais elevada no grupo de idosos do que no grupo com <60 anos de idade após o procedimento. Apesar do aumento das comorbilidades, tais como doença arterial coronária e hipertensão em pacientes idosos, não houve diferença nas complicações relacionadas com o procedimento entre os dois grupos. Os dados preliminares sugerem que a oclusão interventiva da CIA em pacientes idosos é segura e eficaz. Num estudo maior, 96 pacientes idosos com CIA foram tratados com oclusão intervencional e o seguimento mostrou uma redução dos sintomas (melhoria na classificação da NYHA), melhoria da capacidade de exercício (1-2 ml/kg.min aumento do pico de consumo de oxigénio no teste de exercício cardiopulmonar), e melhoria mais pronunciada em pacientes com Qp/Qs >2, juntamente com uma redução significativa no ventrículo direito dilatado [13]. Khan et al [10] ocluíram com sucesso 23 pacientes idosos com CIA e acompanharam durante um ano, com uma classificação melhorada da NYHA, 94 m mais longo de 6 minutos de caminhada, e escores mentais e físicos significativamente melhores no Questionário de Qualidade de Vida. A ecocardiografia sugeriu um diâmetro ventricular direito menor, um diâmetro ventricular esquerdo aumentado, e uma EF ventricular esquerda melhorada; a melhoria da função ventricular esquerda resultou do aumento do enchimento ventricular esquerdo e precedeu o estreitamento do ventrículo direito, e assim pode não estar dependente dos efeitos da remodelação do ventrículo direito. Altindag et al [14] observaram os resultados das intervenções em doentes com CIA com mais de 40 anos de idade (idade média 58 ± 13 anos), e independentemente da idade pré-operatória, quase todos os doentes tinham encolhimento do ventrículo direito, melhoraram a classificação da NYHA, e diminuíram a pressão da artéria pulmonar, sugerindo que a idade não é um factor importante na determinação do resultado. Os estudos acima mencionados mostram que os pacientes idosos com CIA podem beneficiar de terapia intervencionista, acompanhada de melhorias na estrutura e função cardíaca e de uma melhor qualidade de vida.
IV. Terapia intervencionista versus procedimentos cirúrgicos
du et al [15] compararam os resultados multicêntricos do encerramento cirúrgico e intervencionista da CIA, e não houve diferença na taxa de sucesso entre os dois sem mortes, as complicações do tratamento intervencionista foram de 7,2% contra 24% para os procedimentos cirúrgicos, e a duração da estadia foi significativamente mais longa para os procedimentos cirúrgicos do que para os tratamentos intervencionistas. Num estudo anterior, as complicações da cirurgia em doentes com mais de 60 anos de idade foram de 24% e a mortalidade cirúrgica foi de 6% [16]. Devido às desvantagens da cirurgia com o aumento das complicações associadas e a permanência hospitalar prolongada, com a melhoria e aperfeiçoamento dos dispositivos intervencionistas e os avanços nas técnicas intervencionistas, a terapia intervencionista tornou-se o padrão de cuidados para a CIA ovalada secundária, especialmente em pacientes idosos com CIA simples.
Em comparação com a cirurgia, a superioridade do tratamento intervencionista para CIA de idosos é mais óbvia [17]: 1. Melhoria mais rápida na classificação da NYHA e na pontuação de dispneia, que pode estar relacionada com uma recuperação mais rápida após procedimentos intervencionistas e complicações da incisão cardíaca cirúrgica e da circulação extracorpórea 2. Melhoria dos índices de trabalho do miocárdio nos ventrículos direito e esquerdo, especialmente no ventrículo direito, enquanto que pouca melhoria após a cirurgia, decorrente do comprometimento da função ventricular direita pela circulação extracorpórea 3. Outros benefícios, tais como benefícios sociais decorrentes da redução do tempo de hospitalização e recuperação, redução da carga psicológica dos pacientes e famílias, etc.
V. Problemas enfrentados
Actualmente, advoga-se o encerramento da CIA nos idosos o mais cedo possível, e a utilização da terapia intervencionista em pacientes adequados, tanto quanto possível. No entanto, devido à complexidade da condição fisiológica dos pacientes idosos, há ainda alguns problemas a resolver na prática clínica. A terapia intervencionista bloqueia o shunt esquerda-direita, o que pode levar a uma pressão atrial esquerda elevada, insuficiência cardíaca esquerda e mesmo edema pulmonar em alguns pacientes idosos devido à hipocompatibilidade ventricular esquerda subjacente. Para pacientes com pressão atrial esquerda pré-operatória superior a 15 mmHg, deve-se ter cuidado, e o bloqueio experimental pode ser realizado primeiro para observar a alteração da pressão da cunha da artéria pulmonar (PCWP), e se a PCWP se elevar acima de 5 mmHg, devem ser dadas medidas apropriadas de diurese e vasodilatação anti-insuficiência cardíaca antes do bloqueio, ou podem ser usados bloqueadores com furos para tratamento [17][18]. A chave reside no desenvolvimento pré-operatório de um plano de tratamento razoável, gestão intra-operatória cuidadosa e observação atenta. A manobra prolongada da esquerda para a direita a nível atrial leva a uma remodelação atrial direita, que pode resultar em arritmias atriais, e o envelhecimento acelera este processo. Não é claro se a intervenção pode reduzir as arritmias pré-existentes, mas nomeadamente, Jategaonkar et al [13] descobriram que 20% (16/88 casos) dos pacientes idosos com CIA tiveram um novo início de fibrilação atrial no prazo de 3 meses após a intervenção, pelo que o aumento das arritmias atriais pós-operatórias é digno de atenção clínica. Os doentes idosos têm muitas comorbilidades, tais como doença coronária combinada e doença valvar, e o plano de tratamento específico deve ser determinado pelo tipo de lesão e pelos desejos do doente. Finalmente, não existem estudos randomizados controlados multicêntricos que comparem intervenções transcaterializadas para a CIA com a terapia medicamentosa apenas, principalmente com base em questões éticas e nos benefícios já obtidos com as intervenções, mas ainda esperamos que a evidência médica baseada em evidências elucide ainda mais os benefícios das intervenções para a CIA nos idosos.
VI. Resumo
A intervenção transcateter para o forame oval secundário ASD tornou-se o padrão de cuidados e é um tratamento seguro e eficaz mesmo em pacientes idosos com mais de 60 anos de idade, invertendo a remodelação do ventrículo direito, melhorando a função cardíaca, e melhorando a qualidade de vida. Devido à complexidade fisiológica e clínica única dos pacientes idosos, estes devem ser tratados de forma diferente na prática clínica, e devem ser desenvolvidos planos de tratamento razoáveis para reduzir a ocorrência de complicações relacionadas.