A combinação de hepatite B crónica (CHB) na gravidez é uma questão importante que é ao mesmo tempo comum e única. A infecção pelo HBV em mulheres grávidas é diferente da população em geral e requer que se pense numa série de questões especiais: tais como o impacto da infecção pelo HBV na mãe e no feto, o efeito da gravidez na replicação do HBV, se a terapia antiviral do HBV deve ser administrada durante a gravidez, o impacto destes tratamentos na mãe e no feto, como os recém-nascidos são imunizados, e se a actividade da hepatite pode ser induzida pós-parto. Este artigo fornece uma revisão da gestão de pacientes grávidas de HBV a partir da prática clínica.
A hepatite B crónica combinada (CHB) na gravidez é uma questão importante que é ao mesmo tempo comum e única. A infecção pelo HBV em mulheres grávidas é diferente da população em geral e requer que se pense numa série de questões especiais: tais como o impacto da infecção pelo HBV na mãe e no feto, o efeito da gravidez na replicação do HBV, se a terapia antiviral do HBV deve ser administrada durante a gravidez, o impacto destes tratamentos na mãe e no feto, como os recém-nascidos são imunizados, e se a actividade da hepatite pode ser induzida no pós-parto. Este artigo fornece uma revisão da gestão de pacientes grávidas de CHB a partir de uma perspectiva clínica.
Interacção da gravidez com a hepatite B crónica
Durante a gravidez, ocorre uma série de alterações fisiológicas na mãe, tais como um metabolismo materno elevado e um consumo elevado de nutrientes; durante a gravidez, a mãe produz uma grande quantidade de hormonas sexuais que precisam de ser metabolizadas e inactivadas no fígado, e o feto também depende do fígado materno para o metabolismo e desintoxicação. A infecção pelo HBV pode aumentar a carga da doença hepática existente e agravar os danos no fígado. Há uma tendência para o ALT aumentar no final da gravidez e no pós-parto, mas não há diferença significativa na replicação do HBV durante a gravidez. Uma proporção de mulheres experimenta uma activação imunitária para a seroconversão HBeAg nos meses iniciais após o parto, e estudos encontraram uma taxa de seroconversão de 12,5% a 17% durante este período, que pode estar relacionada com o declínio acentuado das hormonas adrenocorticotrópicas após o parto.
Globalmente, a infecção crónica pelo HBV em mulheres em idade fértil não tem um impacto grave no decurso da gravidez. Alguns estudos relataram que a infecção crónica pelo HBV está associada à diabetes gestacional, hemorragia anteparto, parto prematuro, e redução da pontuação do Apgar fetal. Se a mãe tiver anomalias graves da função hepática, é propensa a hemorragia pós-parto, maior probabilidade de infecção puerperal, baixo peso fetal, sofrimento fetal, parto pré-termo, nado-morto e asfixia neonatal.
Embora a infecção pelo VHB seja frequentemente tolerada durante a gravidez, ainda há surtos de hepatite perinatal que levam a falhas hepáticas graves e mau prognóstico para a mãe e o filho.
Gestão perinatal de pacientes com hepatite B crónica
O rastreio perinatal para o HBV tornou-se parte integrante dos cuidados perinatais normais devido à disponibilidade de opções de tratamento relativamente seguras e eficazes para o HBV. O rastreio da infecção materna pelo VHB identifica recém-nascidos que necessitam de imunização primária-passiva com vacina contra a hepatite B e imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) e mulheres grávidas que necessitam de medicação antiviral durante a gravidez, e permite uma orientação sobre o contacto sexual e familiar para pacientes infectados pelo VHB.
As mulheres infectadas com VHB devem planear a sua gravidez. A avaliação de base é recomendada antes da gravidez: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, ADN HBV, gravidade da doença hepática, e se outras infecções virais são co-infectadas. Avaliar a sua tolerância à gravidez e o risco de transmissão de mãe para filho. Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para o HBV na primeira visita pré-natal durante a gravidez inicial; todas as mulheres rastreadas positivas para o HBsAg devem ser encaminhadas para um hospital com experiência na gestão de mulheres grávidas com hepatite B. Isto facilitará a monitorização da mãe durante a gravidez, parto, pós-parto e recém-nascido, bem como o acesso ao tratamento adequado de bloqueio mãe-filho numa base individual.
Tratamento da infecção crónica pelo VHB durante a gravidez
Os objectivos do tratamento do HBV durante a gravidez são: função hepática estável durante a gravidez materna e ausência de infecção pelo HBV no recém-nascido. é necessária uma monitorização regular da função hepática e dos níveis de ADN do HBV durante a gravidez materna para avaliar se a doença hepática materna progrediu e se é necessária uma terapia antiviral.
① Se o nível basal de ADN do HBV for baixo (ADN HBV < 106 cópias/mL para HBeAg positivo; ADN HBV < 105 cópias/mL para HBeAg negativo) e não houver fibrose significativa, a terapia antiviral será retida e a monitorização será realizada durante a gravidez. Se o ADN HBV >107 cópias/mL ou ADN HBV >106 cópias/mL for repetidamente testado no terceiro trimestre de gravidez e houver um historial de nascimentos anteriores de bebés com HBV positivo, a terapia antiviral deve ser dada; caso contrário, a terapia antiviral pode ser retida.
② Se o nível de ADN de base do HBV for elevado e houver fibrose hepática significativa mas não houver cirrose, recomenda-se primeiro a terapêutica antiviral. Se a resposta puder ser mantida após a descontinuação do medicamento, a gravidez pode ser realizada e monitorizada durante a gravidez e tratada como ①; se a resposta não puder ser mantida após a descontinuação do medicamento, o tratamento será o mesmo que ③.
(iii) Se a cirrose já existia antes da gravidez, recomenda-se iniciar a terapia antiviral antes da gravidez e escolher lamivudina (LAM) ou tenofovir (TDF) ou telbivudina (LdT), e continuar a terapia antiviral com um dos fármacos acima mencionados durante a gravidez, e monitorizar durante toda a gravidez.
Questões relacionadas com a terapia antiviral durante a gravidez
A transmissão intra-uterina e perinatal do HBV está claramente correlacionada com os níveis de ADN do HBV materno, e níveis elevados de ADN do HBV são um factor de risco independente para a ocorrência de transmissão intra-uterina. O método mais estudado para bloquear a transmissão mãe-filho é o tratamento de mulheres grávidas com medicamentos antivirais orais no final da gravidez, o que reduz a transmissão do HBV da mãe para o filho, baixando o título do ADN do HBV no sangue periférico das mulheres grávidas antes do parto.
(1) Selecção de fármacos antivirais. O interferão tem efeitos inibidores da proliferação e é proibido para uso durante a gravidez, e aqueles que o aplicam devem deixar de o usar durante seis meses antes da gravidez. Até à data, os medicamentos antivirais certificados pela FDA para gravidez classe B são LdT e TDF. Tendo em conta os crescentes dados de segurança da LAM na aplicação clínica, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) actualizaram a LAM para medicamentos da classe B de gravidez.
② Indicações para terapia antivírica. Recomenda-se a todas as mulheres grávidas que façam um rastreio positivo do HBsAg para avaliação de base durante a gravidez inicial: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, ADN do HBV, actividade da hepatite, fibrose hepática, ou grau de cirrose. Se os níveis de ADN do HBV forem elevados e a actividade da hepatite (ALT > 2 x ULN, ADN do HBV > 105 cópias/mL) ou cirrose estiver presente no início da gravidez, a terapia antiviral é administrada no início da gravidez. Para mulheres grávidas com função hepática normal, o ADN ALT e HBV deve ser reavaliado a meio da gravidez (26-28 semanas); às grávidas com ADN HBV >107 cópias/mL ou ADN HBV >106 cópias/mL e um historial de parto anterior de bebés com HBV positivo deve ser administrada terapia antiviral LAM, TDF ou LdT às 28-30 semanas e continuar até 4 semanas pós-parto. A decisão de continuar é baseada na condição; caso contrário, a terapia antiviral pode ser suspensa. Se a cirrose existia antes da gravidez, recomenda-se administrar o tratamento antiviral antes da gravidez e escolher LAM, TDF ou LdT, e continuar o tratamento antiviral com um dos medicamentos acima mencionados durante a gravidez, e monitorizar durante toda a gravidez.
(iii) As mulheres que engravidam involuntariamente durante o tratamento anti-HBV precisam de ser geridas individualmente para cada caso. Há duas opções: uma é descontinuar temporariamente o medicamento, monitorizar o ADN do HBV e os níveis de ALT durante toda a gravidez, e depois decidir se deve dar terapia antiviral de acordo com a situação específica no segundo trimestre, o que é adequado para pacientes com hepatite ligeira e menor risco de ressalto grave ou progressão da doença; a outra é continuar a terapia antiviral durante toda a gravidez, mas deve ser alterada para LAM, TDF ou LdT. Os recém-nascidos requerem imunização primária-passiva combinada e a amamentação não aumenta o risco de infecção pelo HBV em recém-nascidos, não se obtiveram provas da segurança destes medicamentos em recém-nascidos expostos durante a amamentação para mulheres grávidas que tenham recebido terapia antiviral, quer amamentem ou não.
Gestão de mulheres grávidas infectadas pelo HBV durante e após o parto
O modo de parto para interromper a infecção pelo HBV em bebés foi também considerado um factor de risco potencial para a ocorrência de transmissão mãe-filho. Contudo, até à data, não existem provas médicas fiáveis baseadas em provas para confirmar o impacto do modo de parto na redução da transmissão mãe-filho do VHB.
Todos os recém-nascidos de mães com HBsAg positivo devem ser imunizados com imunização primária-passiva combinada dentro do prazo previsto após o nascimento, e o sangue deve ser retirado para o HBsAg, HBeAg, anti-HBe, e ADN HBV ao nascimento e aos 7 meses de idade. A vacinação contra a hepatite B e o HBIG combinado imediatamente após o nascimento são eficazes para bloquear a infecção durante o parto e a infecção pós-parto, mas não para a infecção intra-uterina que já tenha ocorrido. Esta é a principal causa de falha de imunização em bebés após o nascimento.
Todas as mulheres grávidas HBsAg positivas devem ser monitorizadas para ADN ALT e HBV aos 1, 3, e 6 meses pós-parto, e observadas para conversão serológica e conversão anti-HBe positiva se a actividade da hepatite estiver presente.
Em resumo, a transmissão perinatal do HBV é uma causa importante de infecção crónica pelo HBV, e para reduzir a carga do HBV é necessário considerar como interromper este modo de transmissão. Os testes, intervenções e medidas de acompanhamento específicos para esta população especial de mulheres cronicamente infectadas pelo VHB em idade fértil merecem especial atenção e exploração.