O que é uma biopsia aos rins?
Uma biopsia renal é um exame patológico de um pequeno pedaço ou pedaços de tecido renal retirado do rim por um médico, utilizando uma ferramenta especial para fazer um diagnóstico correcto de doença renal. Pode dizer-se que o desenvolvimento da patologia renal é um salto em frente no desenvolvimento da nefrologia. Actualmente, os resultados do exame de patologia renal tornaram-se o indicador dourado para o diagnóstico de doenças renais.
Porque é que os doentes com doenças renais precisam de uma biopsia renal?
Existem muitos tipos diferentes de doenças renais com etiologia e patogénese complexas, e as manifestações clínicas de muitas doenças renais não são completamente consistentes com as alterações histológicas do rim. Por exemplo, a apresentação clínica da síndrome nefrótica pode apresentar uma variedade de alterações, tais como lesões microscópicas, esclerose segmentar focal, nefropatia membranosa, etc. As opções de tratamento e o prognóstico variam muito. A patologia renal repetida é por vezes necessária para compreender a eficácia do tratamento ou para compreender a progressão da patologia (por exemplo, nefrite crescente, lúpus nefrite, etc.). Em resumo, o significado da patologia renal é principalmente o seguinte.
1. esclarecer o diagnóstico: as doenças renais, especialmente as doenças glomerulares (também vulgarmente conhecidas como nefrite), em muitos casos têm manifestações clínicas quase semelhantes mas uma vasta gama de tipos patológicos, e uma biopsia renal pode esclarecer o tipo patológico da doença e fazer um diagnóstico correcto.
2. orientar o tratamento: Os princípios do tratamento podem ser completamente diferentes para diferentes alterações patológicas. Se o tratamento se basear apenas em manifestações clínicas, pode conduzir a ineficácia, tratamento atrasado, tratamento excessivo e outras consequências indesejáveis em alguns pacientes, enquanto que os resultados patológicos obtidos a partir da biopsia renal podem orientar o tratamento. E através da observação patológica, os patologistas renais experientes também podem frequentemente sugerir se a doença renal é uma mudança secundária, orientando os clínicos para procurarem a causa primária. Além disso, alguns pacientes com hematúria microscópica ligeira ou uma pequena quantidade de proteinúria têm uma pesada carga psicológica, e fazer uma biopsia renal para determinar que as lesões são de facto ligeiras pode aliviar a pesada pressão psicológica; enquanto muitos pacientes com manifestações clínicas ligeiras foram confirmados por biopsia renal para terem alterações patológicas que não são ligeiras, e um plano de tratamento rápido ou uma revisão do plano original para controlar o desenvolvimento da nefrite pode manter a função renal estável.
3. estimativa do prognóstico, que varia com as manifestações patológicas. As descobertas patológicas também podem determinar se a insuficiência renal aguda ou crónica e o comprometimento da função renal são susceptíveis de ser revertidos? Além disso, uma vez que a nefrite crónica tenha progredido para a uremia, o diagnóstico patológico é também uma referência importante para determinar se o paciente é adequado para o transplante renal. A biopsia renal repetida também pode ser utilizada para observar o efeito do tratamento e assim modificar o plano de tratamento.
Quais são os diferentes métodos de biopsia aos rins?
A biopsia renal é um dos meios mais importantes para obter um espécime patológico do rim e existem quatro métodos principais.
Biopsia renal aberta: exposição cirúrgica do pólo inferior do rim, visualização directa e hemostasia, que é menos cega, tem uma alta taxa de sucesso, pode ser tirada de múltiplos locais, e é útil para o diagnóstico de lesões renais focais, mas tem muitas complicações.
Biopsia transvenosa: coloca-se um tubo através da veia jugular interna direita até ao pólo inferior do rim, coloca-se uma agulha de nefrostomia transvenosa e retira-se o material por sucção de pressão negativa, o que tem a vantagem de sangrar da punção para a circulação, mas é incómodo.
Biopsia trans-laparoscópica: Com a maturação das técnicas laparoscópicas, alguns estudos utilizaram a biopsia laparoscópica retroperitoneal renal. Tal como na biopsia renal aberta, a biopsia renal trans-laparoscópica só pode ser considerada se a biopsia renal percutânea tiver falhado ou estiver contra-indicada e se for necessária uma biopsia renal.
Biopsia de aspiração renal percutânea: Este é o método mais popular no país e no estrangeiro.
O nosso departamento adoptou a “agulha de ângulo oblíquo guiada em tempo real de 1 segundo de ângulo oblíquo B”, técnica pioneira do académico Li Lei Shi, que é operada por médicos chefes experientes e é conveniente, rápida e segura. Até à data, foram realizadas mais de 30.000 biópsias renais sem grandes complicações resultando em nefrectomia ou morte.
Quais são as condições que requerem uma biópsia renal?
1. doença renal primária: síndrome de nefrite aguda, síndrome nefrótica primária, hematúria assintomática, proteinúria assintomática.
2. doença renal secundária ou hereditária: a biopsia renal deve ser realizada quando há suspeita clínica de que o diagnóstico não pode ser confirmado ou quando o diagnóstico é clinicamente confirmado, mas a patologia renal é importante para orientar o tratamento ou determinar o prognóstico.
3. insuficiência renal aguda: deve ser realizada uma biopsia renal imediata quando a causa não puder ser determinada por investigações clínicas e laboratoriais (incluindo doentes renais crónicos com deterioração rápida da função renal).
4. rim transplantado: quando a causa de descompensação renal significativa não é clara, quando uma rejeição grave determina se se deve remover o rim transplantado, e quando se suspeita de recorrência de doença renal pré-existente no rim transplantado.
Quais são os doentes que correm um risco elevado de fazer uma biopsia renal?
Os pacientes com historial de carnituria, especialmente de carnituria recorrente, têm maior probabilidade de desenvolver carnituria após a cirurgia. Pacientes com um longo historial de hipertensão e fraco controlo da tensão arterial. Nefropatia diabética, especialmente com hipertensão e insuficiência renal. Insuficiência renal crónica, devido a nefropatia diabética, hipertensão, nefropatia IgA e nefrite intersticial crónica. Doentes com distúrbios de coagulação, por exemplo cirrose, uso de anticoagulante pré-operatório, testes de coagulação deficientes.
Quais são as contra-indicações para a biopsia renal?
1. contra-indicações absolutas: ascite maciça; gravidez tardia; grave tendência à hemorragia; hipertensão grave não controlada; deficiência mental não cooperativa; rim isolado; tratamento de hemodiálise com anticoagulação de heparina durante menos de 24 horas; insuficiência renal ou atrofia renal significativa.
Contra-indicações relativas: infecção do parênquima renal (por exemplo, tuberculose renal, abcesso e pielonefrite activa); lesões policísticas renais ou císticas do rim; incapacidade de cooperar ou de se deitar; anemia grave, hipovolemia; insuficiência cardíaca, nova trombose cerebral.
Qual é a preparação antes da biopsia aos rins?
Verificar o tempo de coagulação do tubo de ensaio, contagem de sangue (plaquetas, hemoglobina) e tempo de protrombina para qualquer tendência à hemorragia. Se tomou anticoagulantes como aspirina, bimatoprost, etc., deve parar de os tomar durante mais de 5 dias e voltar a verificar a sua função de coagulação antes de efectuar uma biopsia aos rins.
A função renal deve ser verificada e deve ser realizada uma ecografia do rim para esclarecer o tamanho e a estrutura do rim.
Medicação pré-operatória: administrar eszopiclone 1 mg por via oral na noite anterior à cirurgia para melhorar efectivamente a qualidade do sono a fim de prevenir as flutuações da tensão arterial pré-operatória e aliviar a tensão. Midazolam administrado intramuscularmente 5-10 minutos antes da cirurgia alivia eficazmente o nervosismo do paciente durante a cirurgia, ajusta calmamente o estado respiratório para corresponder à operação e reduz o risco de complicações hemorrágicas.
Assinar o formulário de consentimento e a catarse de biopsia renal. O doente pratica a retenção de respiração (é necessária uma breve retenção de respiração para a punção renal) e o apoio de cama para urinar (o apoio de cama é necessário durante 6-24 horas após a punção renal).
Como é feita uma biópsia renal?
O doente é colocado numa posição propensa com uma almofada de algodão de 5-10 cm de altura debaixo da caixa torácica abdominal (equivalente à área dos rins) para reduzir o movimento dos rins, com ambos os membros superiores de cada lado e a cabeça inclinada para um lado. 1% de desinfectante de iodo é utilizado para desinfectar a pele pelo menos três vezes ou mais. Orientação ultra-sónica em tempo real, com o operador capaz de observar o caminho e a profundidade de entrada da agulha de punção.
Anestesia local camada por camada. Uma pequena quantidade de tecido renal é removida por punção manual de aspiração de pressão negativa com um ângulo de entrada oblíquo. O tecido renal é enviado para microscopia ligeira, microscopia electrónica e exame imunopatológico.
Considerações pós-operatórias?
O paciente é colocado numa posição supina e não é permitido mover-se, urinar, defecar ou tossir. A tensão arterial e o pulso devem ser tomados a cada 15 minutos durante a primeira hora após a punção, e depois a cada hora durante 3-4 vezes consecutivas.
A urina deve ser mantida para observar a cor da urina e notar a presença de sangue nos olhos e coágulos de sangue. Além disso, observar para dores nas costas e dores abdominais.
Geralmente, pode virar-se 4 horas após a cirurgia, mover-se na cama em 8 horas e sair da cama em 24 horas. No entanto, se houver complicações como sangue nos olhos, dor lombar ou abdominal, deve permanecer na cama mais tempo até os sintomas desaparecerem.
Em casos de hematúria visual concomitante, dores nas costas ou dores abdominais, monitorizar alterações na hemoglobina e no hematócrito, permanecer na cama e evitar movimentos que aumentem a pressão abdominal, e usar drogas hemostáticas até que a hematúria visual desapareça. Usar laxantes ou enemas se a obstipação estiver presente.
Complicações pós-operatórias e gestão da biópsia renal?
Hematúria: A incidência de hematúria microscópica pós-operatória é de 100% e desaparece no espaço de 1~2 dias. A hematúria carnal é de 2-12%, com uma conversão para hematúria microscópica em 1~3 dias, durando 2~3 semanas em cerca de 0,5%. A maioria da hematúria botrítmica não tem alteração no pulso, pressão arterial ou hemoglobina e não requer transfusão de sangue, apenas repouso prolongado no leito. A maioria dos casos de botrythematuria desaparecem num dia, com mais de 80% a desaparecerem no prazo de três dias, embora numa minoria de casos (5%) possa durar até uma semana. A causa mais comum de hematúria é um local de punção elevada ou penetração profunda da agulha nos calicídios. O doente deve estar absolutamente acamado e detido, a tosse e o aumento da pressão abdominal devem ser evitados; o volume da urina deve ser aumentado o suficiente para evitar que coágulos obstruam o ureter; a hemostasia e a coagulação devem ser aumentadas; e o doente deve ser monitorizado dinamicamente para detectar alterações na pressão sanguínea e hematócrito. Normalmente não são utilizados minerais hemostáticos para evitar o aumento da hipótese de formação de coágulos no ureter.
Hematoma perirrenal: hematoma perirrenal pode ocorrer em quase todos os doentes com uma biopsia. Se forem realizadas investigações sensíveis como a TC, a incidência de hematoma perirrenal é bastante elevada, mas a grande maioria dos pacientes são assintomáticos. Se a hemoglobina pós-operatória e o hematócrito diminuírem, deve ser realizada uma ecografia à beira do leito para esclarecer o diagnóstico e para visualizar o tamanho do hematoma e avaliar a quantidade de hemorragia. Os pacientes devem ser colocados em repouso absoluto e a hemorragia pode parar espontaneamente após tratamento conservador. O hematoma é normalmente resolvido completamente no prazo de 1 mês, durante o qual pode haver uma febre baixa. Um pequeno número de doentes com uma grande gota de hemoglobina pode requerer transfusão de sangue. Em casos graves, o hematoma continua a crescer e a cirurgia é necessária para parar a hemorragia.
Fístulas arteriovenosas: ocorrem em cerca de 10% dos casos e são na sua maioria assintomáticas. A arteriografia renal selectiva é o método mais sensível e fiável para detectar complicações. 95% das fístulas arteriovenosas curam dentro de 3 a 30 meses. O tratamento é agora principalmente por embolização dos ramos da artéria renal.
Infecção: incidência <0,2%, assepsia rigorosa, pielonefrite activa contra-indicam punção.
Outras condições tais como cálculos renais soltos, cólicas renais, e lesões acidentais de outros órgãos são menos comuns.