A hepatite C é uma doença transmitida principalmente através do sangue. A infecção crónica com o vírus da hepatite C (HCV) pode levar a necrose inflamatória crónica e fibrose do fígado, e alguns doentes podem desenvolver cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular (HCC), que é extremamente perigoso para a saúde e a vida dos doentes e que se tornou um grave problema social e de saúde pública. Com o apoio do Ministério da Saúde e a liderança da Associação Médica Chinesa, as secções de Hepatologia e Doenças Infecciosas e Parasitárias da Associação Médica Chinesa organizaram peritos nacionais para desenvolverem directrizes para a prevenção e tratamento da hepatite C na China, de acordo com os princípios da medicina baseada em provas e os mais recentes resultados da investigação a nível nacional e internacional.
Etiologia da hepatite C
(A) Características do HCV
O HCV pertence à família Flaviviridae, e o seu genoma é o RNA de cadeia única positiva, que é facilmente mutável e pode ser dividido em seis genótipos e diferentes subtipos. O genótipo 1 é distribuído globalmente, representando mais de 70% de todas as infecções pelo HCV. Depois de o HCV infectar o hospedeiro, após um certo período de tempo, forma-se na pessoa infectada um aglomerado de estirpes mutantes de vírus relacionados, principalmente uma estirpe dominante, chamada quasi-espécie.
(B) Características estruturais do genoma do HCV
O genoma do HCV contém uma estrutura de leitura aberta (ORF) que codifica mais de 10 proteínas estruturais e não estruturais (NS), a proteína NS3 é uma proteína multifuncional com actividade protease no amino terminal e actividade trifosfato de helicase/nucleósido no terminal carboxílico; a proteína NS5B é uma RNA polimerase dependente do RNA, ambas necessárias para a replicação do HCV e são alvos importantes para a terapia antiviral.
(C) Métodos de inactivação do HCV
O HCV é sensível a desinfectantes químicos gerais; 100°C durante 5 min ou 60°C durante 10 h, vapor de alta pressão e fumigação com formaldeído podem inactivar o vírus.
Epidemiologia da hepatite C
(A) Estado epidemiológico mundial da hepatite C
A hepatite C é globalmente prevalente e é a causa mais importante de doença hepática em fase terminal em países como a Europa, os Estados Unidos e o Japão. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a taxa global de infecção pelo HCV é de cerca de 3%, e estima-se que cerca de 170 milhões de pessoas estejam infectadas com HCV, com cerca de 30.000 a 50.000 novos casos de hepatite C por ano.
(B) A situação epidemiológica da hepatite C na China
Os dados do inquérito sero-epidemiológico nacional mostram que a taxa de positividade anti-HCV na população geral da China é de 3,2%. A taxa de positividade anti-HCV varia de lugar para lugar e aumenta gradualmente com a idade, de 2,0% no grupo etário de 1 ano para 3,9% no grupo etário de 50-59 anos. Os genótipos 1b e 2a do HCV são mais comuns na China, com predominância do tipo 1b; os tipos 1a, 2b e 3b têm sido relatados em algumas áreas; o tipo 6 é visto principalmente em Hong Kong e Macau, e este genótipo também pode ser visto nas províncias da fronteira sul.
(C) Via de transmissão da Hepatite C
1, o HCV é principalmente transmitido através do sangue, principalmente.
(1) Transmissão por transfusão de sangue e produtos sanguíneos. Esta via tem sido efectivamente controlada desde 1993, quando os dadores de sangue foram submetidos a um rastreio de anti-HCV na China. No entanto, devido à existência de um período de janela de anti-HCV, à qualidade instável dos reagentes de teste anti-HCV e ao facto de alguns doentes infectados não produzirem anti-HCV, não é possível fazer o rastreio completo de pessoas positivas para o HCV, e ainda existe a possibilidade de infecção pelo HCV a partir de transfusão maciça de sangue e hemodiálise.
(2) Transmissão através de pele e membranas mucosas partidas. Este é de longe o modo predominante de transmissão, sendo a transmissão do HCV devido ao uso de drogas intravenosas responsável por 60% a 90% da transmissão em algumas áreas. O uso de seringas e agulhas não descartáveis, instrumentos dentários não estritamente esterilizados, endoscopia, procedimentos invasivos e agulhas são também vias importantes de transmissão transdérmica. Algumas práticas médicas tradicionais que podem levar à ruptura da pele e exposição ao sangue estão também associadas à transmissão do HCV; a partilha de lâminas de barbear, escovas de dentes, tatuagens e piercing de brincos são também modos potenciais de transmissão transmural do HCV.
2. Transmissão sexual.
As pessoas que têm relações sexuais com pessoas infectadas pelo VHC e as que têm promiscuidade sexual têm um maior risco de infecção pelo VHC. As pessoas com outras doenças sexualmente transmissíveis, especialmente as infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), têm um risco mais elevado de infecção pelo VHC.
3. Transmissão de mãe para filho.
O risco de transmissão do HCV de uma mãe anti-HCV positiva para o seu recém-nascido é de 2%, e se a mãe for positiva para o RNA do HCV no momento do parto, o risco de transmissão pode ser de 4% a 7%; quando combinado com a infecção pelo HIV, o risco de transmissão aumenta para 20%.
A via de transmissão para alguns doentes infectados pelo HCV é desconhecida. Beijos, abraços, espirros, tosse, comida, bebida, partilha de utensílios e copos, sem quebra de pele, e outros contactos não expostos ao sangue geralmente não transmitem o HCV.
História natural da hepatite C
O RNA do HCV pode ser detectado no sangue periférico 1 a 3 semanas após a exposição ao HCV, mas apenas 50% a 70% dos doentes são anti-HCV positivos na altura dos sintomas clínicos em doentes infectados pelo HCV agudo, e cerca de 90% dos doentes são anti-HCV positivos após 3 meses.
Após a infecção pelo HCV, aqueles cuja viremia persiste durante 6 meses e não é eliminada são cronicamente infectados, e a taxa de cronicidade da hepatite C é de 50% a 85%. A incidência de cirrose é de 2% a 94% em crianças e mulheres jovens 20 anos após a infecção; 20% a 30% em pessoas de meia idade infectadas por transfusão de sangue; e 10% a 15% na população em geral. a depuração espontânea do vírus é mais elevada em pessoas com menos de 40 anos de idade e em mulheres infectadas pelo HCV; a progressão da doença pode ser promovida por aqueles que têm mais de 40 anos de idade na altura da infecção pelo HCV, homens e aqueles co-infectados com o HIV e resultando em imunocomprometimento. A co-infecção com o vírus da hepatite B (HBV), alcoolismo (50 g/d ou mais), doença hepática gorda não alcoólica (NASH), elevada carga de ferro no fígado, co-infecção com esquistossomas, drogas hepatotóxicas e substâncias tóxicas devido à poluição ambiental podem também promover a progressão da doença.
A incidência de HCC associado ao HCV é de 1% a 3% após 30 anos de infecção e é observada principalmente em doentes com cirrose e fibrose hepática progressiva, e uma vez que se desenvolve em cirrose, a incidência anual de HCC é de 1% a 7%. Os factores acima mencionados que promovem a progressão da hepatite C, bem como a diabetes mellitus, podem contribuir para o desenvolvimento do CHC. A incidência de CHC é relativamente elevada em doentes com hepatite C após transfusão de sangue. Os doentes que desenvolvem cirrose e CHC têm ambos uma qualidade de vida reduzida.
A cirrose e o CHC são as principais causas de morte em doentes com hepatite C crónica, sendo a cirrose descompensada a mais predominante. Tem sido relatado que uma vez ocorrida a cirrose, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de cerca de 80%, e se ocorrer a descompensação, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de apenas 25%. A incidência de CHC em respondedores completos após terapia com interferão (IFNα) (incluindo aqueles que recaem após resposta completa); é baixa, mas a incidência de CHC em não respondedores é alta.
Prevenção da transmissão do HCV
(A) Prevenção da vacina contra a hepatite C
Não existe uma vacina eficaz para prevenir a hepatite C.
(B) Rastreio rigoroso dos dadores de sangue
Implementar rigorosamente a Lei da Doação de Sangue da República Popular da China e promover a doação de sangue sem compensação. Fazer um rastreio rigoroso dos dadores de sangue testando o soro anti-HCV e a alanina-aminotransferase (ALT). Os métodos de detecção de antigénios do HCV devem ser desenvolvidos para melhorar a taxa de detecção das pessoas infectadas durante o período de janela.
(C) Prevenção da transmissão por via transdérmica e mucosa
Promover a injecção segura. Os instrumentos médicos, tais como instrumentos dentários e endoscópios, devem ser estritamente desinfectados. O pessoal médico deve usar luvas ao tocar no sangue e fluidos corporais dos pacientes. Fornecer aconselhamento psicológico e educação de segurança aos utilizadores de drogas intravenosas para os persuadir a deixar as drogas. Não partilhar lâminas de barbear e instrumentos dentários, etc. Aparelhos de corte de cabelo, piercing e tatuagem devem ser rigorosamente desinfectados.
(iv) Prevenção da transmissão sexual
As pessoas com um historial de promiscuidade sexual devem ser examinadas regularmente e a sua gestão deve ser reforçada. Recomenda-se que as pessoas infectadas com HCV utilizem preservativos durante as relações sexuais. Deve ser fornecida aos adolescentes uma educação sexual adequada.
(E) Prevenção da transmissão de mãe para filho
No caso de mulheres grávidas com HCV RNA positivo, a amniocentese deve ser evitada para minimizar o tempo de parto, assegurar a integridade da placenta e reduzir a exposição do recém-nascido ao sangue materno.