A perda de sangue intra-operatória tem sido sempre uma questão importante na cirurgia de substituição de articulações. Os médicos têm sido pioneiros em vários métodos para reduzir a hemorragia intra-operatória e reduzir a taxa de transfusão pós-operatória. Os estudos têm encontrado que a utilização pré-operatória de ácido tranexâmico é eficaz na redução da perda de sangue perioperatória e na diminuição da taxa de perda de sangue. O ácido tranexâmico é uma classe de droga sintética que reduz a perda de sangue ao inibir a fibrinólise e a degradação trombótica.
A utilização clínica do ácido tranexâmico como medida de gestão perioperatória do sangue em substituição total das articulações ganhou alguma aceitação, mas a dose exacta e a forma de utilização continuam a ser controversas. Um artigo recente de J stuart Melvin et al na revista JAAOS descreve a utilização de ácido tranexâmico no período perioperatório.
Conhecimentos básicos
Com mais de um milhão de substituições de articulações realizadas anualmente a nível mundial, a perda de sangue intra e pós-operatória é geralmente elevada, com taxas de transfusão pós-operatória relatadas na literatura variando entre 11% e 67%, aumentando não só o custo da cirurgia e o risco de transmissão da doença, mas também a probabilidade de infecção periprostética.
As abordagens clínicas tradicionais para reduzir a perda de sangue perioperatória incluem reserva sanguínea pré-operatória, hemodiluição, hipotensão intra-operatória controlada e eritropoietina pós-operatória. Recentemente, tem havido um interesse crescente em abordagens farmacológicas para reduzir a perda de sangue, tais como a aplicação intravenosa e local de ácido tranexâmico.
O ácido tranexâmico é uma droga sintética que inibe a fibrinólise e a degradação trombótica. (Trauma cirúrgico, por exemplo, pode levar a uma resposta ao stress e hiperfibrinólise no sangue. O ácido tranexâmico liga-se reversivelmente ao sítio da lisina sobre o fibrinogénio no sangue, impedindo a activação da protease e do fibrinogénio e, por conseguinte, inibindo a degradação da fibrina).
Os tipos de preparações de ácido tranexâmico incluem aplicações intravenosas, orais e tópicas e são amplamente utilizados em cardiologia, obstetrícia e ginecologia, cirurgia gastrointestinal, neurocirurgia e ortopedia. As doses de substituição total das articulações são geralmente 1-2 g, enquanto que outros procedimentos cirúrgicos variam de 1 g (cardíaco) a 6 g (hemorragia subaracnoídea) e a duração da aplicação varia de alguns dias a 3 semanas. É de notar que o ácido tranexâmico só é clinicamente indicado para a profilaxia da hemorragia hemofílica, pelo que, estritamente falando, a maioria das aplicações de ácido tranexâmico estão actualmente sobre-indicadas.
Ácido tranexâmico na substituição total primária do joelho
Existe agora muita literatura clínica que apoia a utilização de ácido tranexâmico na artroplastia total do joelho para reduzir a perda de sangue e as taxas de transfusão. O ácido tranexâmico pode ser administrado por via intravenosa, tópica, ou oral, dependendo do modo de aplicação.
Numa recente avaliação sistemática, verificou-se que o ácido tranexâmico intravenoso reduzia a perda de sangue em aproximadamente 500 ml e a transfusão em 1,43 unidades durante o período perioperatório da artroplastia total primária do joelho. A maioria dos estudos incluídos nesta revisão sistemática (14/15) administraram baixas doses de ácido tranexâmico (10-50 mg/kg) por via intravenosa, com apenas um estudo utilizando uma dose elevada (150 mg/kg).
A aplicação tópica de ácido tranexâmico em substituição de articulações é também amplamente apoiada pela literatura. Georgiadis relatou 2,0 g de ácido tranexâmico + 75 ml de soro fisiológico com imersão intra-articular durante 5 min; Chimento defendeu 3 g + 100 ml de soro fisiológico com imersão intra-articular; Mutsuzaki et al. recomendaram 1 g de ácido tranexâmico dissolvido em soro fisiológico e injectado retrogradamente na cavidade articular através de um tubo de drenagem durante 1 hora. O tubo de drenagem é então pinçado durante 1 hora. Uma Meta-análise concluiu que a aplicação tópica de mais de 2 g de ácido tranexâmico na cavidade articular foi eficaz na redução da taxa de transfusão de sangue pós-operatória.
Dois estudos compararam a eficácia do ácido tranexâmico tópico com o ácido tranexâmico intravenoso na redução da perda de sangue; Huang et al. Verificou-se que o ácido tranexâmico intravenoso era mais eficaz na redução da perda de sangue e a injecção intra-articular foi mais eficaz na redução da drenagem pós-operatória.
O efeito do ácido tranexâmico oral na redução da hemorragia durante a artroplastia também tem sido relatado na literatura. Um ensaio aleatório controlado por Alipour et al. também demonstrou que 1 g de ácido tranexâmico administrado oralmente 2 horas antes da cirurgia e a cada 6 horas durante 18 horas após a cirurgia era eficaz na redução da hemorragia.
Ácido tranexâmico na artroplastia total primária da anca
Semelhante à artroplastia total do joelho, o uso de ácido tranexâmico na artroplastia total da anca tem sido bem documentado como uma forma eficaz de reduzir a perda de sangue.
O uso de ácido tranexâmico na artroplastia total da anca é semelhante ao da artroplastia total do joelho, mas as doses relatadas na literatura variam de 1 g intravenoso pré-operatório por Rajesparan et al. a 10 mg/kg numa base de peso corporal, uma vez pré-operatório e duas vezes a cada 8 horas pós-operatório por Niskanen et al. Para aplicação tópica, yue et al. recomendam 3 g.
Aplicação em revisão total da anca ou total do joelho
O uso perioperatório de ácido tranexâmico na revisão total da anca ou total do joelho é pouco relatado na literatura e creio que isto está principalmente relacionado com o baixo número destes procedimentos actualmente disponíveis. Contudo, com referência à descoberta de que o ácido tranexâmico é eficaz na redução de hemorragias perioperatórias e taxas de transfusão na artroplastia primária, é apropriado inferir que o uso perioperatório de ácido tranexâmico na artroplastia de revisão pode reduzir as hemorragias perioperatórias e as taxas de transfusão.
Dosagem e calendário de utilização intravenosa
A literatura disponível relata um elevado grau de variação na forma, dose e momento da administração do ácido tranexâmico, e é difícil tirar uma conclusão definitiva, mas algumas lições gerais para aplicação podem ser resumidas com base na literatura disponível.
A maioria da literatura relata a utilização de 10-20 mg/kg no período perioperatório de substituição das articulações ou a administração de uma dose fixa de 1 g. No entanto, a dose exacta permanece altamente controversa, com alguma literatura a constatar que doses mais elevadas reduzem a hemorragia, mas outras sugerem que a dose não afecta a quantidade de hemorragia. Uma recente revisão sistemática da literatura sobre ácido tranexâmico em várias áreas (doses que variam entre 5,5 mg e 300 mg/kg) revelou que não havia associação necessária entre a dose de ácido tranexâmico e a quantidade de perda de sangue nos doentes, e que uma dose fixa de 1 g ou 14 mg/kg de peso corporal era suficiente para adultos. No entanto, outra avaliação sistemática concluiu o contrário, que a utilização de uma dose total de mais de 4 g em artroplastia total do joelho reduziu as taxas de transfusão.
Em pacientes submetidos a substituição total da articulação, o tempo e a duração do ácido tranexâmico desempenham um papel muito importante na redução da perda de sangue e das taxas de transfusão; Tanaka et al. descobriram que o ácido tranexâmico gotejou 10 minutos antes do início da cirurgia foi mais eficaz do que o ácido tranexâmico gotejou 10 minutos antes da libertação do torniquete, e Imai et al. relataram resultados semelhantes.
Imai et al. também relataram resultados semelhantes. Tem sido sugerido que dar ácido tranexâmico novamente no pós-operatório é mais relevante do que explorar como dar a dose certa de ácido tranexâmico de uma só vez. Foi demonstrado que doses múltiplas de ácido tranexâmico proporcionam uma hemostasia melhor do que uma dose única. Uma Meta-análise de 18 estudos randomizados controlados de 1094 próteses totais do joelho concluiu que a readministração de ácido tranexâmico no pós-operatório foi mais eficaz na redução das taxas transfusionais do que uma única administração de ácido tranexâmico, e Iwai, Tananka et al. sugeriram que a readministração de ácido tranexâmico no pós-operatório foi mais eficaz na redução da perda de sangue no pós-operatório e na redução das taxas transfusionais.
Com base nestas evidências, os autores sugerem que uma dose intravenosa de 10-20 mg/kg de ácido tranexâmico é mais apropriada para pacientes submetidos a artroplastia; uma dose de ácido tranexâmico antes do início da cirurgia articular e pelo menos mais uma dose depois é consistente com o perfil metabólico do ácido tranexâmico: em humanos saudáveis, 10 mg/kg é administrado a uma concentração sanguínea de 10-15 ng/ml (que é o Isto é consistente com o perfil metabólico do ácido tranexâmico: em humanos saudáveis, 10 mg/kg é dado a uma concentração sanguínea de 10-15ng/ml (a concentração óptima para inibição fibrinolítica) e mantido durante aproximadamente 3-4 horas. Em alternativa, o ácido tranexâmico deve ser administrado por via intravenosa na dose e no momento prescritos: 1 g antes do início do procedimento e 1 g antes do encerramento da incisão no final do procedimento.
Ácido tranexâmico em doentes com elevado risco de trombose
A maioria dos estudos sobre a utilização clínica do ácido tranexâmico excluiu pacientes com elevado risco trombótico (AVC prévio, stent cardíaco prévio, eventos trombóticos venosos profundos prévios, ataque cardíaco prévio, revascularização coronária prévia ou predisposição trombogénica, como deficiência de proteína C), tornando difícil avaliar a segurança do ácido tranexâmico neste grupo de pacientes.
Num estudo de 1102 pacientes com artroplastia total da articulação tratada com ácido tranexâmico, 240 pacientes com elevado risco de trombose foram considerados como não tendo risco aumentado de trombose venosa sintomática 30 dias após a cirurgia. Contudo, há muito poucos estudos para tirar conclusões relativamente definitivas a este respeito. Foi, portanto, sugerido que o ácido tranexâmico tópico pode ser mais apropriado em tais pacientes com elevado risco de trombose.
Profilaxia com ácido tranexâmico e trombose venosa profunda
A prevenção da trombose venosa profunda após a artroplastia está actualmente a receber uma grande atenção clínica e vários medicamentos relevantes estão a ser utilizados para a prevenção da trombose venosa. Não há provas documentadas de que o uso de ácido tranexâmico em combinação com anticoagulantes aumente a incidência de TVP.
Contra-indicações, precauções, complicações
As contra-indicações à utilização de ácido tranexâmico na substituição das articulações incluem alergia, trombofilia activa, e epilepsia. A razão para não utilizar ácido tranexâmico nas perturbações epilépticas é que a droga penetra na barreira hemato-encefálica e induz convulsões através da ligação dos receptores de glicina, e uma tendência para induzir convulsões quando aplicada em doses elevadas (50 mg/kg) tem sido relatada na literatura.
Há relatos de deficiência visual pós-operatória e reconhecimento de cor deficiente em pacientes com ácido tranexâmico, o que o torna uma contra-indicação relativa à sua utilização em pacientes com deficiência visual. Na artroplastia, contudo, o ácido tranexâmico é utilizado em doses menores e isto pode ser menos problemático. O ácido tranexâmico é metabolizado pelos rins, pelo que se deve ter o cuidado de ajustar a dose em doentes com função renal prejudicada.
Uma das questões mais importantes no uso de drogas hemostáticas e uma das maiores preocupações é a dos eventos trombóticos venosos profundos. Ultra-sons, TAC de corpo inteiro, exames de perfusão e venografia têm sido utilizados para detectar trombose após a administração de ácido tranexâmico e não foi encontrado nenhum risco acrescido de trombose. As múltiplas Meta-análises também não encontraram um risco acrescido de VTE, infecção ou outros efeitos secundários relacionados com o uso de ácido tranexâmico.
Para resumir os principais pontos feitos ao longo do texto
1. uma dose de ácido tranexâmico é administrada por via intravenosa antes do início da artroplastia; pelo menos uma dose de ácido tranexâmico é administrada no pós-operatório. A dose específica recomendada é de 10-20 mg/kg, ou uma dose fixa de 1 g.
2. que o efeito hemostático é melhor em doses superiores a 2 g do que em doses inferiores quando o ácido tranexâmico é aplicado topicamente.
3. Aplicação tópica de ácido tranexâmico como primeira escolha para doentes com elevado risco de trombose
4. Na população de substituição conjunta, as actuais provas de investigação não mostram um aumento da incidência de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos com ácido tranexâmico, e há poucos efeitos secundários associados à administração de ácido tranexâmico.