DADOS E MÉTODOS I. DADOS GERAIS O grupo foi constituído por 182 casos, 130 do sexo masculino e 52 do sexo feminino. O tempo de início da doença variou de 1 mês a 18 anos, com uma média de 2,3 anos. Registaram-se 106 casos do lado direito e 72 casos do lado esquerdo (4 casos eram bilaterais). A classificação dos casos baseou-se nos critérios de avaliação funcional do nervo ulnar do membro superior da Associação Médica Chinesa para a Cirurgia da Mão, e todos os casos apresentavam parestesia persistente, deformidade do fecho da fila de garras e abrandamento da velocidade de condução nervosa motora no cotovelo, que foi considerado de grau grave. A taxa de perda de consulta nesse grupo foi de 52,1% e houve 89 casos com seguimento completo, incluindo 8 casos de liberação in situ do nervo ulnar, 42 casos de liberação anterior do retalho intrafascial, 35 casos de liberação anterior subcutânea e 4 casos de liberação anterior intramuscular. O período de acompanhamento variou de 3 meses a 6 anos, com média de 2,5 anos. Itens de avaliação Foi utilizado o padrão de avaliação funcional do nervo ulnar do membro superior da Sociedade da Associação Médica Chinesa para Cirurgia da Mão e o padrão de avaliação funcional da síndrome do cotovelo tubular para o acompanhamento[1] . Métodos cirúrgicos Nos doentes que foram acompanhados, a cirurgia foi dividida em libertação in situ e anterior subcutânea, anterior subfascial e anterior intramuscular. Foi utilizada anestesia do plexo braquial e o nervo ulnar com retalho fascial profundo vascularizado foi utilizado para a colocação anterior: tendo como centro a face interna-superior do úmero, foi feita uma incisão arqueada para a frente no lado medial do cotovelo com um comprimento de cerca de 350 px, e o bordo anterior da incisão arqueada foi afastado 87,5 px da face interna-superior do úmero, e a camada fascial subcutânea superficial foi separada posteriormente à face interna-superior do úmero, e depois foi formado um retalho fascial profundo com um tamanho de 100pxxx100px e uma ponta de 100px nas superfícies do músculo antevertebrado e do músculo flexor do lado anterior para o posterior. Um retalho fascial profundo de 100pxX100px foi formado na superfície dos músculos pronador redondo e flexor da frente para trás. Sob o microscópio, o nervo ulnar foi acompanhado pela artéria colateral superior ulnar, o ramo posterior da artéria colateral ulnar e a artéria colateral inferior ulnar, juntamente com o nervo ulnar, foram deslocados anteriormente; o tronco do nervo ulnar foi separado e o ramo do cotovelo foi excisado, preservando o ramo muscular. Ao longo do nervo ulnar, este foi libertado proximalmente até 200px acima do epicôndilo medial do úmero, tendo sido cortado o arco de Struthers, e distalmente até cerca de 150px do epicôndilo medial do úmero, que foi libertado do flexor ulnar do carpo entre as duas cabeças. Se o nervo ulnar estiver espessado e endurecido, é possível libertar o epineuro ou o fascículo do nervo. Nos casos em que não há fibrose inter-feixe, o epineuro do nervo foi libertado, ou seja, a cicatriz externa do tronco do nervo foi solta e o epineuro do nervo espessado foi excisado para aliviar a compressão externa do nervo; e nos casos em que há fibrose inter-feixe, foi efectuada uma fasciculotomia para descomprimir o nervo ao microscópio. Colocar o nervo ulnar anteriormente na superfície do músculo pronador redondo e do músculo flexor, envolver o nervo ulnar anterior com um retalho fascial e fazer uma sutura transversal em colchão entre a extremidade do retalho fascial e a fáscia subcutânea anterior do cotovelo, e prestar atenção para evitar que o nervo ulnar se torne um ângulo sob a fáscia, o que formará uma nova compressão. Mover a articulação do cotovelo para verificar se há tração e torção excessivas do nervo ulnar após a colocação anterior e certificar-se de que o diâmetro interno do canal do nervo ulnar é superior a 37,5 px para evitar a formação de nova compressão. Colocação anterior subcutânea: Foi efectuada uma incisão longitudinal de até 175 px centrada nos 37,5 px posteriores do úmero médio-superior para evitar lesões no nervo cutâneo medial do antebraço. Depois de o nervo ulnar ser libertado do canal do cotovelo, é colocado anteriormente sob a pele do côndilo umeral medial e o tecido subcutâneo no lado anterior da incisão é suturado à fáscia profunda por baixo da incisão com vários pontos, de modo a evitar que o nervo ulnar deslize de volta para o canal do cotovelo. Ao incisar o canal do cotovelo, evitar danificar o ramo muscular do músculo flexor ulnar do carpo radial e separar adequadamente o ramo muscular do tronco nervoso. O comprimento do nervo ulnar deve ser adequado e, por vezes, o ramo da articulação do cotovelo pode ser cortado para anteriorizar completamente o nervo ulnar. Abordagem anterior intramuscular: A incisão é a mesma que a abordagem anterior subcutânea, depois de o nervo ulnar ser libertado do canal do cotovelo, é colocado anteriormente no sulco muscular do músculo rotador anterior do ânus e do músculo flexor ulnar do carpo ulnar. A membrana muscular é fechada com vários pontos de sutura. No nosso grupo de 89 doentes, 42 nervos ulnares foram colocados anteriormente sob um retalho fascial profundo com tíbias vasculares e 35 nervos ulnares foram colocados anteriormente por via subcutânea. A colocação anterior intramuscular foi efectuada em 4 casos e a libertação in situ em 8 casos. Todos os doentes tiveram hemóstase adequada durante a cirurgia, foi colocada drenagem na incisão e foram injectados 40 mg de tretinoína na periferia do nervo; após a cirurgia, foram imobilizados num molde de gesso numa posição funcional de flexão do cotovelo durante 3 semanas, tendo sido aplicada medicação neurotrófica e estimulação neuroeléctrica para promover a recuperação da função nervosa. Resultados 3 a 4 meses após a operação, todos os doentes apresentaram uma melhor recuperação dos sintomas, deformidade da mão em garra e pequena fissura, a primeira atrofia do músculo interósseo dorsal foi controlada e recuperou gradualmente, a sensação de dormência e formigueiro foi apreendida e recuperada, e verificou-se que, mais de meio ano após o seguimento, o grau de recuperação não voltou a aumentar com o tempo. Nervo ulnar com retalho vascular da fáscia profunda da tíbia sob a colocação anterior de 42 casos, excelente taxa de 97,6% (41/42) colocação anterior subcutânea do nervo ulnar foi realizada em 35 casos, excelente taxa de 74,3% (24/35). A colocação anterior intramuscular foi efectuada em 4 casos, 2 casos excelentes e 2 casos bons. A cirurgia de liberação in situ foi realizada em 8 casos, sendo 2 casos excelentes, 4 casos bons e 2 casos ruins. Não houve diferença estatisticamente significativa entre idade e eficácia cirúrgica (p=0,281), sexo e eficácia cirúrgica (p=0,654), lado esquerdo e direito e eficácia cirúrgica (p=0,131), e a diferença de pontuação entre os métodos cirúrgicos e a eficácia cirúrgica entre os quatro grupos foi estatisticamente significativa em geral (p=0,002), mas a diferença de pontuação entre as comparações dois a dois do método do retalho fascial e do método anterior intraósseo não foi estatisticamente significativa (p=0,002). As diferenças de pontuação entre os dois grupos não foram estatisticamente significativas (p=0,001), mas a diferença de pontuação entre os dois grupos foi estatisticamente significativa entre a abordagem com retalho fasciocutâneo e a abordagem anterior intramuscular (p=0,001). DISCUSSÃO A cirurgia é uma opção inevitável quando a síndrome do tubo do cotovelo progride para níveis moderados a graves. O debate atual é sobre qual a neurocirurgia a utilizar. Na nossa instituição, utilizamos a libertação in situ e a anterior subcutânea, a anterior subfascial e a anterior intramuscular. A nossa observação clínica mostra que a realização ou não da colocação anterior está altamente relacionada com a libertação do nervo ulnar, a quantidade de tensão sobre o nervo ulnar na articulação do cotovelo fletida e estendida, e se este desliza ou não anteriormente em direção ao epicôndilo medial do úmero. Se a tensão do nervo ulnar na articulação de flexão/extensão do cotovelo for elevada ou se o nervo ulnar tiver tendência para deslizar anteriormente em direção ao epicôndilo medial do úmero, então será utilizada a colocação anterior do nervo, e utilizamos os métodos anterior do retalho fascial, anterior subcutâneo e anterior intramuscular. Embora a diferença de escores entre o método do retalho fascial e o método intramuscular não tenha sido estatisticamente significante, isso está relacionado ao menor número de leis intramusculares. O método intramuscular está associado a maior sangramento e aderências pós-operatórias pesadas, e apesar de ser menos utilizado clinicamente, alguns médicos ainda estão habituados a este método. Neste estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre idade, género, lado esquerdo e direito e prognóstico. centrando-se na comparação entre o método do retalho fascial e o método subcutâneo, a pontuação média do método do retalho fascial foi de 12,9 e a pontuação média do método subcutâneo foi de 10,3. o método do retalho fascial teve uma elevada taxa de excelência. Método do retalho fascial e método do retalho fascial A utilização do retalho fascial do nervo ulnar vascularizado sob a posição anterior para o tratamento da síndrome do tubo do cotovelo: 1, após a incisão da pele do cotovelo, a libertação do retalho fascial profundo deve prestar atenção à proteção da hematologia da pele, a fim de garantir que a espessura do retalho fascial profundo e, ao mesmo tempo, evitar a lesão da rede vascular subdérmica da pele. A relação comprimento/largura do retalho fascial deve atingir 1:1 e o retalho fascial deve ser fixado com sutura transversal em colchão para evitar a formação de novos pontos de pressão no nervo ulnar na linha de sutura. Os locais potenciais de impacto do nervo ulnar (arco tendinoso de Struthers, intervalo interósseo medial, fáscia de Osbome, membrana do tendão flexor ulnar do carpo ulnar e tendão flexor comum dos dedos) devem ser completamente abertos durante a operação. Neste grupo, foi encontrada uma média de 2,2 pontos de aprisionamento em cada doente durante a operação. Outros factores causais incluíam trauma, inchaço e causas desconhecidas, e todos os possíveis factores de aprisionamento devem ser removidos durante a operação. 3. os ramos articulares e musculares do nervo ulnar devem ser totalmente libertados sob visão microscópica, e o grau de liberdade do nervo ulnar deve ser observado quando a articulação do cotovelo é fletida e estendida, de modo a evitar a geração de uma grande tensão e a formação de uma nova armadilha após a colocação anterior. Sob visão microscópica, a artéria colateral ulnar superior, a artéria colateral ulnar, a artéria colateral ulnar inferior e o nervo ulnar foram libertados anteriormente. A localização do ramo muscular da artéria colateral ulnar superior e a sua ligação podem aumentar a pressão de perfusão sanguínea da artéria colateral ulnar superior para o nervo ulnar. 5) Se o nervo ulnar apresentar espessamento, degenerescência ou aderência aos tecidos circundantes, procede-se à libertação do epineuro ou do interbundo do nervo. A capacidade de visualizar microscopicamente os vasos perineurais e o preenchimento vascular intertubercular após a libertação é um indicador da libertação completa do nervo. As vantagens deste procedimento, em comparação com a colocação anterior tradicional do nervo ulnar, são o facto de a colocação anterior do nervo ulnar proporcionar um leito nervoso macio, evitando a reentrada do nervo, e a utilização de técnicas microcirúrgicas para assegurar o fornecimento de sangue ao nervo ulnar após a colocação anterior, o que é prático de operar e fácil de promover. A libertação completa dos factores de aprisionamento do nervo após a transposição do nervo, a boa qualidade do leito do nervo e a suavidade do canal do nervo, desde que estes três requisitos sejam cumpridos, ambos os métodos cirúrgicos podem alcançar resultados satisfatórios. No entanto, de acordo com o nosso estudo, o método do retalho fascial é melhor do que o método anterior subcutâneo e vale a pena promovê-lo.