O linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) é o subtipo mais comum de linfoma adulto e é um grupo de neoplasias malignas com grande heterogeneidade em termos de apresentação clínica, histologia e prognóstico. Na China, a DLBCL representa aproximadamente 45,8% de todos os linfomas não-Hodgkin (NHL) e 40,1% dos linfomas de células B [1]. A DLBCL ocorre principalmente em pessoas de meia idade e idosas, mas é rara em crianças, com uma idade média de início de 60-70 anos. É mais prevalecente nos homens do que nas mulheres. Nos últimos anos, a incidência de DLBCL tem continuado a aumentar, e tem havido algumas mudanças no diagnóstico e tratamento de DLBCL. O diagnóstico de DLBCL baseia-se principalmente na biopsia histopatológica e na análise imunohistoquímica, e a manifestação patológica geral de DLBCL é que a estrutura dos gânglios linfáticos é em grande parte ou completamente substituída por tecido tumoral homogéneo de carne de peixe, com hemorragia e necrose locais; microscopicamente, os folículos normais dos gânglios linfáticos desaparecem e são substituídos por grandes células difusamente distribuídas, com heterogeneidade óbvia e visível As células são claramente heterogéneas e têm um aspecto esquizofrénico. O imunofenótipo típico destas células é: CD45(+), CD20(+), CD19(+), CD79α(+), CD3(-). Outros imunomarcadores podem fornecer informação biológica e prognóstica sobre DLBCL. Por exemplo, Ki-67 indica um índice do grau de proliferação celular; um índice mais elevado indica uma proliferação mais rápida e um prognóstico mais pobre. Os gânglios linfáticos com lesões existentes devem ser excisados tanto quanto possível para exame patológico. A biopsia por aspiração com agulha fina ou grossa não é adequada para o diagnóstico de DLBCL. Em casos específicos onde o exame patológico de uma lesão suspeita não é possível, a biopsia por aspiração de agulha fina ou grosseira combinada com imuno-histoquímica, citometria de fluxo, PCR e Peixe pode ser utilizada para diagnóstico [2]. Se o tecido e os seus resultados não forem diagnosticados numa única visita, deve ser realizada outra biópsia para esclarecimento. Nos últimos anos, a tecnologia de microarranjo de ADN tem sido utilizada no diagnóstico do DLBCL, que pode ser classificado em linfoma de células B do centro germinal [3-4], linfoma de células B activado e DLBCL tipo III, de acordo com diferentes padrões de expressão genética [5]. O DLBCL pode ser classificado em subtipos de GCB e não-GCB através da detecção de marcadores bioquímicos centrais de células B (CD10, BCL-6, GCET1) e de marcadores centrais de células B pós crescimento (FOXP1, MUM1), e esta tipagem através da aplicação de imuno-histoquímica pode ter algum significado no prognóstico do paciente. 2. encenação e prognóstico O sistema de encenação Ann Arbor/Costswolds ainda é utilizado para encenação DLBCL. Através de um estadiamento abrangente, a extensão da invasão da lesão e o estado corporal do paciente podem ser compreendidos com precisão. Contudo, o valor clínico desta encenação é inferior ao do Índice Prognóstico Internacional (IPI), pelo que não é recomendado como um factor de referência importante no desenvolvimento de planos de tratamento óptimos. A introdução do PET-CT no sistema de avaliação da doença fornecerá um guia mais preciso para a gestão clínica e o prognóstico da doença. O IPI é actualmente aceite como um indicador prognóstico para DLBCL (ver Tabelas 1 – 3). Os factores de mau prognóstico incluem idade > 60 anos, lesões das fases III e IV, LDH > limite superior do normal, ECOG pontuação de estado físico R2 e local de invasão extra-nodal em R2. Sobrevida global de 5 anos dos pacientes foi 70%-80% no grupo de baixo risco (pontuação 0-1), 50%-60% no grupo de baixo risco intermédio (pontuação 2), 40%-50% no grupo {risco intermédio (pontuação 3) e 20%-30% no grupo de alto risco (pontuação 4-5). O IPI ajustado à idade (aaIPI) é baseado numa lesão de fase III/IV, LDH > limite superior do normal, e ECOG escore de estado físico R2 para pacientes <60 anos de idade. Quadro 1, Índice prognóstico do linfoma internacional (IPI) Factores associados Bom prognóstico Mau prognóstico Idade <60 anos ou >60 anos Fase I, II ou III, IV Número de locais de invasão extra-nodal 0, 1 ou >1 Classificação da aptidão física (critérios EGCO) 0, 1 ou 2, 3, 4 LDH normal ou anormal Quadro 2, Classificação do prognóstico do linfoma Classificação do prognóstico do linfoma Factores pobres Classificação do prognóstico Risco baixo 0, 1 Risco baixo a médio 2 Risco alto a alto 3 Risco alto 4, 5 Quadro 3, Critérios de classificação da aptidão física ECOG (PS) nível estado de aptidão física 0 vida normal 1 sintomático, não acamado, autocuidado 250% ou mais do tempo não acamado, cuidados ocasionais 350% ou mais do tempo acamado, cuidados especiais necessários 4 acamado II. Tratamento Grandes progressos foram feitos no tratamento de DLBCL nos últimos anos, e actualmente o regime convencional de quimioterapia radical baseado no regime CHOP trata A taxa de cura de DLBCL é de cerca de 30-40% [6], e o tratamento com rituximab combinado com o regime CHOP melhorou ainda mais a taxa de cura dos doentes com DLBCL. 1) Os seguintes itens devem ser realizados antes de avaliar os doentes com DLBCL para tratamento: (1) História médica incluindo sintomas B: febre >38,0°C durante mais de 3 dias consecutivos sem causa infecciosa; uma espécie de redução de mais de 10% dentro de 6 meses; suores nocturnos; (2) Exame físico: incluindo estado geral, pele geral, gânglios linfáticos superficiais (especialmente anel de Wechsler), fígado e baço e embalagem abdominal rápida. (3) Estado físico. (4) Testes laboratoriais: três grandes testes de rotina, função hepática e renal, ECG, LDH, β2 microglobulina. (5) Para além das investigações de rotina, os doentes com DLBCL devem ser submetidos a citologia da medula óssea e a biopsia da medula óssea antes do tratamento para esclarecer a presença ou ausência de infiltração da medula óssea. (6) Monitorização do antigénio/anticorpos de superfície do vírus da hepatite B e antigénio/anticorpos de núcleo. Número de cópias de ADN do VHB e VIH. (7) Testes de imagem: TC do pescoço, tórax, abdómen e pélvis; PET-CT é recomendado; ultra-sons cardíacos; gastroscopia em caso de envolvimento gastrointestinal; punção lombar e ressonância magnética craniana em caso de sintomas do sistema nervoso central. A avaliação sistemática de pré-tratamento é importante na selecção das opções de tratamento. A escolha do regime de tratamento é actualmente recomendada de acordo com a idade e decomposição do risco: (1) pacientes jovens (<60 anos) de baixo risco (aaIPI 0-1): o tratamento padrão é de 6-8 cursos de R-CHOP, enquanto o regime de quimioterapia pode ser seleccionado de acordo com a pontuação aaIPI, com 6 cursos de R-CHOP para pacientes com pontuação aaIPI de 021 Os doentes com uma pontuação aaIPI de 1 podem ser tratados com 8 cursos de R-CHOP21. Se também estiver presente uma grande massa (R7, 5cm), a radioterapia local pode ser adicionada aos 8 cursos de R-CHOP21, ou pode ser aplicado directamente um regime de R-ACVBP de alta intensidade. (2) Pacientes jovens (<60 anos) de alto risco (aaIPIR pontuação 2): não existe um regime padrão e recomenda-se o aumento da dose ou densidade de dose de administração em cima do R-CHOP para melhorar a eficácia. O transplante autólogo hematopoiético de células estaminais (AHSCT) também é recomendado para pacientes com maus resultados de tratamento. (3) Pacientes idosos (>60 anos): podem ser tratados com 8R-6/8CHOP21. Nos que são ultra-avançados (>80 anos), pode ser aplicado um regime de 6 cursos R-minCHOP21 se não houver insuficiência cardíaca; se houver insuficiência cardíaca, a adriamicina deve ser usada com precaução. No caso de linfoma difuso de grandes células B do testículo, recomenda-se a radioterapia deste testículo após a aplicação de quimioterapia. Para pacientes idosos que não toleram doses elevadas de quimioterapia ou rituximab, estão disponíveis opções de tratamento de segunda linha com baixa toxicidade e alta eficácia e terapia de apoio. 3. opções de tratamento para pacientes recidivados/refractários Para pacientes recidivados/refractários, podem ser utilizados regimes de quimioterapia de segunda linha que não se cruzem com CHOP, ou podem ser utilizados regimes individualizados. O transplante de células estaminais hematopoiéticas pós-quimioterapia ± radioterapia local está disponível para alguns pacientes elegíveis, ou para entrar em ensaios clínicos. Os pacientes com DLBCL que têm resultados negativos de PET-CT antes do transplante têm um melhor prognóstico [7]. Se o paciente não for elegível para transplante ou se o estado da doença ainda estiver estável ou progressivo após o tratamento, então entrar num ensaio clínico ou efectuar terapia de suporte, ou rastrear alguns fármacos terapêuticos específicos adequados através da análise da expressão genética e dar terapia orientada para o gene [8]. 4) Tratamento de complicações (1) Prevenção e tratamento da invasão do sistema central: Os doentes em risco moderado a alto ou alto risco, especialmente aqueles com mais de um local de acumulação extra-nodal, LDH elevado, envolvimento sinusal e envolvimento da medula óssea devem ser alertados para o risco de invasão do nervo central e devem ser tratados profilaticamente dando 4-8 injecções intratecais de MTX±Ara-C ou 3-3, 5g/m2 de MTX sistémico como profilaxia. O MTX deve ser acrescentado à quimioterapia convencional se o paciente já tiver envolvimento do SNC. (2) Prevenção de reacções cardíacas adversas: Os doentes com antraciclinas, especialmente os doentes idosos, devem ser alertados para a cardiotoxicidade e podem estar cardioprotectos quando aplicarem quimioterapia. (3) Reactivação do vírus da hepatite B: Tanto os agentes quimioterápicos como o rituximab podem causar reactivação do HBV, levando ao desenvolvimento de uma hepatite fulminante. Portanto, todos os doentes que planeiam receber quimioterapia ou rituximab devem primeiro ser testados para o antigénio de superfície do vírus da hepatite B e, se positivo, deve ser testado o número de cópia de ADN do vírus da hepatite B e administrada a terapia antiviral apropriada. III. Acompanhamento regular dos pacientes DLBCL após a recepção do tratamento, com o seguinte calendário e conteúdo: 1. 2. conteúdo: sangue de rotina, função hepática e renal, LDH, β2 microglobulina, ECG, ultra-som abdominal, raio-X torácico ou TAC, e outros testes necessários. Conclusão Embora tenham sido feitos grandes progressos no tratamento da DLBCL nos últimos anos, o resultado da DLBCL agressiva de alto risco e DLBCL recidivante/refractária ainda não é satisfatório e ainda há muita investigação a fazer. A terapia com objectivos moleculares, o transplante de células estaminais hematopoiéticas e um modelo de tratamento integrado em combinação com a radioterapia convencional podem melhorar ainda mais a taxa de cura dos pacientes com DLBCL.