Nos últimos anos, o número de biópsias pré-operatórias de rins de dadores tem vindo a aumentar com a flexibilização das indicações para a biópsia de rins transplantados, a utilização clínica de rins de dadores geriátricos e a utilização generalizada de transplantes de rins de dadores vivos por familiares. A recente observação de que podem ser observadas alterações inflamatórias patológicas em rins transplantados, mesmo quando o rim está a funcionar normalmente, levou a uma maior consciencialização da importância e necessidade da biopsia de transplante no diagnóstico e tratamento clínicos. No entanto, ainda não é claro quais os doentes transplantados renais que necessitam de biópsia renal. Este tópico apresenta principalmente as indicações para os doentes transplantados renais realizarem biópsia renal de transplante para sua referência. 1. biópsia renal à beira do leito para pacientes com recuperação tardia da função renal transplantada Os níveis de creatinina no sangue após o transplante renal geralmente voltam ao normal 3-7 dias após a cirurgia. Quando o nível de creatinina no sangue diminui lentamente durante uma semana após a cirurgia, ou continua a aumentar, e a função renal transplantada não pode ser restaurada e requer tratamento de diálise para a transição, é clinicamente conhecido como recuperação retardada da função renal transplantada. Os primeiros estudos revelaram que cerca de 30% dos doentes com recuperação retardada da função renal transplantada após o transplante renal apresentavam indícios de rejeição na biopsia efectuada na primeira semana após a cirurgia. O PLA Institute of Nephrology, Nanjing General Hospital, Nanjing Military Region, referiu que as causas do atraso na recuperação da função renal transplantada em 69 casos foram: necrose tubular aguda em 69,7%, rejeição acelerada em 23,2%, rejeição aguda em 7,3%, necrose tubular aguda mais rejeição aguda em 8,7%, nefrotoxicidade aguda da ciclosporina em 1,4%, embolia da artéria renal em 1,4% e obstrução do trato urinário em 4,3%. Assim, consideramos que os doentes com atraso na recuperação da função do rim transplantado, depois de excluídas as complicações cirúrgicas, devem efetuar uma biópsia do rim transplantado para compreender e esclarecer a regressão da doença. Na ausência de contra-indicações, a biópsia renal pode ser efectuada em qualquer altura após a cirurgia, pelo menos nas 24 horas seguintes à cirurgia. 2. biópsia de rotina em doentes com função renal transplantada normal Após o transplante renal, os doentes com boa recuperação da função renal transplantada devem também ser submetidos por rotina a biópsia renal transplantada em janeiro, junho e dezembro para deteção precoce e tratamento de várias complicações. As biópsias renais são efectuadas por rotina no Instituto de Nefrologia do PLA, no Hospital Geral de Nanjing, na Região Militar de Nanjing, e revelam uma rejeição subclínica, em que o doente pode ter níveis normais de creatinina no sangue, mas patologicamente apresenta uma rejeição ligeira. Esta alteração patológica ocorre geralmente no prazo de 6 meses após a cirurgia e, em cerca de 1/3 dos doentes, é detectada uma rejeição patológica ligeira sem anomalias clínicas da função renal, mas com um tratamento intensivo eficaz, a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado melhora significativamente. Por conseguinte, a biópsia imediata do rim transplantado deve ser realizada nas seguintes situações clínicas: anúria ou oligúria após o transplante renal, insuficiência renal aguda transplantada, hipofunção renal crónica transplantada, nefrotoxicidade da ciclosporina ou do tacrolimus, proteinúria a longo prazo e falha da terapia de rejeição. 3) Repetir a biópsia renal após o tratamento da rejeição aguda Os resultados de dois estudos recentes alteraram a crença anterior de que a rejeição aguda do rim transplantado foi eliminada quando o valor da creatinina no sangue voltou ao normal. De facto, após o tratamento bem sucedido da rejeição aguda, ainda existe evidência clínica de rejeição em 25-30% dos doentes com patologia do rim transplantado. Os resultados dos estudos de acompanhamento a curto prazo mostram que alguns destes doentes terão uma recorrência da rejeição aguda, ou mesmo uma alteração para lesões crónicas, sendo necessário dar ênfase à repetição de biópsias renais para observar a resposta ao tratamento e as alterações do estado. 4. biópsias renais regulares em doentes com hipocinesia crónica de transplante Um aumento lentamente progressivo dos níveis de creatinina no sangue após o transplante renal, também conhecido como “creatinina rastejante”, é geralmente referido como hipocinesia crónica de transplante (incluindo função renal anormal de transplante ou insuficiência renal de transplante ou, em casos graves, insuficiência renal de transplante). A hipofunção renal crónica do transplante é a principal causa de perda do rim transplantado nas fases mais avançadas do transplante renal, sendo a sua incidência responsável por 25% da insuficiência renal global do transplante e por 50% a 80% do regresso à diálise após o transplante renal devido a insuficiência renal. A incidência de insuficiência renal crónica grave do transplante 10 anos após a cirurgia é de 58,4%. A grande maioria (92,3%) dos doentes com insuficiência renal crónica de transplante tem uma lesão tubulointersticial não específica. O facto de alguns doentes não voltarem a ter uma creatinina sanguínea normal após a cirurgia e a sua elevação persistente, ou a recuperação de uma boa função renal transplantada no início e depois anormal por alguma razão, etc., fazem com que muitos doentes se sintam angustiados e os médicos se sintam confusos na sua gestão. É errado tratá-los às cegas e só através da biópsia renal se pode esclarecer a causa subjacente. As biópsias renais regulares de rins transplantados confirmam que a hipofunção crónica do transplante é causada pelo efeito cumulativo da presença prolongada de danos no rim transplantado, um processo que se iniciou antes de o rim transplantado ser oferecido ao recetor. É de salientar aqui que é demasiado tarde para realizar uma biópsia do rim transplantado quando a insuficiência renal crónica do transplante está estabelecida, com uma creatinina no sangue de 4 mg/dl durante mais de 3 meses. Por conseguinte, a biópsia de transplante como meio de resposta a uma lesão renal precoce que ainda não tenha causado alterações na função renal do transplante proporcionará uma base mais precoce e definitiva para a prevenção ou o tratamento da descompensação renal crónica do transplante, o que também ajudará a melhorar o prognóstico a longo prazo do rim transplantado. 5, proteinúria após o transplante renal Não é incomum que a proteinúria ocorra após o transplante renal, e muitos pacientes podem ter um acréscimo de proteína na urina e não se importam, com o tempo o processo de proteína na urina cada vez mais agravado, alguns atingiram o nível de proteinúria da síndrome nefrótica (> 3 gramas / 24 horas), mesmo acompanhada de membros inferiores bilaterais graves e edema palpebral, líquido pleural ou ascite, etc. A proteinúria pode ser causada por uma variedade de factores, e a própria proteinúria pode causar danos ao rim transplantado ou exacerbar lesões pré-existentes no rim transplantado, tornando-se um fator importante na sobrevivência a longo prazo do recetor de transplante renal / rim. As causas de proteinúria em receptores de transplante renal são classificadas como imunológicas ou não imunológicas. Os factores imunológicos incluem várias reacções de rejeição, glomerulonefrite nova ou recorrente; os factores não imunológicos incluem a hipertensão, a lesão de isquémia-reperfusão, a nefrotoxicidade da ciclosporina, o sirolimus oral e a deficiência da unidade renal. Os diferentes componentes da proteinúria podem mediar a lesão do rim transplantado através de lesão direta, ativação de citocinas, influenciar a libertação de substâncias vasoactivas e estar associados a fibrose crónica no rim transplantado. A etiologia da proteinúria só pode ser determinada através da biópsia do rim transplantado. O tratamento da proteinúria em receptores de transplante pode ser individualizado para fazer face às diferentes etiologias, tais como a seleção de um rim de dador em condições mais favoráveis, a melhoria do tipo de acasalamento para reduzir os danos imunitários, o tratamento orientado da doença renal nova e recorrente, a aplicação racional e individualizada de fármacos imunossupressores, etc. Com a utilização generalizada de novos agentes imunossupressores, a incidência de rejeição aguda diminuiu significativamente, mas a sobrevivência a longo prazo do transplante renal não tem sido satisfatória e a taxa de perda renal após o transplante renal continua a aumentar a um ritmo de cerca de 5% por ano. Alguns dos principais factores que afectam a sobrevivência dos rins em receptores de transplantes têm sido associados à imunossupressão, incluindo a toxicidade hepática e renal da imunossupressão, a diabetes pós-transplante, a nefropatia crónica do transplante e o desenvolvimento de malignidade após o transplante. Desde a aplicação da ciclosporina e do tacrolimus, têm sido observados graus variáveis de nefrotoxicidade, como crescimento generalizado de pêlos, hiperplasia gengival, tremores das mãos e dos pés, com ou sem insuficiência hepática ou renal, em quase todos os doentes que tomam esta classe de agentes imunossupressores. As doses destes fármacos necessárias para prevenir a rejeição em receptores de transplante renal reduzem a taxa de filtração glomerular (TFG) em cerca de 15-25%, e a utilização continuada a longo prazo da ciclosporina pode também levar à progressão da hipofunção crónica do enxerto e, em última análise, à insuficiência renal do enxerto. Para além disso, até 25% dos receptores de transplantes de órgãos não renais tratados com ciclosporina desenvolvem insuficiência renal, sendo que 1-1,5% destes doentes evoluem para insuficiência renal todos os anos. Embora a ciclosporina possa reduzir a rejeição aguda (subclínica) e promover a reparação do rim transplantado, a sua utilização a longo prazo tem efeitos nefrotóxicos irreversíveis. Os efeitos nefrotóxicos da ciclosporina são particularmente pronunciados em doentes com mais de um ano de pós-operatório, e os doentes que utilizaram ciclosporina durante cerca de 10 anos desenvolvem quase sempre alterações histológicas correspondentes, independentemente da dosagem. As alterações histológicas típicas induzidas pela ciclosporina no rim transplantado incluem degenerescência hialina microarterial primária ou de novo, fibrose estriada e microcalcificações e necrose tubular que não podem ser explicadas por outras causas. As biópsias renais de rotina de rins transplantados ajudam os clínicos a ajustar a utilização de fármacos imunossupressores para prevenir e intervir no desenvolvimento e progressão da hipoplasia renal crónica do transplante. Os níveis de creatinina no sangue de alguns doentes com hipocalemia crónica de transplante podem flutuar. Uma vez que os médicos e os doentes são, na sua maioria, relutantes em repetir as biópsias renais e preferem uma gestão empírica, a gestão dos diferentes indivíduos deve ser integrada com as manifestações clínicas, os achados ecográficos e as alterações histológicas. É importante referir aqui que a adesão do doente é muito importante e que a adesão a um regime imunossupressor adequado e a aplicação da quantidade correcta de imunossupressores, tal como prescrito pelo médico, pode evitar muitos eventos de insuficiência renal em transplantes. A terapêutica de “choque” repetida com doses elevadas de corticosteróides deve ser evitada em doentes com hipoperfusão crónica e não é aconselhável a retirada abrupta da ciclosporina ou a sua interrupção. Verificou-se que alguns regimes imunossupressores e os respectivos agentes imunossupressores são mais eficazes no controlo da incidência de rejeição subclínica na biópsia renal do transplante, por exemplo, a incidência de rejeição subclínica foi menor em doentes a tomar tacrolimus e primaquina do que em doentes a tomar outros agentes imunossupressores. A incidência de rejeição aguda subclínica em doentes transplantados renais tratados com imunossupressão à base de ciclosporina A foi de 23% aos 3 meses de pós-operatório e de 28% aos 2 meses de pós-operatório. Assim, a biopsia do rim transplantado fornece uma base sólida para ajustar e mudar os regimes imunossupressores e é uma parte essencial da melhoria da sobrevivência a longo prazo do rim transplantado.