Vertebroplastia e cifoplastia vertebral
A vertebroplastia (plastia do corpo vertebral), originada originalmente como um procedimento cirúrgico aberto em que cimento ou osso, um material coagulante, foi implantado através do pedículo ou directamente no corpo vertebral para aumentar a força biomecânica do corpo vertebral, prevenir o colapso e aliviar as dores lombares baixas. tratamento de um hemangioma cavernoso do corpo vertebral C2 num caso de dor crónica.
Em 1994, Reiley et al. na Califórnia, EUA, conceberam e desenvolveram um balão expansível (também conhecido como um libra óssea expansível) que foi inserido percutaneamente no corpo vertebral e expandido para restaurar a altura do corpo vertebral e corrigir a cifose, daí o nome da técnica A Kyphoplasty foi aprovada para uso clínico pela FDA dos EUA em 1998.
A ciroplastia é na realidade uma variação da vertebroplastia e é um desenvolvimento da vertebroplastia. Nos últimos anos, estudiosos começaram a conduzir pesquisas sobre vertebroplastia e cifoplastia para o tratamento de fracturas toracolombares traumáticas, expandindo activamente a aplicação clínica desta técnica.
Indicações e contra-indicações
As indicações para a vertebroplastia percutânea são: hemangioma vertebral, metástases osteolíticas vertebrais, diminuição da estabilidade vertebral e dores lombares baixas devido ao mieloma; fracturas osteoporóticas de compressão vertebral ligeira a moderada, etc. Com o desenvolvimento da tecnologia, as indicações para a vertebroplastia e a cifoplastia vertebral foram alargadas ao tratamento de fracturas toracolombares traumáticas, especialmente de fracturas por rotura.
As contra-indicações incluem: doenças cardíacas e pulmonares graves e distúrbios de coagulação; fracturas por compressão grave (≥75% compressão na coluna torácica superior e ≥75% na coluna lombar); destruição óssea grave no bordo posterior do corpo vertebral; fracturas do arco vertebral; compressão da medula espinal e do nervo devido ao colapso do corpo vertebral ou à propagação de tumores.
Pontos técnicos
O doente é colocado na mesa de operações e é utilizada anestesia local ou geral. Abordagem cirúrgica: a coluna torácica média é geralmente feita através de uma abordagem de raiz lateral do arco, o segmento toracolombar é geralmente feito através de uma abordagem de raiz transforaminal, e a coluna lombar inferior é geralmente feita através de uma abordagem de raiz lateral do arco. O local da injecção e a posição da agulha de punção devem ser observados sob a orientação da máquina do arco em C durante a operação.
Vertebroplastia]
A ponta da agulha de punção que atinge o 1/3 anterior do corpo vertebral é a melhor posição. A venografia intravertebral é realizada injectando 10-5 ml de contraste de iodo através da agulha de punção para estimar a integridade do corpo vertebral e a localização do plexo venoso vertebral, a fim de evitar ou minimizar o embolismo ou derrame de cimento ósseo na veia para o canal raquidiano. O agente de enchimento é propenso a fugas quando está no estado líquido e, portanto, precisa de ser injectado quando é viscoso para uma pasta fina. Isto deve ser parado quando a resistência for sentida para aumentar ou quando o enchimento atingir a parede posterior do corpo vertebral, e assim que se observar uma fuga para o forame epidural, o forame intervertebral ou o plexo venoso.
Belkoff et al. mostraram que a resistência do corpo vertebral foi restaurada quando 2 ml de cimento ósseo foram injectados bilateralmente através do pedículo e Liebschner et al. concluíram que o enchimento excessivo não era biomecanicamente óptimo e que o cimento ósseo devia ser enchido em pequenas quantidades e distribuído simetricamente.
Tohmeh et al. compararam os efeitos biomecânicos das injecções unilaterais e bilaterais de cimento ósseo PMMA na vertebroplastia para as fracturas por compressão vertebral com fractura e mostraram que eram semelhantes em termos de restauração da rigidez e que a restauração da resistência era menos com injecções unilaterais do que com injecções bilaterais, mas ainda mais elevada do que antes da fractura, concluindo assim que eram semelhantes em termos de restauração das propriedades mecânicas do corpo vertebral. O efeito é considerado semelhante. As injecções unilaterais ou bilaterais podem geralmente ser realizadas dependendo da distribuição do agente de enchimento dentro do corpo vertebral, com um volume médio de injecção de 5-10 ml por corpo vertebral.
Cifoplastia de corpo vertebral]
Após a agulha de punção ter sido colocada na posição apropriada no corpo vertebral, o núcleo interior da agulha é retirado e é inserida uma agulha guia. A agulha de punção é retirada e a cânula dilatadora e a cânula de trabalho são colocadas em sequência ao longo da agulha guia, de modo a que a extremidade frontal da cânula de trabalho se encontre 2~3mm anterior ao córtex na extremidade posterior do corpo vertebral. A broca fina é perfurada lentamente através da cânula de trabalho até à extremidade anterior do corpo vertebral, depois a broca fina é removida e é colocado um balão expansível, que é posicionado idealmente na 3/4 anterior do corpo vertebral na posição lateral, inclinado de posterior para anterior para baixo.
O balão é injectado com contraste e dilatado, geralmente a uma pressão não superior a 300 psi, e o corpo vertebral é reposicionado para criar uma cavidade dentro do corpo vertebral, onde o balão é removido e o agente de enchimento injectado.
No entanto, Steinmann et al. realizaram um estudo comparativo da biomecânica da cifoplastia vertebral unilateral e bilateral e constataram que tanto a força como a rigidez restauraram significativamente o corpo vertebral, sem diferença significativa entre eles. No tratamento de fracturas por compressão vertebral osteoporótica, recomenda-se a utilização de cifoplastia retrobulbar através da via pedicular lateral.
Uma análise retrospectiva de dados clínicos recentes sugere que a cifoplastia vertebral é eficaz para aliviar a dor, restaurar a altura vertebral e melhorar a cifose em pacientes com fracturas por compressão, e que os procedimentos unilaterais versus bilaterais são igualmente eficazes para conseguir um melhor reposicionamento do corpo vertebral em fracturas por compressão.
O uso de vertebroplastia e cifoplastia em fracturas toracolombares
[Tratamento de fracturas osteoporóticas de compressão vertebral].
A osteoporose é uma doença sistémica caracterizada por baixa massa óssea e destruição da microestrutura do tecido ósseo, levando a uma maior fragilidade óssea. Os pacientes podem sofrer fracturas de compressão das vértebras sob forças externas menores. O tratamento tradicional das fracturas por compressão vertebral osteoporótica é principalmente paliativo, ou seja, repouso no leito, analgésicos com suplementos de cálcio, fisioterapia, suporte de cinta, etc., o que pode facilmente levar a mais descalcificação e osteoporose do osso, formando um círculo vicioso.
O tratamento cirúrgico aberto é também limitado pela osteoporose do paciente e pelo seu mau estado geral. A vertebroplastia percutânea e a cifoplastia, novos procedimentos minimamente invasivos para o tratamento das fracturas por compressão toracolombar osteoporótica, proporcionam alívio rápido da dor e exercício funcional precoce, tornando possível o tratamento cirúrgico da osteoporose local e proporcionando tempo e oportunidade para o subsequente tratamento farmacológico contra-causal da osteoporose.
Num grupo de 30 pacientes tratados com vertebroplastia para 44 fracturas por compressão vertebral, Zoarski et al. foram acompanhados durante 15-18 meses em 23 casos e 22 (96%) ficaram muito satisfeitos com o resultado, tendo 21 destes pacientes indicado que gostaria de continuar este tratamento se uma nova fractura por compressão vertebral ocorresse no futuro.
McGraw et al. utilizaram a vertebroplastia para tratar 100 casos 156 de fracturas por compressão vertebral devido à osteoporose. 97 (97%) dos pacientes sofreram uma redução significativa da dor 24 h após a cirurgia e 99 pacientes foram acompanhados durante uma média de 21,5 meses. 92 (93%) tiveram um resultado satisfatório sem qualquer agravamento dos sintomas em qualquer dos casos. No entanto, como a vertebroplastia percutânea não consegue mover as placas terminais das vértebras fracturadas, é difícil restaurar a altura do corpo vertebral e melhorar a cifose, e como a injecção de cimento de baixa viscosidade no corpo vertebral comprimido requer alta pressão, há um risco de fuga de cimento.
Em contraste, a citoplastia é um método de tratamento mais recente e mais seguro, mas é mais caro do que a vertebroplastia. Garfin et al. relataram que de Outubro de 1998 a Março de 2000, 340 pacientes nos EUA com 603 fracturas por compressão vertebral foram submetidos a cifoplastia no prazo de 3 meses após o seu início, resultando não só no alívio da dor, mas também na restauração da altura vertebral, correcção da cifose e uma redução significativa de complicações, tais como fugas de cimento.
Lieberman et al. realizaram kyphoplasty em 70 vértebras em 30 pacientes com fracturas de compressão vertebral osteoporóticas com uma duração média de 5,9 meses. Os resultados mostraram que seis planos vertebrais tinham sido afectados.
Os resultados mostraram que a fuga de cimento ocorreu em seis planos vertebrais, mas sem grandes complicações associadas a esta técnica, e que 70% das alturas vertebrais do corpo foram restauradas a uma taxa de 47%, com uma melhoria significativa na pontuação de SF-36 após o tratamento. O estudo de Fhillips et al.
[Tratamento de fracturas traumáticas toracolombares].
A coluna toracolombar é o segmento da coluna mais móvel e mais susceptível a fracturas. Devido ao curto segmento fixo, trauma cirúrgico mínimo, reposicionamento satisfatório, fixação segura e operação relativamente segura, a técnica de fixação interna transperineal é ainda considerada um dos métodos ideais para as fracturas toracolombares. No entanto, a abordagem posterior não consegue restaurar a altura do corpo vertebral lesionado enquanto restaura as trabéculas danificadas por compressão à sua estrutura trabecular original, resultando numa alteração da “casca do ovo” no corpo vertebral.
Em particular, nas fracturas por rotura, a placa terminal muitas vezes rompe e o disco intervertebral e a placa terminal fracturada são forçados a entrar no corpo vertebral, resultando numa perda da integridade estrutural da coluna média anterior. A injecção de osso esponjoso no corpo vertebral através do pedículo foi em tempos promovida, mas alguns estudos recentes de Knop e Alanay et al. demonstraram que este método não reconstrói a força e estabilidade do corpo vertebral e não reduz a incidência de falha de fixação interna e perda de correcção.
Mermelstein et al. demonstraram, através de estudos experimentais, que a vertebroplastia combinada com o sistema de parafuso pedicular posterior reposicionando a fixação interna e a injecção intravertebral de cimento ósseo de fosfato de cálcio no corpo vertebral lesionado através do pedículo pode efectivamente melhorar a estabilidade da coluna anterior do corpo vertebral lesionado. Na China, estudos de Xu Baoshan e Tang Tianjie também demonstraram que a aplicação de cimento de fosfato de cálcio para vertebroplastia ajuda a reconstruir as vértebras lesionadas e as propriedades biomecânicas da coluna vertebral após a cirurgia estão próximas do nível da pré-fractura.
Num grupo de aplicações clínicas preliminares, Verlaan et al. relataram que em 20 pacientes com fracturas da ruptura toracolombar sem lesão neurológica, a placa vertebral lesionada foi reposicionada por expansão de balão através do pedículo bilateral dentro de 1 semana após o sistema de parafuso pedicular posterior e o cimento ósseo de fosfato de cálcio foi injectado posteriormente.
Os resultados mostraram que o cimento de fosfato de cálcio estava bem distribuído no corpo vertebral lesionado, e as alturas central e anterior das vértebras lesionadas foram restauradas em 78% e 91% respectivamente. É um método seguro e fiável para restaurar a altura vertebral e reconstruir os limites do espaço intervertebral sem quaisquer dificuldades cirúrgicas.
Complicações
A vertebroplastia e a cifoplastia são procedimentos relativamente seguros e a fuga pós-injecção é a complicação mais comum. É geralmente aceite que as fugas são causadas pela agulha de punção que rompe o bordo medial do pedículo ou o bordo posterior do corpo vertebral, a injecção excessiva de cimento ósseo, cimento ósseo demasiado diluído, etc., e ocorre com maior frequência quanto mais alto for o local. O destino da fuga de cimento está relacionado com a anatomia da coluna vertebral e inclui a fuga para os tecidos moles paravertebrais, espaço intervertebral, espaço epidural, forame intervertebral e plexo venoso vertebral.
O vazamento de cimento ósseo para os tecidos moles paravertebrais, embora mais comum, geralmente não é clinicamente significativo. O vazamento de cimento ósseo para o espaço intervertebral, embora não seja muito sintomático, tem um efeito mecânico no corpo vertebral adjacente e pode aumentar a sua incidência de fractura. As fugas para a epidural e foramina intervertebral podem produzir sintomas de compressão da medula espinal e das raízes nervosas; as fugas para o corpo vertebral ou veias paravertebrais podem causar embolia pulmonar. Em caso de fuga de cimento ósseo PMMA, não só pode ocorrer compressão, como também podem resultar danos permanentes na medula espinal e raízes nervosas devido ao exotermia do cimento ósseo à medida que polimeriza.
Garfin et al. reviram a literatura e descobriram que as fugas de cimento ósseo ocorreram com maior frequência na vertebroplastia, variando entre 30% e 67%, e causaram danos nas raízes nervosas em 4% das fracturas por compressão osteoporótica tratadas e compressão da medula espinal em aproximadamente 0,5%. Phillips et al. realizaram um estudo comparativo das fugas de cimento ósseo na vertebroplastia e na vertebroplastia de convexidade posterior para as fracturas por compressão vertebral osteoporótica e mostraram que a vertebroplastia de convexidade posterior Os resultados mostraram uma redução significativa das fugas de cimento com argamassa convexa posterior.
No entanto, Nussbaum et al. reviram as complicações da vertebroplastia e da cifoplastia relatadas no website da FDA Medical Devices e descobriram que o trocarte mais grosso usado na cifoplastia poderia facilmente danificar ou mesmo romper as raízes vertebrais, e concluíram que a cifoplastia não é menos provável que a vertebroplastia cause complicações devido a fugas de cimento.
Problemas e perspectivas
Estudos teóricos e aplicações clínicas de vertebroplastia e cifoplastia em casa e no estrangeiro demonstraram que não só são eficazes no alívio da dor causada pela osteoporose complicada por fracturas por compressão vertebral difíceis de controlar com o tratamento convencional, como também têm vantagens únicas para as fracturas traumáticas toracolombares, especialmente as fracturas por rotura, ou seja, são menos traumáticas e podem estabilizar imediatamente a coluna vertebral e, por conseguinte, têm boas Tem uma aplicação muito promissora.
Contudo, o cimento ósseo PMMA, o mais antigo e mais amplamente utilizado na prática clínica, tem o potencial de queimar tecidos adjacentes, especialmente a medula espinal e as raízes nervosas, devido à alta temperatura local gerada durante a polimerização, e o monómero é citotóxico e não pode ser substituído por tecido ósseo normal; uma vez injectado, tornar-se-á um corpo estranho permanente. Portanto, o cimento ósseo biodegradável de fosfato de cálcio, que é osteocondutor e histocompatível, tem sido o mais estudado e é considerado como a alternativa mais promissora ao cimento ósseo PMMA.
Contudo, estudos biomecânicos e biológicos animais a longo prazo e outras aplicações clínicas do cimento ósseo de fosfato de cálcio in vivo continuam por ver; a sua formação leva muito tempo e pode ser deslocada e deslocada devido a forças externas antes de se formar em fluidos corporais, pelo que são necessários mais estudos de modificação sobre o mesmo.
A cifoplastia do corpo vertebral posterior não só restaura a força biomecânica do corpo vertebral, mas também restaura a altura do corpo vertebral e corrige a deformidade cifótica do que a vertebroplastia. Contudo, o balão expansível é descartável e caro, o que dificulta a sua popularização na China. Acredita-se que com o avanço e desenvolvimento da ciência e da tecnologia, os balões biológicos absorvíveis e de preço razoável e outros instrumentos cirúrgicos para restaurar a altura do corpo vertebral e evitar o vazamento do agente de enchimento serão definitivamente criados, o que simplificará a operação da vertebroplastia para o tratamento das fracturas toracolombares e promoverá ainda mais a sua aplicação.