Visão geral
Os nervos parassimpáticos são nervos puramente motores e dividem-se em duas partes, os nervos cerebrais e as raízes nervosas espinais, que se originam na medula oblonga e na medula cervical superior, respetivamente. A medula oblonga é pequena e tem origem na parte inferior do núcleo pulposo. As fibras nervosas sob o nervo vago, com 4 a 5 raízes, saem lateralmente da medula oblonga e fundem-se com as raízes da medula espinal quando se dirigem para o forame da veia jugular. Depois de sair do crânio através do forame jugular, separa-se da porção da medula espinhal e junta-se ao nervo vago, inervando os músculos da faringe e o ramo reentrante laríngeo do nervo vago, que inerva o palato mole e a musculatura intrínseca da laringe.
Etiologia
1. lesão periférica
(1) Lesão de origem médica Principalmente devido à cirurgia do pescoço, a secção extracraniana do nervo parassimpático é lesada, em que a lesão mais comum é causada por biópsia ou remoção de gânglios linfáticos no triângulo cervical posterior, com uma taxa de incidência de 3% a 6%. Algumas das lesões ocorrem durante a cirurgia de ressecção do tumor no pescoço e cirurgia da artéria carótida.
(2) Fratura da base do crânio Quando a fratura da base do crânio do trauma craniocerebral, a linha de fratura através dos côndilos occipitais e do forame jugular pode causar secção do forame jugular e secção intracraniana da contusão ou extrusão do nervo parassimpático.
(3) Ferimentos por arma de fogo na base do crânio podem causar danos diretos aos nervos parassimpáticos.
(4) Infiltração ou compressão tumoral, como a tuberculose linfonodal cervical, o tumor maligno cervical pode causar lesão extracraniana no segmento do nervo parassimpático, o tumor na região do forame occipital magno e o ângulo cerebelar pontino podem causar lesão no segmento do forame jugular e no segmento intracraniano, e assim por diante.
(5) Outras malformações da junção craniocervical, aracnoidite da base do crânio, flebite jugular e encefalite múltipla podem causar danos periféricos aos nervos parassimpáticos.
2. lesão nuclear
A lesão nuclear aguda é comum na hemorragia ou enfarte da medula oblonga e na inflamação. A lesão crónica é comum na medula oblonga e na doença cavernosa da medula espinal, no tumor do tronco cerebral, no tumor intramedular cervical alto e assim por diante.
Sintomas
Quando há uma lesão isolada do ramo medular de um nervo parassimpático ou uma lesão do seu núcleo medular, os músculos esternocleidomastóideo e trapézio ipsilaterais ficam paralisados com atrofia. Devido ao predomínio do músculo esternocleidomastóideo contralateral, o queixo é virado para o lado afetado quando está calmo, mas não há força para virar a cabeça para o lado oposto quando é exercido, o ombro do lado afetado está descaído e não pode ser encolhido, e a posição da omoplata está enviesada, havendo atrofia dos músculos inervados por ela. Devido à deslocação da escápula, o nervo do plexo braquial é cronicamente puxado, o que limita a elevação e a abdução do lado afetado do membro superior. Em fases avançadas, pode ocorrer uma deformação por contratura espástica (estrabismo) devido à irritação da cicatriz. Nas lesões bilaterais, o doente apresenta fraqueza na inclinação da cabeça e do pescoço e na flexão para a frente. A lesão nervosa paraneoplásica causada por fratura da base do crânio ou lesão por arma de fogo, lesões na região do forame jugular, lesões na região do forame magno occipital, lesões enormes no ângulo cerebelar da ponte cerebral e lesões extensas na base do crânio e paralisia do núcleo pulposo são frequentemente observadas em conjunto com danos no grupo posterior de nervos cerebrais e outros nervos cerebrais. Na paralisia nuclear do tronco cerebral, o dano aos nervos cerebrais é frequentemente multigrupo e bilateral.
Exame
1. exame de neuroimagem
Quando se suspeita que a lesão nervosa paraneoplásica seja causada por tumor na base do crânio ou lesão do tronco cerebral, exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ajudar a diagnosticar a doença primária.
2) Eletromiografia
Se o potencial de inserção dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo for obviamente prolongado ou não houver resposta eléctrica evocada, o diagnóstico de lesão do nervo parassimpático pode ser estabelecido.
Diagnóstico
1. diagnóstico posicional
(1) Diagnóstico de lesão cervical do ramo espinhal do nervo parassimpático: desconforto, fraqueza ou dor no ombro afetado, dificuldade em encolher o ombro, levantar o ombro abaixo de 90 °, flacidez do ombro, sensação de puxão, atrofia do músculo trapézio e força e sensação normais dos outros músculos após a cirurgia no pescoço. A função dos músculos trapézio e esternocleidomastoideo é anormal na eletromiografia.
(2) Diagnóstico da área craniofacial parassimpática e lesão nuclear do tronco encefálico O dano do nervo parassimpático causado por fratura craniofacial, tumor craniofacial ou outras lesões é extremamente raro, e o grupo posterior de nervos cerebrais de um lado está envolvido ao mesmo tempo, e de acordo com a localização e natureza da lesão, os sinais de outros danos nos nervos cerebrais podem ser combinados, e o dano do nervo parassimpático causado pela lesão do tronco encefálico é freqüentemente manifestado como paralisia medular ao mesmo tempo. exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, são úteis para o diagnóstico da doença primária. Os exames de imagem de TC e RM podem ajudar no diagnóstico da doença primária.
2. diagnóstico de lesão combinada
No diagnóstico, deve ser esclarecido se é uma lesão simples do nervo parassimpático ou uma lesão combinada de outros nervos cerebrais. Se ocorrer junto com o dano aos nervos cerebrais posteriores e outros nervos cerebrais, pode se manifestar como:
(1) Síndrome de Avellis: lesão do nervo vago e do ramo medial do nervo parassimpático.
(2) Síndrome de Jackson: lesão dos nervos vago, parassimpático e hipoglosso.
(3) Síndrome de Schmidt: lesão vagal e parassimpática.
(4) Síndrome de Collet-Sicard Paralisia dos nervos glossofaríngeo, vago, parassimpático e hipoglosso.
(5) Síndrome do forame jugular (síndrome de Vernet) Paralisia dos nervos glossofaríngeo, vago e parassimpático.
(6) Outros: síndrome do corno pontocerebelar, síndrome do forame magno occipital, síndrome da base lateral do crânio (síndrome de Garcin ou síndrome de Guillain-Garcin, completa ou incompleta).
3. diagnóstico etiológico
Procurar a causa da lesão do nervo parassimpático.
Tratamento
1. tratamento da lesão medular parassimpática causada por cirurgia cervical
(1) Tempo de cirurgia A maioria dos estudiosos acredita que após a lesão do nervo parassimpático, deve ser observado e tratado conservadoramente por 1 ~ 2 meses, e se houver um sinal de recuperação da função nervosa, pode ser tratado conservadoramente, se não houver sinal de recuperação, então deve ser tratado cirurgicamente. Alguns estudiosos também acreditam que as lesões nervosas parassimpáticas induzidas por cirurgia são, na sua maioria, lesões cortadas ou ligadas, que não devem ser observadas de forma conservadora e devem ser exploradas por cirurgia o mais cedo possível, uma vez confirmado o diagnóstico.
(2) Método cirúrgico O paciente encontra-se deitado, com a cabeça virada para o lado saudável, ombros ligeiramente elevados. Anestesia epidural. Com o local da operação como centro, fazer uma incisão oblíqua entre o músculo esternocleidomastóideo e o músculo trapézio, com um comprimento de 8-10 cm. incisar a pele e o músculo vasto cervical, separar um lado do bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo, prestando atenção para não ferir o nervo cutâneo cervical, e separar o outro lado ao longo do bordo anterior do músculo trapézio. O nervo parassimpático está localizado no triângulo posterior do pescoço e passa no ponto médio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, depois viaja obliquamente para baixo ao longo da superfície do músculo escapular, atravessa o triângulo posterior do pescoço até a borda anterior do músculo trapézio e depois passa para esse músculo.
(3) Efeito cirúrgico O nervo parassimpático é um nervo motor puro, e o local da lesão do triângulo cervical posterior está próximo das terminações, portanto, liberação cirúrgica ou anastomose, a maior parte da eficácia do tratamento é mais satisfatória, e a recuperação é mais rápida. Mesmo as lesões avançadas do nervo parassimpático devem ser tratadas ativamente com cirurgia. Os principais factores que afectam o resultado da cirurgia são a gravidade da lesão nervosa e o momento da cirurgia após a lesão. A cirurgia para lesão parcial do nervo é melhor do que a cirurgia para lesão completa do nervo, e a cirurgia dentro de alguns meses após a lesão é melhor, enquanto a cirurgia por mais de um ano é pior.
2) Tratamento da lesão do nervo parassimpático causada por outros motivos
A maioria dos tratamentos para a lesão do nervo parassimpático causada por fratura da base do crânio utiliza fármacos neurotróficos e vasodilatadores como principal tratamento conservador, juntamente com fisioterapia e acupunctura. No caso de lesões dos nervos parassimpáticos causadas por lesões da base do crânio, tais como tumores e malformações do forame occipital magno, em primeiro lugar, a doença primária deve ser tratada ativamente e, em seguida, os nervos em causa devem ser cuidadosamente identificados ao microscópio cirúrgico, devendo os nervos ser preservados tanto quanto possível do ponto de vista anatómico e funcional, de modo a evitar lesões cirúrgicas e rugosidade da operação, que agravarão ainda mais as lesões dos nervos ao puxar excessivamente os nervos ou ao ferir as artérias nervosas que fornecem o sangue. Devem ser administrados agentes neurotróficos e vasodilatadores após a cirurgia para promover a recuperação da função nervosa.
Prognóstico
Na lesão nervosa paraneoplásica causada por várias razões, se a causa da doença puder ser aliviada e o nervo dissecado puder ser reconstruído, a função nervosa paraneoplásica pode ser restaurada até certo ponto. Em particular, a reconstrução dos nervos parassimpáticos que ocorrem na medula espinhal é de maior importância.