Descrição da doença
A espondiloartrose (SpA), anteriormente conhecida como espondiloartropatias seronegativas ou espondiloartropatias (SpAs), é um grupo de doenças reumáticas inflamatórias crónicas com As dores lombares inflamatórias com ou sem artrite periférica, combinadas com certas manifestações extra-articulares características, são os sinais e sintomas característicos destas doenças. Estas incluem: espondilite anquilosante (AS), artrite reactiva (ReA), artrite psoriásica (PsA), artropatia do intestino inflamatório (IB), e outras doenças como a espondilite anquilosante (AS). doença inflamatória intestinal (IBD), espondiloartrite indiferenciada e artrite crónica juvenil. O termo síndrome de Reiter (RS) é sinónimo de artrite reactiva e é agora raramente utilizado. As doenças desenvolvem-se frequentemente em pessoas jovens e de meia idade, com excepção da artrite psoriásica, para a qual não há diferença de género, e todas as outras doenças são mais comuns nos homens do que nas mulheres.
A forte associação da espondiloartrite com o gene HLA-B27 levou a uma boa unificação do conceito. O termo “espondiloartropatias seronegativas” é utilizado para descrever um grupo relacionado de perturbações heterogéneas com muitas das mesmas características clínicas, radiológicas e serológicas, bem como associações familiares e genéticas. Estas doenças têm muitas diferenças e semelhanças, incluindo a negatividade do factor reumatóide, ausência de nódulos subcutâneos, artrite sacroilíaca radiológica com ou sem artrite periférica inflamatória, e agregação familiar.
Patogénese
O antigénio B27 está significativamente aumentado em todas as doenças incluídas na espondiloartrite. A doença de Whipple e a leucoartrose já não estão incluídas na categoria das doenças da espondiloartrite devido à sua falta de associação com a HLA-B27 e outras características. Entre os factores patogénicos não genéticos, a infecção é mais prevalecente. Os ratos transgénicos que vivem num ambiente estéril não desenvolvem espondilite anquilosante, sugerindo que os factores ambientais são indispensáveis para o desenvolvimento de doenças relacionadas com o HLA-B27. A associação do factor de necrose tumoral-α (TNF-α) com a patogénese da espondilite anquilosante levou a ensaios clínicos de inibidores de TNF para o tratamento da espondilite anquilosante.
Manifestações patológicas
O processo inflamatório na espondiloartrite ocorre no ponto em que os ligamentos se ligam aos pontos iniciais e finais do osso, ao contrário da artrite reumatóide, para a qual existem muitas provas clínicas e radiológicas. Os alvos primários do processo inflamatório inicial na espondiloartrite ocorrem no ponto de origem, cartilagem e, em menor grau, sinovium. O processo inflamatório tem uma tendência para se curar a si próprio à medida que novos ossos se formam sobre tecido fibroso cicatricial, levando à anquilose articular e à ossificação irreversível das articulações médias e periféricas.
Manifestações clínicas
1. envolvimento do meio do eixo
Na espondiloartrite, as formas espondilóticas da espondilite anquilosante e da artrite psoriásica são dominadas pelo envolvimento do eixo médio. Uma definição ampla de eixo médio seria desde a pélvis até à coluna cervical, que inclui a articulação da anca; uma definição restrita de envolvimento do eixo médio referir-se-ia principalmente ao envolvimento da coluna cervical, torácica e lombar e das articulações sacroilíacas. A espondilite medial inclui a osteoartrite, o tendão ligamentar e a inflamação do ponto de fixação.
A fase inicial caracteriza-se por dores lombares inflamatórias, mas ainda não demonstra radiograficamente artrite sacroilíaca, e este grupo de pacientes é geralmente clinicamente fácil de perder ou mal diagnosticado. Nas fases finais, as manifestações clínicas são muito óbvias, incluindo artrite sacroilíaca, envolvimento parcial ou total da coluna vertebral, alterações na forma e postura corporal do paciente, restrição de movimento, e alterações de imagem, e são facilmente diagnosticadas clinicamente, mas mesmo que sejam correctamente diagnosticadas clinicamente, o seu tratamento falha frequentemente o período ideal de tratamento, ou o paciente já desenvolveu limitações funcionais ou incapacidade. Por conseguinte, é importante concentrar-se no diagnóstico e tratamento do envolvimento precoce do eixo médio na espondilite anquilosante, para que a condição possa ser controlada o mais cedo possível.
(1) Dor alternada na anca Este é o sintoma precoce mais comum em doentes com espondilite anquilosante. Manifesta-se como dor numa anca ou nádega, o que é mais pronunciado. Em casos graves, pode levar a movimentos limitados da anca e a um medo de andar, que pode melhorar após um período de tratamento, mas pode repetir-se e pode ocorrer bilateralmente em episódios alternados. Uma vez que a articulação sacroilíaca está localizada no fundo da anca, estes sintomas são o resultado da inflamação da articulação sacroilíaca ou da anca. Embora tanto os pacientes com espondilite anquilosante como os pacientes com dores lombares mecânicas possam apresentar dores na anca, os pacientes com espondilite anquilosante apresentam-se mais especificamente com dor começando por um lado da anca e alternando gradualmente a dor na anca.
(2) Dor lombar inflamatória Os doentes com espondiloartrite têm frequentemente um início insidioso de dor lombar, começando na zona lombar e da anca e progredindo para as costas, frequentemente mais pronunciada na parte final da noite, com uma rigidez significativa que pode levar à dificuldade de virar à noite e uma rigidez significativa na zona lombar de manhã cedo ao acordar, que melhora com o movimento. A duração da rigidez desta manhã depende da gravidade do estado do paciente, variando de alguns minutos em casos ligeiros a várias horas ou mesmo um dia inteiro em casos graves. Esta inflamação das costas é uma manifestação externa de inflamação das pequenas articulações da coluna vertebral, os pontos de fixação. A dor lombar inflamatória é uma das características mais características da espondilite anquilosante e serve como uma ferramenta poderosa para rastrear e identificar os doentes com dor lombar crónica para espondilolistese com envolvimento do eixo médio. Os cinco parâmetros seguintes explicam melhor as dores inflamatórias na zona lombar, incluindo
① Melhoria dos sintomas com actividade ;
(ii) dores nocturnas;
(iii) início insidioso;
(iv) Acontece antes dos 40 anos de idade;
⑤ Nenhuma melhoria nos sintomas após repouso. As dores lombares inflamatórias são consideradas se o doente tiver tido dores lombares crónicas durante >3 meses e cumprir pelo menos 4 dos 5 critérios acima referidos.
(3) Dor na parede torácica anterior Os doentes com espondiloartrite apresentam frequentemente dor em torno da parede torácica anterior e, em casos graves, inchaço da articulação esternoclavicular, devido à inflamação das articulações esternocleidomastoide, esternoclavicular e cribriotorácica. A inflamação progressiva pode levar a uma redução da mobilidade torácica do doente e, portanto, a maioria dos critérios diagnósticos para a classificação da espondilite anquilosante inclui uma limitação da expansão torácica.
(4) Anquilose espinal Espondilite anquilosante e a forma espondilótica da artrite psoriásica, ambas presentes com anquilose espinal nas fases avançadas da doença. Isto deve-se principalmente à ossificação dos ligamentos vertebrais, costelas vertebrais e articulações torácicas das costelas, levando frequentemente a uma mobilidade reduzida da coluna vertebral e a um risco acrescido de fractura. Nas fases avançadas da espondilite anquilosante, a formação de tuberosidades ligamentares extensas resulta numa típica “espinha de bambu”. A forma espondilótica da artrite psoriásica é frequentemente caracterizada por redundância ligamentar assimétrica e ossificação paravertebral, que se caracteriza por ossificação ligamentar entre vértebras adjacentes no meio do corpo vertebral para formar uma ponte óssea, e está assimetricamente distribuída.
2. envolvimento da articulação periférica
Para além da espondilolistese que afecta as articulações mediais (espinais), o envolvimento da articulação periférica é também uma manifestação comum. Ainda há muito debate sobre se as articulações do ombro e da anca dos doentes com espondilite anquilosante são articulações periféricas ou axiais. Muitos pacientes com espondiloartrite apresentam inchaço e dores nas articulações periféricas durante vários anos antes de desenvolverem dores lombares, que podem ser facilmente mal diagnosticadas como outros tipos de artrite e não tratadas pronta e correctamente, atrasando assim o tratamento.
As principais características do envolvimento das articulações periféricas na espondilite anquilosante são: mais articulações dos membros inferiores (joelhos e tornozelos) do que articulações dos membros superiores, mais envolvimento de uma/baixa articulação do que envolvimento de múltiplas articulações, e mais assimétrico do que simétrico. Ao contrário da artrite reumatóide, os sintomas de artrite ou artralgia no joelho e outras articulações, excepto na anca, são intermitentes e suaves. Há poucas ou nenhumas consequências graves em termos de erosão óssea, destruição e desfiguração das articulações.
Ao contrário da artrite reumatóide, que envolve frequentemente as articulações interfalangianas proximais da mão, a artrite psoriásica pode envolver as articulações interfalangianas distais da mão, e as articulações estão por vezes mais severamente envolvidas, com erosão e destruição óssea semelhante à observada na artrite reumatóide, ao contrário de outros tipos de espondiloartrite.
3. adnexite
A adnexite é uma lesão característica da espondiloartrose e é menos comum noutras doenças. Na coluna, pode ser encontrada na fixação de bursas e ligamentos, bem como nos discos intervertebrais, nas articulações cribriformes e nas articulações transversais, e a dor, rigidez e mobilidade restrita das articulações vertebrais são frequentemente causadas pela fixação. A adnexite também afecta muitos locais extra-mediais e manifesta-se como inchaço localizado e dor nas áreas correspondentes, incluindo o calcanhar (incluindo as áreas plantares ou tendinosas de Aquiles), inchaço localizado e dor em torno do joelho, a tuberosidade ciática, a crista ilíaca superior anterior, a sínfise púbica e a junção cartilaginosa das costelas.
4. envolvimento da pele e das mucosas
(1) Psoríase: A erupção psoriásica tende a preceder a artrite psoriásica, ou em alguns casos, primeiro a artrite, seguida de uma erupção cutânea. As lesões cutâneas psoriásicas tendem a ocorrer no couro cabeludo e nas extremidades, especialmente nos cotovelos e joelhos, numa distribuição disseminada ou generalizada, com especial atenção às lesões em áreas ocultas como o cabelo, o períneo, as nádegas e o umbigo; a erupção cutânea aparece como uma pápula ou placa, de forma redonda ou irregular, com uma abundante escama branca prateada na superfície, que é removida como uma película brilhante, e as hemorragias pontuais são visíveis quando a película é removida, uma característica que é o diagnóstico da psoríase. A presença de psoríase é uma distinção importante de outras artrite inflamatória. Não existe uma relação directa entre a gravidade das lesões cutâneas e a gravidade da artrite, com apenas 35% de correlação entre as duas.
(2) Lesões nas unhas: As lesões nas unhas dos dedos (dedos dos pés) estão presentes em aproximadamente 80% dos doentes com artrite psoriásica, enquanto a incidência de lesões nas unhas dos dedos (pés) em doentes com psoríase sem artrite é de apenas 20%, fazendo das lesões nas unhas dos dedos (pés) uma característica da artrite psoriásica. Manifestadas comumente como depressões semelhantes a dedal, as depressões múltiplas nas unhas das articulações interfalangianas distais inflamadas são uma alteração característica da artrite psoriásica.
(3) Queratose cutânea pustular: A queratose cutânea pustular é uma hiperqueratose da pele lesionada. Começa como vesículas numa base eritematosa e progride para máculas, pápulas e nódulos, que são normalmente indolores ao toque e podem fundir-se em aglomerados, quebrando-se para formar uma crosta espessa. Encontra-se principalmente nas plantas dos pés, mas também pode ocorrer nas palmas das mãos, no escroto e noutras áreas. O aspecto da lesão é muitas vezes difícil de distinguir de uma erupção psoriásica. Além disso, os doentes apresentam frequentemente lesões nas placas das unhas, tais como unhas espessas e turvas, distrofia, hiperqueratose sob a unha, e mesmo perda de unhas.
(4) Eritema nodoso: O eritema nodoso é um início agudo de nódulos inflamatórios dolorosos vermelhos ou arroxeados no lado extensor da barriga da perna, que ocorrem repentinamente, geralmente bilateralmente e simetricamente, variando de uma ervilha a uma noz, com um número de 10 ou mais, e são dolorosos ou dolorosos ao toque, moderadamente duros, e desvanecem-se gradualmente após 3-4 semanas, deixando pigmentação temporária. As lesões também podem ser encontradas nas coxas, antebraços, etc.
(5) Conjuntivite: A conjuntivite é a complicação ocular mais comum da artrite reactiva e é incomum noutros tipos de espondiloartrite. Os doentes apresentam geralmente um envolvimento unilateral ou bilateral, com congestão, lacrimejamento e uma descarga mucopurulenta do olho acompanhada de papilas na superfície conjuntival, que pode ser facilmente confundida com outros tipos de conjuntivite infecciosa ou “olho rosa”.
(6) Glande giratória: geralmente uma úlcera superficial húmida indolor perto da glande e uretra com uma superfície húmida, começando como uma pequena bolha com pouco congestionamento à volta, ocasionalmente a úlcera superficial pode fundir-se numa mancha a escorrer cobrindo toda a glande com marcada vermelhidão e pouca sensibilidade, por vezes envolvendo o prepúcio interior, o pénis e o escroto. Mais frequentemente visto em doentes com artrite reactiva.
(7) Úlceras orais: Úlceras superficiais, principalmente na mucosa bucal e língua, inicialmente pequenas bolhas no palato, gengivas, língua e bochechas, com um curso transitório, geralmente sem dor ou outro desconforto, e facilmente negligenciadas. É mais comum em doentes com artrite reactiva e espondiloartrose com lesões intestinais combinadas.
(8) Enterocolite: A artrite associada à colite ulcerosa e à doença de Crohn é chamada artrite enteropática inflamatória. Em contraste, cerca de 6% ou mais dos doentes com espondilite anquilosante têm uma combinação de inflamação da mucosa intestinal visível a olho nu ou microscopicamente. O local da inflamação é principalmente no íleo, com relatos ocasionais de colite microscópica.
5. outras manifestações
(1) Sintomas sistémicos: a febre moderada a alta é mais comumente observada na artrite reactiva, enquanto outros tipos de espondiloartrite se apresentam frequentemente com febre baixa a moderada em casos mais graves. A perda de peso, anemia e fraqueza generalizada são também comuns em casos mais graves.
(2) Manifestações de envolvimento de outros órgãos.
A uveíte é a combinação mais comum de danos oculares na espondiloartrite, e tem sido relatado na literatura que a uveíte ocular, por exemplo, pode ocorrer em cerca de 25% dos doentes. As manifestações comuns de envolvimento cardíaco na espondilite anquilosante incluem insuficiência valvular cardíaca (regurgitação aórtica e mitral), vários graus de anomalias do sistema de condução cardíaca e insuficiência ventricular esquerda. A expansão torácica é limitada devido à anquilose da coluna torácica e inflamação da caixa torácica e das articulações das costelas torácicas. O envolvimento pleural pulmonar mais comum na espondilite anquilosante é o das lesões fibróticas em ambos os pulmões superiores, com uma incidência de 1,3-30%. As fracturas da coluna vertebral não são incomuns na espondilite anquilosante progressiva.
Testes complementares
1. testes laboratoriais
A taxa de positividade do gene HLA-B27 em doentes com espondilite anquilosante é de 90-95%, mas apenas cerca de 10% da população é positiva para a espondilite anquilosante. Portanto, embora o teste HLA-B27 seja altamente específico e sensível à espondilite anquilosante, os resultados do teste HLA-B27 não podem ser usados como base para o diagnóstico nem para prever o prognóstico do doente, mas apenas aumentar a a probabilidade de diagnóstico.
Em doentes activos, verifica-se um aumento do ESR, aumento da PCR, trombocitose e anemia ligeira. Observa-se factor reumatóide negativo (RF) e imunoglobulinas levemente elevadas.
2. imagens: raios X, TAC, ressonância magnética
Os raios X são um diagnóstico de espondilite anquilosante. As primeiras alterações na espondilite anquilosante ocorrem na articulação sacroilíaca. As radiografias desta área mostram embaçamento da margem óssea subcondral, erosão óssea, embaçamento do espaço articular, aumento da densidade óssea e fusão das articulações. O grau de artrite sacroilíaca nas radiografias é geralmente classificado em cinco graus: grau 0 é normal; grau I é suspeito; grau II tem artrite sacroilíaca ligeira; grau III tem artrite sacroilíaca moderada; e grau IV tem anquilose fundida. A figura 1 mostra uma lesão de grau III da articulação sacroilíaca.
Nos casos clinicamente suspeitos em que as radiografias ainda não mostram alterações artríticas bilaterais sacroilíacas definitivas ou de grau II ou superior, deve ser utilizada a tomografia computorizada (TC), que também tem a vantagem de ter menos falsos positivos. A ressonância magnética (RM) é superior à TC para a determinação da inflamação da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral. Apenas a RM é capaz de mostrar lesões de grau 0 na artrite espondilíaca anquilosante sacroilíaca. Como os sinais radiográficos positivos de artrite sacroilíaca são frequentemente detectados meses ou mesmo anos após o início da espondilite anquilosante, as tomografias de alta resolução ou RM são frequentemente utilizadas para detectar lesões precoces da articulação sacroilíaca, e a RM da coluna lombar pode ser realizada ao mesmo tempo.
As radiografias da coluna mostram osteoporose e esquadria do corpo vertebral, embaçamento das tuberosidades vertebrais, calcificação dos ligamentos paravertebrais e formação de pontes ósseas. As pontes ossificantes extensas e severas nas fases tardias são referidas como “espinha dorsal tipo bambu”, ver figura 4. A erosão óssea na sínfise púbica, a tuberosidade ciática e os pontos de fixação dos tendões (por exemplo, osso do calcanhar), com esclerose reactiva e alterações vilosas no osso adjacente, e a nova formação óssea, são as principais manifestações radiológicas da pointitis de fixação.
3. ultra-som músculo-esquelético
A ecografia músculo-esquelética está a tornar-se um poderoso método de imagem para a avaliação da artrite inflamatória e tem vantagens únicas na determinação da tendinite espondiloartrítica, sinovite, bursite e cistos, lesões ósseas e cartilagens, bem como na avaliação da actividade da doença espondiloartrítica, no prognóstico e no resultado do tratamento.
Diagnóstico
(1) Em 1991, o Grupo Europeu de Estudos sobre Espondiloartropatias (ESSG) propôs um conjunto de critérios de classificação adequados para todo o grupo da espondiloartrite, que, embora não se destinem a ser clinicamente diagnosticados, fornecem alguma orientação clínica na identificação da espondiloartrite atípica ou indiferenciada, concentrando-se nas duas principais características da espondiloartrite: dores lombares inflamatórias e oligoartrite assimétrica. Um diagnóstico de espondiloartrite pode ser feito se uma das outras condições for adicionada.
Critérios de classificação ESSG para espondiloartrose
Dor ou sinovite inflamatória da coluna vertebral (assimétrica ou predominantemente articulações dos membros inferiores) mais pelo menos 1 das seguintes
História familiar positiva de
psoríase
Doença inflamatória intestinal
Uretrite, cervicite ou diarreia aguda
dores alternadas na zona da anca
Aderência tendinosa
Artrite sacroilíaca
(2) Em 2004, a Associação para a Avaliação Internacional da Espondiloartrite (ASAS) iniciou uma colaboração internacional para desenvolver critérios para a classificação da espondiloartrite medial e periférica, e em 2009 concluiu critérios para a espondiloartrite medial, nos quais os critérios revistos de Nova Iorque exigiam a sacroiliíte de raios X apenas como parte de, mas não como condição obrigatória para a sacroiliíte por imagem, e para os que não A inflamação da articulação sacroilíaca, tal como demonstrado pela RM em doentes sem sacroiliíte radiográfica, é também uma referência importante, e é combinada com várias manifestações clínicas (por exemplo, dores lombares inflamatórias, artrite, tendinite de Aquiles, etc.) e testes laboratoriais (HLA-B27 e CRP), que são mais úteis no diagnóstico precoce da doença.
a) Critérios de classificação ASAS para espondiloartrite medial (para pacientes com dores lombares crónicas, idade de início inferior a 45 anos)
Artrite sacroilíaca por imagem mais pelo menos 1 característica de espondiloartrite ou HLA-B27 positivo mais pelo menos 2 outras características de espondiloartrite
Características da espondiloartrite: dores lombares inflamatórias; artrite; tendinite de Aquiles; uveíte; inflamação dos pés; psoríase; doença/colite de Crohn; tratamento eficaz para AINSIDA; história familiar de espondiloartrite; HLA-B27 positivo; CRP elevado;
Artrite sacroilíaca por imagem: inflamação activa (aguda) na RM altamente sugestiva de artrite sacroilíaca associada à espondiloartrite; raio-x mostrando artrite sacroilíaca definitiva cumprindo os critérios revistos de Nova Iorque.
b) Critérios de classificação ASAS para espondiloartrite periférica (para doentes com dores lombares crónicas, idade de início <45 anos) Artrite ou tendinite ou falangite mais ≥ 1 espondiloartrite Características clínicas ou ≥ 2 outras espondiloartrite Características clínicas Uveite, artrite psoríase, tendinite, doença/colite de Crohn , falangite História de infecção anterior, dores lombares inflamatórias (historial) HLA -B27 História familiar da espondiloartrite , a imagem mostra a artrite sacroilíaca.
Diagnóstico diferencial
1. artrite reumatóide
Nas fases iniciais da espondilite anquilosante, a artrite reumatóide é particularmente importante para distinguir a artrite periférica apenas da artrite periférica.
(1) A espondilite anquilosante é mais comum nos homens e a artrite reumatóide é mais comum nas mulheres.
(2) A espondilite anquilosante tem invariavelmente envolvimento articular sacroilíaco, enquanto que a artrite reumatóide raramente tem doença articular sacroilíaca.
(3) A espondilite anquilosante envolve toda a coluna vertebral de baixo para cima, enquanto que a artrite reumatóide apenas afecta a coluna cervical.
A artrite periférica na espondilite anquilosante é pouco articulada, assimétrica e predominantemente nas articulações dos membros inferiores, frequentemente com tendinites, enquanto que na artrite reumatóide é multi-articulada, simétrica e pode desenvolver-se tanto em grandes como em pequenas articulações dos membros.
(5) A espondilite anquilosante não tem os nódulos reumatóides vistos na artrite reumatóide.
(6) A espondilite anquilosante é negativa para o factor reumatóide, enquanto que a artrite reumatóide é positiva em 60% a 95% dos casos.
(7) A positividade do HLA-B27 é predominante na espondilite anquilosante, enquanto que a artrite reumatóide está associada ao HLA-DR4.
2. artrite gotosa
Alguns pacientes com esta doença têm episódios prolongados de artrite nos membros inferiores, e por vezes o ácido úrico sanguíneo não aumenta durante o início da doença, o que muitas vezes requer diferenciação da artrite periférica causada por espondilite anquilosante. As características clínicas de ambas as doenças precisam de ser cuidadosamente diferenciadas.
3. dores lombares baixas não específicas
Este tipo de dor lombar é o mais comum na prática clínica e inclui: tensão lombar, espasmo do músculo lombar, osteoartrite espinal, dor lombar irritada pelo frio, etc. Este tipo de dor lombar não tem as características inflamatórias da espondilite anquilosante e pode ser facilmente identificado através de raio-X ou TAC da articulação sacroilíaca e testes laboratoriais associados, tais como taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C reactiva.
4. prolapso do disco lombar
Um disco prolapsado é uma causa comum de dores inflamatórias na zona lombar. A doença está limitada à coluna vertebral, sem manifestações sistémicas tais como fadiga, desperdício, febre, etc. Todos os testes laboratoriais, incluindo a sedimentação do sangue, são normais. A principal diferença entre ela e a espondilite anquilosante pode ser confirmada por TC, ressonância magnética ou imagem do canal raquidiano.
5. osteitis densa Iliac
A manifestação principal é dor e rigidez lombossacral crónica. O exame clínico não é notável, excepto no caso de tensão muscular na região lombar. O diagnóstico baseia-se principalmente na radiografia ou TC anteroposterior da articulação sacroilíaca, que tipicamente mostra uma área osteosclerótica distinta no meio e inferior 2/3 do osso ilíaco ao longo da articulação sacroilíaca, de forma triangular com a ponta para cima, de densidade uniforme, sem invasão da superfície da articulação sacroilíaca e sem estenose articular ou erosão, pelo que é diferente da espondilite anquilosante. A doença não se caracteriza por dor significativa sentada ou deitada e não é tão eficaz como a espondilite anquilosante quando tratada com AINEs. Algumas mulheres com espondilite anquilosante em fase inicial são mais difíceis de diferenciar desta doença. A RM da articulação sacroilíaca pode ser útil, mas ainda é necessário um quadro clínico abrangente, e recomenda-se um acompanhamento para os doentes que são mais difíceis de diferenciar.
Tratamento
1. tratamento não-farmacológico
Os doentes com espondilite anquilosante e os que sofrem de espondiloartrite com patologia articular periférica devem prestar especial atenção aos exercícios de reabilitação. É necessário exercício físico cuidadoso e ininterrupto para obter e manter a melhor posição das articulações vertebrais, fortalecer os músculos paravertebrais e aumentar a capacidade pulmonar. De pé deve ser feito com o peito para cima, o abdómen enfiado e os olhos à sua frente o mais nivelados possível. O peito também deve ser mantido na posição vertical na posição sentada. Deve dormir num colchão relativamente duro, deitar-se de costas com mais frequência, evitar posições que promovam a deformação por flexão e a almofada não deve ser demasiado alta.
2.General tratamento medicamentoso
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Os AINE podem melhorar rapidamente a dor e a rigidez na zona lombar e na anca, reduzir o inchaço e a dor nas articulações e aumentar a amplitude de movimento, e são a primeira escolha para o tratamento sintomático de pacientes com espondiloartrite precoce ou avançada. Não devem ser interpretados como medicamentos para a dor, mas sim como medicamentos anti-inflamatórios, e não apenas medicamentos para a dor. Actualmente advoga-se que os pacientes com espondilite anquilosante devem receber sem demora um tratamento completo destes medicamentos, desde que tenham dores lombares e da anca baixas. O início rápido e o alívio dos sintomas com AINEs é também uma ferramenta útil no diagnóstico da espondilite anquilosante.
Como a maioria das espondilites anquilosantes se caracteriza pela dor à noite, estes medicamentos são mais eficazes quando aplicados na hora de dormir. Os efeitos adversos mais comuns dos anti-inflamatórios são o desconforto gastrointestinal e, em menor grau, as úlceras; outros efeitos menos comuns incluem dores de cabeça, tonturas, lesões hepáticas e renais, hematopenia, edema, hipertensão e reacções alérgicas. O médico deve escolher um medicamento anti-inflamatório para cada paciente. Os anti-inflamatórios precisam geralmente de ser utilizados durante cerca de 2 meses, depois a dose é reduzida após os sintomas terem sido totalmente controlados, e o medicamento é consolidado por um período de tempo na dose mínima efectiva antes de ser considerado para descontinuação, uma vez que parar o medicamento demasiado cedo pode facilmente levar à recorrência dos sintomas. Se um medicamento não for eficaz durante 2-4 semanas, deve ser mudado para outro anti-inflamatório de uma classe diferente. Monitorizar sempre a ocorrência de reacções adversas aos medicamentos durante o curso da medicação e fazer ajustamentos atempados.
(2) Glucocorticosteróide
Para a artrite periférica associada a esta doença, são indicadas injecções de corticosteróides de acção prolongada na cavidade articular. As injecções repetidas devem ser dadas com 3-4 semanas de intervalo, geralmente não mais do que 2-3 vezes. O tratamento oral a longo prazo com hormonas não só não consegue parar a progressão da doença, como também traz mais efeitos adversos.
(3) Sulfassalazina
Este medicamento melhora a dor, inchaço e rigidez articular na espondiloartrite, e reduz os níveis séricos de IgA e outros indicadores de actividade laboratorial. É particularmente útil para melhorar a artrite periférica em pacientes com espondiloartrite, e para prevenir a recorrência e reduzir as lesões da uveíte anterior, que é uma complicação da doença. Até à data, há falta de provas do efeito terapêutico deste medicamento na artropatia mesial da espondiloartrite e para melhorar o prognóstico da doença. A dose habitualmente recomendada é de 2,0 a 3,0g, dividida em 2 a 3 doses orais. Tem um início de acção lento, normalmente 4-6 semanas após a dosagem. As reacções adversas incluem sintomas gastrointestinais, erupções, hemocitopenia, dores de cabeça, tonturas e redução dos espermatozóides e morfologia anormal nos homens (na sua maioria reversíveis com a descontinuação da droga). É contra-indicado em doentes com hipersensibilidade à sulfonamida.
(4) Metotrexato (MTX)
Este produto apenas melhora as manifestações de artrite periférica, dores lombares baixas, rigidez e irite, bem como os níveis de ESR e CRP, enquanto não há evidência de melhoria nas lesões radiográficas das articulações mediais. É geralmente administrado a 7,5mg a 15mg, sendo as doses individuais aumentadas conforme apropriado em casos graves, oralmente ou por injecção uma vez por semana. As reacções adversas são uma necessidade no tratamento, estas incluem desconforto gastrointestinal, lesões hepáticas, inflamação e fibrose intersticial dos pulmões, hemocitopenia, alopecia, dor de cabeça e tonturas, pelo que as análises ao sangue, função hepática e outros itens relevantes devem ser revistas regularmente antes e depois da dosagem.
(5) Talidomida
Na China, Huang Feng et al. observaram 30 pacientes com espondilite anquilosante masculina refratária recebendo talidomida (200 mg/d) num ensaio aberto durante um ano. 26 pacientes completaram o ensaio e a droga foi considerada eficaz na maioria dos pacientes. Foi também encontrada uma redução significativa nos níveis de transcrição de TNF-a nas células nucleadas do sangue periférico de um único núcleo nos doentes. Contudo, os efeitos adversos deste medicamento são relativamente frequentes, incluindo sonolência, tonturas, sede, obstipação e aumento da caspa, e, em menor grau, diminuição dos glóbulos brancos, aumento das enzimas hepáticas, hematúria microscópica e sensação de formigueiro na ponta dos dedos. Devem ser efectuados exames neurológicos regulares para utilizadores a longo prazo para detectar possíveis neurite periférica. Está contra-indicado em mulheres grávidas e em pacientes (incluindo homens) que planeiam ter filhos num futuro próximo, pois pode resultar em malformação de membros curtos (feto de foca). A dose inicial de 50 mg/d é aumentada em 50 mg cada 2 semanas para 150-200 mg/d para manutenção e 300 mg/d para manutenção em países estrangeiros. Este medicamento tende a causar sonolência e é adequado para a dosagem nocturna.
(6) Leflunomida
Este medicamento é mais eficaz no tratamento da artrite periférica na espondilite anquilosante. Além disso, é também eficaz na melhoria de outros sintomas da espondilite anquilosante, como a irite e a febre, pelo que é utilizado principalmente na prática clínica para tratar as manifestações extra-espinais da espondilite anquilosante. O efeito secundário mais comum deste medicamento é a lesão hepática e recomenda-se que seja acompanhado por medicação de protecção hepática e que a função hepática seja verificada a cada 2 a 4 semanas inicialmente e depois a cada 3 a 6 meses. Perda de apetite, erupção pruriginosa (que ocorre frequentemente durante um período de tempo mais longo) e perda de peso também podem ocorrer durante o tratamento com este medicamento.
3. terapia biológica
(1) Visão geral
Os produtos biológicos são anticorpos monoclonais ou produtos recombinantes de moléculas inibitórias naturais que visam selectivamente moléculas ou receptores envolvidos na resposta imunitária ou no processo inflamatório. Há cada vez mais provas e práticas clínicas de que a biologia anti-TNF-α é eficaz na espondiloartrite, e verificou-se que é mais eficaz na espondiloartrite do que na artrite reumatóide.
(2) Inibidores de TNF-α comummente utilizados
a) Etanercept é uma proteína de fusão expressa em linhas de células de mamíferos ligando o ADN que codifica a porção solúvel do receptor humano TNF p75 ao ADN que codifica a molécula do segmento IgG1Fc humano. Liga-se reversivelmente ao TNF-α e inibe competitivamente a ligação do TNF-α ao local receptor do TNF. A utilização recomendada é de 50mg subcutaneamente uma vez por semana ou 25mg subcutaneamente duas vezes por semana, ambos com eficácia semelhante na espondilite anquilosante. Enbrel está disponível no mercado nacional em três formulações: Lexapro, Qantac e Enbrel.
b) Adalimumab (Xumel) é um anticorpo monoclonal anti-TNF-α específico IgG1 totalmente humanizado, que demonstrou ligar-se ao TNF solúvel e assim inibir a ligação do TNF ao receptor TNF na superfície celular para alcançar o seu efeito anti-TNF. A utilização recomendada é de 40mg subcutaneamente uma vez cada 2 semanas.
c) Infliximab (semelhante a gramas) é um anticorpo monoclonal anti-TNF-α específico IgG1. A sua utilização recomendada para o tratamento de espondilite anquilosante é de 5 mg/kg por via intravenosa, com a mesma dose repetida nas semanas 2 e 6 após a injecção inicial e de 6 em 6 semanas a seguir.
Todas estas três preparações são actualmente aprovadas pela FDA dos EUA e pelo SFDA para o tratamento da espondilite anquilosante. Têm um início de acção rápido (algumas horas a 24 horas) e são altamente eficazes, com a maioria dos pacientes a alcançar uma melhoria rápida e significativa da sua condição e, após um período de aplicação, uma melhoria acentuada da sua função física e qualidade de vida relacionada com a saúde, especialmente na recuperação de alguns distúrbios de mobilidade espinhal recentemente desenvolvidos. No entanto, a sua eficácia a longo prazo e o seu efeito nas alterações radiográficas da articulação mediana continuam por ver. Após 2-3 meses de controlo com doses adequadas destes agentes, o intervalo entre doses pode ser gradualmente prolongado, e com o uso de AINEs e outros medicamentos antirreumáticos modificadores da doença, muitos pacientes não sofrem de recaídas significativas.
(3) Efeitos adversos dos inibidores de TNF-α
A utilização desta classe de agentes pode reduzir a resistência do organismo à bactéria da tuberculose e é importante rastrear os pacientes para detectar a infecção pela tuberculose antes de se prepararem para a utilização, incluindo pedir um historial de tuberculose, imagens pulmonares e um teste de tuberculina pura derivada de proteínas (teste PPD) e, se disponível, um teste TB-SPOT. Deve ser evitado o contacto próximo com pacientes com tuberculose activa durante o tratamento com esta classe de medicamentos e a presença de sintomas sugestivos de infecção por tuberculose, tais como tosse persistente, perda de peso e febre deve ser monitorizada.
Outros tipos de reacções adversas que podem ocorrer com estes agentes incluem reacções cutâneas no local da injecção, aumento do risco de infecção, exacerbação da hepatite B activa ou viral activa em pacientes com infecção latente, exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva pré-existente e neurodemielinização em alguns pacientes, e reacções de infusão ao infliximab num pequeno número de pacientes, que devem ser monitorizados de perto quando a droga é administrada pela primeira vez. Recomenda-se que este fármaco seja acompanhado de perto quando administrado pela primeira vez.
4. tratamento artroscópico
O acesso artroscópico à articulação doente, a remoção do tecido sinovial com uma faca de aplainar rotativa e a aspiração podem aliviar eficazmente a inflamação sinovial refratária na espondiloartrite. A natureza minimamente invasiva da manipulação artroscópica reduz significativamente os danos na articulação e seus tecidos circundantes causados pela cirurgia aberta tradicional, resultando num período de recuperação pós-operatória muito mais curto para o paciente. A artroscopia também pode ser utilizada para examinar cartilagem articular e obter tecido sinovial.
5. tratamento cirúrgico
Em pacientes com espondilite anquilosante, onde a deformidade da coluna vertebral é suficientemente grave para causar uma deficiência significativa, tal como a incapacidade de ver alguns metros à frente ao andar, a osteotomia da coluna vertebral pode ser considerada para corrigir a deformidade, mas este tipo de cirurgia é arriscada e não é recomendada para aqueles cuja deformidade não é muito grave. Para pacientes com estreitamento significativo do espaço articular da anca ou necrose da cabeça femoral, a substituição total da anca pode ser considerada.
6. tratamento psicológico
Os doentes com espondilite anquilosante podem sofrer de ansiedade, depressão, medo e outras emoções negativas, e alguns doentes podem sofrer de fadiga e distúrbios afectivos.
Prognóstico
A gravidade das manifestações clínicas deste grupo de doenças varia muito, com alguns doentes a experimentarem uma progressão repetida e contínua, enquanto outros permanecem relativamente estáticos durante longos períodos de tempo e são capazes de trabalhar e viver normalmente. Vários tipos de espondiloartrite progridem gradualmente e todos podem evoluir para uma espondilite anquilosante clássica, que também pode ser controlada com tratamento. O prognóstico é mais pobre naqueles com idade mais jovem de início, envolvimento precoce da anca, episódios recorrentes de iridociclite, diagnóstico atrasado, tratamento inoportuno e pouco razoável, e não aderência ao exercício funcional a longo prazo. Embora a disponibilidade de biólogos tenha melhorado o prognóstico da doença, ainda é uma doença crónica progressiva e deve ser acompanhada sob a supervisão de um especialista.