A reconstrução tradicional do LCA com um único feixe proporciona um melhor controlo da estabilidade anterior-posterior do joelho, mas um fraco controlo da estabilidade rotacional; a reconstrução anatómica do LCA com duplo feixe proporciona uma melhor restauração da anatomia normal do LCA e um bom controlo da estabilidade articular, mas a operação demora mais tempo, é mais cara e tecnicamente mais exigente. Estudos recentes mostraram que a reconstrução anatómica de um feixe do LCA pode restaurar melhor a estrutura anatómica e a função do LCA e proporcionar estabilidade articular pós-operatória, e é menos dispendiosa e tecnicamente menos exigente do que a reconstrução de duplo feixe. A utilização da técnica do túnel femoral tibial (Transtibial) é muitas vezes incapaz de reconstruir anatomicamente o túnel femoral, e muitos estudiosos têm proposto diferentes modificações. O Professor Joon Kyu Lee na Coreia utilizou uma nova técnica de posicionamento tibial modificada para a reconstrução anatómica do LCA e comparou-a com a técnica anteromedial, com resultados publicados no recente JBJS. Um total de 151 pacientes foram tratados com a técnica de posicionamento tibial modificado e 52 pacientes com a técnica anteromedial de Setembro de 2007 a Novembro de 2010. 52 dos 151 pacientes foram seleccionados retrospectivamente (as condições básicas pré-operatórias foram as mesmas que no grupo anteromedial); 52 pacientes em cada um dos grupos final modificado e anteromedial foram incluídos no estudo. Todos os pacientes incluídos no estudo não tinham outras lesões ligamentares ou fracturas importantes, foram tratados com um tendão do quadríceps autólogo, e foram acompanhados durante pelo menos 24 meses com um TAC às 2 semanas de pós-operatório. Técnica de posicionamento tibial modificada Foi feita uma incisão anteromedial (4-5 cm abaixo da linha articular, 2-3 cm posteriormente dentro da tuberosidade tibial, 1 cm acima do ponto de fixação do pé de ganso e anterior ao ligamento colateral medial), o joelho foi flexionado a 90o, um localizador tibial de 60o foi posicionado a meio caminho entre a pegada do feixe anteromedial e a pegada do feixe lateral posterior, e um tracto ósseo tibial de 10 mm foi estabelecido por manipulação de rotina; o joelho foi mantido a 90o de flexão e um localizador femoral de 7 mm de diâmetro foi colocado, enquanto O fémur é posicionado no aspecto medial do côndilo femoral lateral na crista de bifurcação lateral da fossa intercondiliana utilizando o localizador femoral e um tracto femoral de 10mm é estabelecido através do tracto ósseo tibial da forma habitual. Figura 1 ? Direcção intra-operatória das forças tibiais dadas: 1 anterior, 2 mediais, 3 de rotação lateral Técnica anteromedial É feita uma incisão anteromedial (acima do ponto de fixação do pé de ganso, tuberosidade tibial plana, entre a tuberosidade tibial e o ligamento colateral medial), localizador tibial de 55o, posicionado a meio caminho entre a pegada do feixe anteromedial e a pegada do feixe lateral posterior, e é estabelecido um tracto ósseo tibial de 10mm por manipulação de rotina; o joelho é flexionado a 120o e o localizador femoral é posicionado no aspecto medial do côndilo femoral lateral no A crista de bifurcação lateral da fossa intercondiliana é posicionada e um tracto ósseo femoral de 10 mm é criado através do tracto ósseo tibial da forma habitual. Todos os enxertos foram fixados com parafusos de interface metálica no lado femoral, parafusos bioresorreceptíveis no tracto tibial e parafusos corticais duplos 1 cm abaixo do tracto tibial externo na cauda do tendão. Reabilitação pós-operatória: fixação de extensão total no pós-operatório, flexão limitada 0o-90o com uma cinta restritiva durante 4 semanas no pós-operatório, flexão total 6 semanas no pós-operatório; peso parcial gradual durante 6 semanas no pós-operatório para assegurar a recuperação da força do quadríceps e mobilidade total 6 meses no pós-operatório. TC bidimensional com 2 semanas de pós-operatório para avaliar a inclinação do enxerto (como na Figura 2), TC tridimensional para avaliar o comprimento do tracto ósseo, posicionamento do tracto ósseo (como na Figura 3), acompanhamento final para realizar o teste de gaveta anterior, teste Lachman, teste de deslocamento axial, KT-2000 para testar o deslocamento anterior, pontuação Lysholm modificada, pontuação Tegner, pontuação IKDC. Figura 2 Em cima: Tracto femoral em ângulo com o eixo femoral anteroposterior em secção transversal (FAA), meio: vias femorais e tibiais em ângulo com a linha articular no plano coronal (JGC), fundo: vias femorais e tibiais em ângulo com a linha articular no plano sagital (JGS) Os autores constataram que a inclinação do enxerto era menor no grupo FAA modificado do que no grupo anteromedial, não havendo diferença significativa entre os grupos JGC e JGS; comprimento do tracto femoral O grupo modificado era mais longo do que o grupo anteromedial e o comprimento do tracto ósseo tibial era menor no grupo modificado do que no grupo anteromedial; o posicionamento femoral era mais anteriormente inferior no grupo modificado do que no grupo anteromedial, mas não houve diferença significativa entre os dois grupos. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de estabilidade do joelho e pontuação no seguimento final. Figura 3 Painel superior: análise em quadratura do posicionamento femoral, painel médio: análise do eixo anatómico do posicionamento femoral, painel inferior: análise em quadratura do posicionamento tibial A técnica anteromedial de posicionamento anatómico do tracto femoral requer por vezes uma incisão auxiliar adicional e um campo de operação relativamente limitado com o joelho em 120o de flexão; estes problemas podem ser evitados utilizando a técnica de posicionamento tibial modificada pelos autores. Os autores notam que o comprimento do tracto tibial nesta técnica é mais curto (32,3 ± 3,1) do que na técnica anteromedial, mas >28 mm é suficiente para a fixação estável do enxerto; a utilização de um localizador femoral de 7 mm facilita também a rotação interna e externa no tracto tibial de 10 mm. (Nota do tradutor) A reconstrução anatómica de feixe único do LCA proporciona tanto a restauração da anatomia do LCA como a estabilidade adequada do joelho e é mais comummente utilizada clinicamente; esta técnica requer apenas uma força intra-operatória de rotação anterior, interna e externa da tíbia e é fácil de executar e pode ser experimentada.