As úlceras pépticas são principalmente úlceras crónicas que ocorrem no estômago e no duodeno, ou seja, úlceras gástricas e duodenais, assim designadas porque a formação de úlceras está associada à acção digestiva do ácido gástrico/pepsina. As úlceras têm um defeito da mucosa para além da camada muscular da mucosa, ao contrário das erosões. Etiologia e patogénese 1. H. pylori A identificação do H. pylori como causa importante de úlcera péptica baseia-se em duas linhas principais de evidência: (1) a taxa de detecção do H. pylori é significativamente mais elevada em doentes com úlcera péptica do que na população geral de controlos, com uma taxa de detecção de cerca de 90% em DU e 70% a 800% em GU (doentes com úlcera péptica negativa do H. pylori podem frequentemente ser encontrados com um historial de administração de AINE, etc. (2) Numerosos estudos clínicos confirmaram que a taxa de recorrência de úlceras cai significativamente após a erradicação bem sucedida da H. pylori, com uma taxa de recorrência anual de 50% a 70% para úlceras curadas com terapia convencional de supressão de ácido, enquanto que a erradicação da H. pylori reduz a taxa de recorrência para menos de 5%, sugerindo que as úlceras pépticas podem ser curadas após a remoção da causa. Quanto à razão pela qual apenas uma pequena percentagem (cerca de 15%) de pessoas infectadas com H. pylori desenvolvem úlceras pépticas, acredita-se geralmente que este é o resultado da interacção entre H. pylori, o hospedeiro e factores ambientais. Os anti-inflamatórios não esteróides AINEs são outra causa comum de úlceras pépticas. Numerosos estudos demonstraram que os doentes que tomam AINEs têm um risco significativamente mais elevado de desenvolver úlceras pépticas e as suas complicações do que a população em geral. Estudos clínicos relataram que as úlceras gástricas ou duodenais podem ser encontradas em cerca de 10-25% dos doentes que tomam AINE durante um longo período de tempo, e as complicações da úlcera, tais como sangramento e perfuração, ocorrem em cerca de 1-4% dos doentes. as úlceras causadas por AINE são mais comuns em GU do que em DU. O risco de formação de úlceras e complicações não está apenas relacionado com o tipo, dose e curso do AINE, mas também com a idade avançada, uso concomitante de anticoagulantes, glucocorticoides e outros factores. A eventual formação de úlceras pépticas é devida à digestão da mucosa pelo próprio ácido gástrico/pepsina. Como a actividade da pepsina depende do pH e se perde a pH >4, o ácido gástrico é a principal consideração na patogénese e no tratamento de úlceras pépticas. A rara ocorrência de úlceras na ausência de ácido e o facto de drogas que inibem a secreção de ácido gástrico promoverem a cura de úlceras confirmam o papel decisivo do ácido gástrico na formação de úlceras e é a causa directa da formação de úlceras. Este efeito prejudicial do ácido gástrico só pode ocorrer quando as funções normais de defesa e reparação da mucosa são danificadas. 4) Outros factores (1) Fumar: A incidência de úlceras pépticas é maior nos fumadores do que nos não fumadores, e fumar afecta a cura das úlceras e promove a recorrência das mesmas. Não se conhece o mecanismo exacto pelo qual o fumo afecta a formação e cura da úlcera, mas pode estar relacionado com factores como o aumento da secreção de ácido gástrico, redução da secreção de bicarbonato do duodeno e pâncreas, coordenação da motilidade gastroduodenal, e aumento dos radicais livres de oxigénio prejudiciais à mucosa. (2) Genética: Em tempos pensou-se que os factores genéticos eram importantes no desenvolvimento de úlceras pépticas, mas com o reconhecimento do importante papel do Helicobacter pylori no desenvolvimento de úlceras pépticas, a importância dos factores genéticos foi posta em causa. Por exemplo, uma história familiar de úlcera péptica pode ser um “agregado familiar” de infecção por H. pylori, e a expressão de mais receptores de adesão na superfície das células epiteliais gástricas do tipo O pode favorecer a colonização de H. pylori. Por conseguinte, o papel dos factores genéticos precisa de ser mais investigado. (3) Stress agudo: Existe um consenso de que as úlceras de stress podem ser causadas, mas o papel patogénico do stress emocional e dos distúrbios psicológicos em doentes com úlceras crónicas é inconclusivo. Observações clínicas constataram que o stress mental crónico e o excesso de trabalho predispõem ataques ou exacerbações de úlceras, mas isto ocorre principalmente quando as úlceras crónicas já estão presentes, pelo que o stress emocional pode desempenhar um papel predominantemente causador, possivelmente através de vias neuroendócrinas que afectam a regulação da secreção gastroduodenal, a motilidade e o fluxo sanguíneo das mucosas. (4) Anormalidades de motilidade gastroduodenal: Estudos constataram que alguns pacientes com DU aumentaram o esvaziamento gástrico, o que pode aumentar a carga ácida no bulbo duodenal, e alguns pacientes com GU atrasaram o esvaziamento gástrico, o que pode aumentar o refluxo do fluido duodenal para o estômago e exacerbar os danos na barreira da mucosa gástrica. No entanto, pensa-se agora que as perturbações da motilidade gastrointestinal são improváveis de ser a causa primária, mas podem exacerbar os danos da mucosa por H. pylori ou NSAID.