Os critérios de diagnóstico de 1984 são actualmente considerados como tendo 3 problemas principais.
(1) A exigência de alterações de raios X nos critérios torna impossível a obtenção de um diagnóstico em doentes em fase inicial (com sintomas da articulação do meio do eixo mas sem alterações de raios X da articulação sacroilíaca).
(2) É difícil distinguir com precisão entre as alterações de raios X da articulação sacroilíaca de grau I e II na prática clínica. De acordo com os critérios de diagnóstico, a distinção entre alterações radiográficas de grau I e II é uma questão importante de “todas” ou “nenhuma”. Os critérios são difíceis de aplicar na prática e existe um risco de classificação errada em cerca de 20% dos doentes.
(3) A determinação da mobilidade torácica e espinal não é sensível aos doentes em fase precoce (os doentes com mobilidade torácica e espinal limitada têm mais probabilidades de estar avançados).
Além disso, os critérios não se concentram na HLA-B27 e revisitam o papel da irite aguda no diagnóstico, e não diferenciam bem as espondiloartropatias indiferenciadas.
Desafios no diagnóstico precoce de SpA
Nos últimos anos, a investigação sobre SpA tem desafiado os seus critérios diagnósticos originais.
A duração da doença determina a presença ou ausência de alterações radiográficas em doentes com SpA Estudos clínicos demonstraram que são necessários pelo menos 5-10 anos desde o início dos sintomas de IBP até ao início das alterações radiográficas, e que a taxa de positividade está positivamente correlacionada com a duração da doença. Portanto, o tempo ou a duração da doença é um factor chave na presença ou ausência de alterações de raios X nos doentes com SpA.
Estudos demonstraram que a ressonância magnética (RM) pode detectar manifestações inflamatórias (edema subcondral da medula óssea) em doentes sem alterações significativas da articulação sacroilíaca por raios-X; se a RM mostrar uma articulação sacroilíaca ≥ grau II, o seu valor preditivo positivo para uma radiografia simples mostrando uma articulação sacroilíaca ≥ grau II aos 3 anos é de 60%, com uma sensibilidade e especificidade de 85% e 47% respectivamente. Portanto, os meios de exame são outro factor chave na detecção da inflamação da articulação sacroilíaca.
Importância clínica das alterações articulares sacroilíacas Embora as alterações articulares sacroilíacas sejam significativas no diagnóstico da doença, estudos demonstraram que não existe correlação significativa entre a vida de um doente, actividade da doença, nível de dor à noite, necessidade de tratamento e resposta ao tratamento e a presença ou ausência de alterações articulares sacroilíacas por raios-x.
medida que aumentava a consciência das fases iniciais da doença, o Grupo Europeu de Estudo da Espondiloartropatia (ESSG) e Amor introduziram os seus próprios critérios de diagnóstico nos anos 90.
No entanto, nenhum destes critérios é aplicável ao diagnóstico precoce de SpA pelas seguintes razões.
(1) Não se aplicam a doentes sem alterações radiográficas da articulação sacroilíaca;
(2) A sensibilidade e especificidade dos critérios da ESSG para o diagnóstico de SpA é de 86% e 87% respectivamente, mas a sensibilidade para casos precoces é de apenas 66%;
(3) A utilização da ressonância magnética não está incluída;
(4) Falta de características clínicas para diferenciar entre AS mesial e periférico.
Acredita-se actualmente que a presença de alterações da articulação sacroilíaca de raios X é o resultado de alterações inflamatórias crónicas a longo prazo da doença e é um marcador da gravidade da doença, em vez de alterações inflamatórias progressivas, pelo que não deve ser um requisito para o diagnóstico da doença. Portanto, os doentes com sintomas articulares mediais devem ser considerados como tendo o mesmo tipo de doença que o AS, independentemente da presença ou ausência de alterações radiográficas da articulação sacroilíaca. Este conceito é semelhante ao conceito de artrite reumatóide precoce (AR) (onde as alterações de imagem são um indicador da gravidade da AR e não um requisito para o diagnóstico), e também alivia a dificuldade e a pressão sobre os clínicos para classificar as alterações sacroilíacas de raios X.
O retrato subclínico de SpA
De acordo com os critérios de 1984, existem quatro cenários clínicos em que um paciente com IBP pode ser diagnosticado com AS no momento da primeira apresentação, com base no momento da apresentação das alterações sacroilíacas radiográficas. O diagnóstico é confirmado na primeira visita em 10-30% dos casos; o diagnóstico é confirmado após 5 anos de seguimento com alterações sacroilíacas por raios X em 50%-70% dos casos; o diagnóstico é confirmado após 10 anos de seguimento com alterações sacroilíacas por raios X em 15%-25% dos casos; e o diagnóstico é confirmado após 15 anos de seguimento sem alterações sacroilíacas por raios X em 10%-15% dos casos.
Além disso, deve-se notar o seguinte: em primeiro lugar, a dor crónica nas costas é um sintoma comum na população em geral e as suas causas são variadas. Estudos demonstraram que as dores crónicas nas costas associadas a S.p.A., com ou sem alterações sacroilíacas por raios-x, representam apenas 5% do total da população de dores crónicas nas costas.
Em segundo lugar, embora a típica IBP seja importante no diagnóstico do AS e seja o principal ponto de referência e ponto de partida para a maioria dos critérios de diagnóstico, só está presente em 70% a 80% dos pacientes com AS. Além disso, a IBP também é observada em 20% a 25% dos pacientes com dores lombares mecânicas (dores relacionadas com a coluna vertebral).
Finalmente, não existem critérios amplamente aceites para o diagnóstico precoce de SpA sem alterações radiográficas da articulação sacroilíaca.
Com base nesta análise, o IBP por si só não é suficiente para diagnosticar SpA e é necessário estabelecer um novo conjunto de critérios de diagnóstico para incluir tanto os pacientes de SpA prematuros como os que não têm IBP.
Os critérios de classificação ideais para os primeiros SPE devem incluir pelo menos três a quatro dados para alcançar uma boa especificidade, satisfazer as necessidades de diagnóstico, incluir todos os dados relevantes (incluindo a RM), reflectir o quadro completo da doença (alterações pré-radiológicas, alterações radiológicas) e diferentes pesos de dados relevantes.
Novos critérios para o diagnóstico precoce
Em 2009, a International Spondyloarthritis Assessment Task Force (ASAS) propôs uma abordagem multifacetada ao diagnóstico (ver páginas A8 e A9 deste relatório, 19 de Novembro de 2009), dividindo os pacientes em múltiplas vias de entrada: aqueles com anomalias de imagem, mais uma ou mais características de SpA; aqueles com três ou mais características de SpA; aqueles com IBP, mais duas ou mais características de SpA; ou aqueles com HLA- B27 positivo, adicionar 2 ou mais características de SpA. Entre as anomalias de imagem, para além das anomalias originais da articulação sacroilíaca bilateral de grau II ou unilateral de grau III ou superior, foram adicionadas alterações inflamatórias da articulação sacroilíaca por RM, que aumentaram a sensibilidade diagnóstica de 66% para 83%.
Os critérios levam por diante o conceito tradicional de SpA com IBP e alterações de imagem da articulação sacroilíaca, ao mesmo tempo que enfatizam a população especial das primeiras SpA com características HLA-B27(+) e apenas SpA, conformando-se assim a uma utilização clínica mais ampla, mais complexa e diversificada.
Os critérios acima referidos dão importância aos doentes com uveíte anterior aguda e/ou HLA-B27(+). Embora a uveíte anterior aguda tenha muitas etiologias, metade está associada à doença reumática; um número significativo de doentes com uveíte anterior aguda associada à HAL-B27 estão, por sua vez, associados à S.p.A. Assim, na prática clínica, se as vias e condições diagnósticas múltiplas acima referidas puderem ser consideradas em conjunto e utilizadas separadamente ou em combinação em doentes diferentes, dependendo da situação específica do doente, seria possível melhorar significativamente a A taxa de diagnóstico de SpA com diferentes manifestações clínicas.