Os preenchedores de tecidos moles faciais são uma parte integrante da medicina estética. A maioria dos ensaios clínicos e relatórios na literatura que sugerem a cirurgia plástica facial têm como objetivo melhorar a aparência relacionada com a idade em caucasianos mais velhos. Nas populações asiáticas, a maioria das cirurgias plásticas faciais é efectuada em jovens, e não foram comunicadas directrizes clínicas para a utilização de preenchedores de tecidos moles na cirurgia plástica facial asiática. Então, que directrizes devem os cirurgiões estéticos seguir quando lidam com asiáticos, que são diferentes dos caucasianos? Um grupo de especialistas da Universidade de Yonsei e de outras instituições na Coreia discutiu esta questão e fez recomendações que foram publicadas na revista Plastic and Reconstructive Surgery. Figura 1 Contorno facial após a alteração Pré-injeção (esquerda) e 1 mês após a injeção do filler (direita) Características dos fillers Foram investigados dois fillers injectáveis, o ácido hialurónico denso coesivo e a hidroxiapatite de cálcio. A viscosidade e a elasticidade são os principais factores que afectam a aplicação dos fillers, e quanto mais viscoso for um filler, mais profundamente será injetado. Rostos asiáticos Em comparação com os caucasianos, os rostos asiáticos são mais largos e redondos, mais planos no centro do rosto do que os ocidentais, com uma testa plana, um nariz mais pequeno e mais largo, lábios ovais sem tridimensionalidade e uma linha do maxilar mais larga sem um queixo saliente. Características da idade: A pele asiática é mais espessa e mais escura, o tecido mole e a gordura sob o rosto são suficientemente densos para manter o contorno facial durante mais tempo, pelo que a flacidez da pele e as rugas aparecerão mais tarde. Estética: Os asiáticos querem principalmente modificar as características ou contornos faciais que não são atractivos. A modificação da zona T é o aspeto mais fundamental e importante da cirurgia plástica facial para os asiáticos (ver Figura 2). Fig. 2 Zona T antes (à esquerda) e depois (depois) de preenchimento injetável em todas as áreas da zona T Recomendações de cirurgia plástica para cada área do rosto Testa: O aumento da testa é o aspeto mais importante para os asiáticos, para melhorar a tridimensionalidade da testa (ver Fig. 3). Quando a testa é mais cheia do que nos caucasianos, a necessidade de continuar a eliminar as rugas é menos problemática e o rosto parece mais jovem (ver Figura 4). Fig. 3 Antes (esquerda) e depois (direita) do preenchimento da testa Fig. 4 Locais de injeção do preenchimento da testa As recomendações clínicas são para realizar o preenchimento da testa ao mesmo tempo que o pré-tratamento com neurotoxina. Recomendações anatómicas: a quantidade de preenchimento utilizada não deve ser excessiva, e as injecções de preenchimento devem evitar a artéria orbital superior, a artéria talar superior e o ramo frontal da artéria temporal superficial. Têmporas: Para os jovens, os preenchimentos devem ser harmonizados com o preenchimento da testa (ver Figura 5); para os idosos, os preenchimentos na área lateral da testa devem ser o foco principal. Anatomicamente, recomenda-se que a artéria temporal e o ramo frontal do nervo facial sejam evitados e que o nível supraperiosteal seja o ponto de injeção ideal. Figura 5 Pontos de injeção para preenchimentos nas têmporas Cavidades oculares: Os preenchimentos na zona média da face podem melhorar o aspeto das bolsas e cavidades sob os olhos, sendo também recomendados como primeiro passo numa reconstrução facial completa (ver Figura 6). Recomendações anatómicas: em alguns casos, a gordura excessiva deve ser levantada antes da aplicação de preenchimentos injectáveis. A expansão dos recessos oculares requer cuidado e não é recomendada, uma vez que pode facilmente causar irregularidades na forma, contusão ou contaminação e, mais importante ainda, pode facilmente contaminar as artérias faciais. Figura 6 Pontos de injeção para preenchimento no recesso ocular Área facial central: O rosto asiático é largo, curto e plano, e os preenchimentos injectáveis nas bochechas mais profundas podem aumentar a plenitude geral da área facial central e do rosto (Figura 7) Figura 7 Preenchimento das bochechas antes (esquerda) e depois (direita) Recomendações anatómicas: Para criar uma hierarquia tridimensional na área facial central, é necessário reduzir o volume de gordura sob os olhos, reduzir as linhas e dobras mais proeminentes na área nasolabial e aumentar a curvatura do lado superior dos lábios (Figura 8). A curvatura do lado superior do lábio deve ser aumentada (Fig. 8). Fig. 8 Pontos de injeção de preenchimento na face medial anterior Os asiáticos não gostam de maçãs do rosto proeminentes e preferem um rosto de maçã arredondado. Os fillers são utilizados para dar às maçãs do rosto e às maçãs do rosto um contorno mais suave e mais definido (Figuras 9 e 10). Figura 9 Local de injeção de preenchimento na parte média do osso zigomático Figura 10 Local de injeção de preenchimento na parte externa do osso zigomático Nariz: Os narizes asiáticos são mais achatados, com ossos nasais mais curtos; a ponte do nariz é mais baixa e as pregas nasolabiais são proeminentes. As injecções de preenchimento são utilizadas para melhorar o dorso do nariz ou para elevar a ponta do nariz (Figura 11). Figura 11 Locais de injeção de rinoplastia não cirúrgica Como o preenchimento dos lábios não é fácil de executar, o painel não recomenda o tratamento de rotina dos lábios, mas recomenda a utilização de espinhas nasais de preenchimento adicionais para adicionar espessura aos lábios em alguns casos. Recomendações anatómicas: O nariz tem um elevado número de vasos sanguíneos que fornecem sangue e é importante evitar injetar neles, uma vez que isso pode causar isquémia local, necrose dos tecidos ou mesmo cegueira. Pregas nasolabiais e área maxilar: As pregas nasolabiais são preenchidas não só para preencher o sulco mais profundo, mas também para aumentar a tridimensionalidade do maxilar e para suportar a face média colapsada (Figura 12). Figura 12 Pontos de injeção para preenchimento do sulco nasolabial Recomendações anatómicas: as injecções superficiais na face podem facilmente ferir os ramos descendentes das artérias faciais, pelo que são altamente recomendadas injecções lentas e profundas. Queixo e maxilar: O queixo e o maxilar são uma unidade (Figuras 13 e 14). Algumas pessoas preferem um queixo triangular invertido, enquanto outras preferem um queixo estreito e alongado, pelo que é importante comunicar atempadamente com o seu médico para determinar o tipo de queixo que pretende. Conselhos anatómicos: ao injetar, evite todos os tipos de vasos sanguíneos minúsculos na ponta do queixo, o local da injeção não deve ser demasiado superficial e deve evitar-se o exagero, caso contrário não será natural. Os bordos anterior e posterior do maxilar também devem ser considerados aquando do preenchimento dos tecidos moles, caso contrário, a linha suave do maxilar será destruída. A incidência de nódulos após a injeção subcutânea e a localização das artérias e veias faciais também devem ser consideradas. Figura 13 Ponto de injeção de preenchimento do queixo Figura 14 Ponto de injeção de preenchimento do maxilar Área perioral: O lábio superior asiático é mais espesso, o rácio dourado do lábio superior e inferior é de 1:1,2, uma pequena quantidade de preenchimento injectada no bordo do lábio pode formar um contorno claro do lábio, e uma pequena quantidade de preenchimento injectada no lábio pode aumentar o volume do lábio e alcançar um rácio satisfatório do lábio superior e inferior (Figura 15). Figura 15 Pontos de injeção de preenchimento labial Os jovens apenas necessitam de engrossar o lábio médio e a crista central média, enquanto os idosos necessitam de engrossar todo o lábio e aumentar o volume total do lábio para melhorar as rugas. O tratamento das linhas de marioneta (Fig. 16) e do sulco anterior dos lóbulos finos são contíguos. As linhas de marioneta são geralmente difíceis de remover e, nestes casos, podem ser tratadas em camadas com cargas de alta a baixa viscosidade. Conselho anatómico: o movimento dos músculos à volta do lábio determina que a hidroxiapatite de cálcio não deve ser utilizada para preenchimentos labiais. Fig. 16 Local de injeção do preenchedor Puppet Line Área da mão: A injeção de preenchedores na mão destina-se a aumentar a visibilidade dos ossos subjacentes, dos tendões e, no caso das veias, a mesma espessura da derme (Fig. 17). O ácido hialurónico altamente viscoso e a hidroxiapatita de cálcio são ambos locais ideais para a injeção de fillers localizados entre a epiderme e a fáscia superficial. Conselhos anatómicos: As injecções nas mãos podem ser dolorosas e requerem anestesia. Figura 17 Locais de injeção de Fillers para as mãos Injectáveis intradérmicos restauradores: Grandes injecções de ácido hialurónico pequenas e volumosas na derme podem aumentar a sensação de plenitude e firmeza da pele, melhorando a suavidade e elasticidade da superfície, bem como a síntese de colagénio. Quase 75 por cento dos membros do painel utilizam o ácido hialurónico para injecções de rotina no rosto e no pescoço, sendo recomendadas as injecções intradérmicas e subcutâneas. Prevenção e gestão de complicações Todas as injecções de preenchimento estão associadas a diferentes complicações, como vermelhidão, inchaço e eritema. Os nódulos não inflamatórios ocorrem normalmente quando o local de injeção do filler é demasiado superficial ou demasiado corrigido. Utiliza-se soro fisiológico ou lidocaína para destruir os nódulos ou diluir o material de enchimento de modo a que este possa ser redistribuído; a lesão vascular é rara, mas as consequências da lesão são graves, pelo que, uma vez ocorrida, o tratamento deve ser imediatamente interrompido e devem ser tomadas medidas correctivas adequadas; a injeção combinada com contaminação é suscetível de produzir nódulos inflamatórios. Devido às características especiais dos rostos asiáticos e à especificidade dos requisitos estéticos, os preenchimentos de tecidos moles faciais requerem um tratamento especial. Quando se efectua uma melhoria facial multizona, a primeira consideração é preencher o meio do rosto, restaurando o volume das partículas de gordura no meio do rosto, o que pode levantar as bochechas e melhorar o aspeto das órbitas oculares, das pregas nasolabiais e dos cantos da boca. Os preenchimentos na testa, nariz e queixo, ou zona T, podem dar ao rosto asiático um perfil mais tridimensional. As recomendações deste Painel de Peritos da Ásia-Pacífico, composto por 13 membros, constituem uma referência clínica para os médicos que pretendam aplicar ácido hialurónico e hidroxiapatite de cálcio na cirurgia plástica facial asiática.